應(yīng)對(duì)方式在老年COPD 病人疾病感知與癥狀負(fù)擔(dān)中的中介作用

杜玉環(huán)，張 清*，劉素彥，王麗麗

1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是好發(fā)于中老年人的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)40 歲以上人群的COPD患病率為13.7%，60 歲以上人群的患病率超過(guò)27%[1]，且隨著年齡的增長(zhǎng)呈持續(xù)上升趨勢(shì)。老年病人在疾病發(fā)展過(guò)程中經(jīng)歷疾病本身和治療帶來(lái)的多種生理癥狀和心理不適，高水平的癥狀負(fù)擔(dān)不僅降低病人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，還會(huì)引起康復(fù)信心和治療依從性下降，影響疾病預(yù)后[2]。2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）[3]強(qiáng)調(diào)COPD 的管理以減輕臨床癥狀為主要目標(biāo)之一，而影響因素識(shí)別是癥狀管理的必要前提。國(guó)外研究顯示，疾病感知、應(yīng)對(duì)方式與癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并影響病人對(duì)不適癥狀的體驗(yàn)，然而三者的具體關(guān)系尚未闡明[4-5]。鑒于此，本研究通過(guò)調(diào)查了解老年COPD 病人癥狀負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀，并探討疾病感知、應(yīng)對(duì)方式和癥狀負(fù)擔(dān)之間的相關(guān)性，為醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性的癥狀管理策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年11月―2020 年9 月在天津市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的174 例老年COPD 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2019》中COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③意識(shí)清楚，具備良好的理解和溝通能力；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或認(rèn)知障礙；②伴有哮喘、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病；③合并其他嚴(yán)重的軀體或心理疾病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，具體包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、病程、肺功能分級(jí)、合并癥情況等。

1.2.2 記憶癥狀評(píng)估量表（The Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 由美國(guó)的Portenoy 等[6]研制，是評(píng)估病人癥狀負(fù)擔(dān)的多維度評(píng)估工具。包括生理癥狀（PHYS）、心理癥狀（PSYCH）和總困擾指數(shù)（GDI）3個(gè)分量表，涉及32個(gè)癥狀條目。癥狀的發(fā)生率通過(guò)“有”或“無(wú)”進(jìn)行評(píng)估，頻繁程度、嚴(yán)重程度采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，困擾程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分。量表總體得分采用32 個(gè)癥狀條目的平均得分表示，分?jǐn)?shù)越高代表病人的癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.79～0.87，內(nèi)容效度為0.94[7]，適用于慢性病病人的癥狀評(píng)估。由于MSAS 為普適性量表，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估COPD 的特異性癥狀，且部分條目在COPD 人群中發(fā)生率或應(yīng)答率較低，故本研究在文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家咨詢的基礎(chǔ)上，將皮膚瘙癢、性生活困難條目替換為咳痰、喘息/喘憋。改編后總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.912。

1.2.3 簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷（The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） 是調(diào)查病人對(duì)疾病的認(rèn)知情況的單維度問(wèn)卷，共9 個(gè)條目，其中5 個(gè)條目評(píng)價(jià)病人的疾病感知，2 個(gè)條目評(píng)估情緒狀況，1 個(gè)條目評(píng)估病人對(duì)疾病的了解程度，1 個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題用于探究疾病因果關(guān)系[8]。除開(kāi)放性條目外，其余條目按0～10 分共11 個(gè)等級(jí)計(jì)分，總分為0～80 分，得分越高表示病人對(duì)疾病的負(fù)性感知越嚴(yán)重。該問(wèn)卷具有良好的心理測(cè)量 學(xué) 特 征，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.79，重 測(cè) 信 度為0.70[9]。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 該量表由我國(guó)學(xué)者沈曉紅翻譯并修訂，包括面對(duì)、回避、屈服3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級(jí)計(jì)分法，維度分值越高代表病人越傾向于使用該種應(yīng)對(duì)方式。量表各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76，信效度尚可[10]。1.3 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法收集資料，調(diào)查前研究者向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年COPD 病人充分解釋研究的目的和內(nèi)容，征得病人的知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)方法。對(duì)有閱讀能力者，由其獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷；對(duì)視力欠佳或填寫(xiě)不便者，由研究者逐條詢問(wèn)，待其做出選擇后代為填寫(xiě)。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回，回收問(wèn)卷時(shí)逐項(xiàng)核查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏情況及時(shí)更正，確保資料的完整性和有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Pearson 相關(guān)分析探討疾病感知、應(yīng)對(duì)方式及癥狀負(fù)擔(dān)的相關(guān)性，采用回歸分析探究應(yīng)對(duì)方式對(duì)疾病感知和癥狀負(fù)擔(dān)的預(yù)測(cè)作用，通過(guò)Process Bootstrap 程序進(jìn)行中介效應(yīng)分析。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 174 例病人中，男97 例（55.7%），女77 例（44.3%）；年齡60～90（71.61±7.56）歲；文化程度：小學(xué)及以下58 例（33.3%），初中62 例（35.6%），高 中27 例（15.5%），專(zhuān) 科 及 以 上27 例（15.5%）；婚姻狀況：已婚133 例（76.4%），離異6 例（3.4%），喪偶35例（20.1%）；人均月收入＜1 000元33例（19.0%），1 000～3 000 元49 例（28.2%），3 001～5 000 元67 例（38.5%），＞5 000 元25 例（14.4%）；醫(yī)療付費(fèi)方式：居民醫(yī)保10 例（5.7%），職工醫(yī)保133 例（76.4%），新農(nóng)合26例（14.9%），其他5例（2.9%）；病程＜1年11例（6.3%），1～5 年38 例（21.8%），＞5～10 年41 例（23.6%），＞10～15 年31 例（17.8%），＞15 年53 例（30.5%）；肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例（9.2%），Ⅱ級(jí)84 例（48.3%），Ⅲ級(jí)62 例（35.6%），Ⅳ級(jí)12 例（6.9%）。

2.2 老年COPD 病人的癥狀負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀 老年COPD病人共存在7～22（13.14±3.40）個(gè)癥狀，生理癥狀得分為（0.97±0.43）分，心理癥狀得分（1.40±0.56）分，總 困 擾 指 數(shù) 得 分（1.41±0.66）分，MSAS 總 分 為（1.07±0.34）分。老年COPD 病人住院期間主要發(fā)生的癥狀有乏力、咳嗽、精神緊張、口干、睡眠不足、呼吸困難、感到悲傷、焦慮不安、咳痰、喘憋、食欲不振，發(fā)生率均超過(guò)50%。嚴(yán)重程度得分≥2 分的癥狀有5 個(gè)，分別為喘憋、呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力，其中，喘憋是發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度最高的癥狀。主要癥狀的具體發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 老年COPD 病人主要癥狀發(fā)生情況（n=174） 單位：分

2.3 老年COPD 病人疾病感知、應(yīng)對(duì)方式得分情況老年COPD 病人疾病感知得分為（51.47±9.34）分，應(yīng)對(duì)方式的面對(duì)、回避、屈服維度得分分別為（17.49±5.07）分、（16.28±4.09）分、（14.68±4.53）分。將疾病感知及應(yīng)對(duì)方式各維度與國(guó)內(nèi)常模[11-12]進(jìn)行比較，老年COPD 病人面對(duì)維度得分低于常模，疾病感知、屈服維度得分明顯高于國(guó)內(nèi)常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年COPD 病人疾病感知、應(yīng)對(duì)方式與國(guó)內(nèi)常模[11-12]的比較（xˉ±s） 單位：分

2.4 老年COPD 病人癥狀負(fù)擔(dān)與疾病感知、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，癥狀負(fù)擔(dān)與疾病感知、應(yīng)對(duì)方式中的回避和屈服維度呈正相關(guān)（P＜0.01），與面對(duì)維度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；疾病感知與回避維度、屈服維度呈正相關(guān)（P＜0.01），與面對(duì)維度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 癥狀負(fù)擔(dān)與疾病感知、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析（r 值）

2.5 應(yīng)對(duì)方式在疾病感知、癥狀負(fù)擔(dān)間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，按照中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序驗(yàn)證應(yīng)對(duì)方式在疾病感知和癥狀負(fù)擔(dān)間的中介作用。如表4 所示，疾病感知對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)有正向預(yù)測(cè)作用，當(dāng)面對(duì)、回避、屈服變量分別進(jìn)入方程后，疾病感知對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)的預(yù)測(cè)作用仍然顯著。以癥狀負(fù)擔(dān)為因變量，以疾病感知為自變量，將應(yīng)對(duì)方式各維度作為中介變量，通過(guò)非參數(shù)百分位Bootstrap 法進(jìn)行中介效應(yīng)的分析，設(shè)置抽樣為5 000 次，檢驗(yàn)各路徑系數(shù)的95%置信區(qū)間（CI）。結(jié)果顯示，疾病感知對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)的直接效應(yīng)為0.171［95%CI（0.071，0.363）］，通過(guò)面對(duì)維度所發(fā)揮的中介效應(yīng)為0.013［95%CI（0.001，0.056）］，中介效應(yīng)占其總效應(yīng)的5.22%；通過(guò)回避維度發(fā)揮的中介效應(yīng)為0.043［95%CI（0.006，0.102）］，占其總效應(yīng)的17.26%；在以屈服維度為中介變量的分析中，中介效應(yīng) 為0.022［95%CI（0.007，0.049）］，占 其 總 效 應(yīng) 的8.83%，見(jiàn)圖1。

表4 疾病感知、應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年COPD 病人癥狀負(fù)擔(dān)影響的回歸分析

圖1 應(yīng)對(duì)方式對(duì)疾病感知和癥狀負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年COPD 病人的癥狀負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，老年COPD 病人平均經(jīng)歷（13.14±3.40）個(gè)癥狀，顯著高于Eckerblad 等[13]的調(diào)查結(jié)果[（7.9±4.3）個(gè)]，這可能與本研究納入的調(diào)查對(duì)象大多數(shù)為急性加重者病人有關(guān)。病人的癥狀負(fù)擔(dān)結(jié)果與既往研究結(jié)果[14]一致。說(shuō)明老年COPD 病人癥狀經(jīng)歷復(fù)雜，癥狀負(fù)擔(dān)較重。究其原因，COPD 以肺部的慢性炎癥為特征，炎性反應(yīng)的長(zhǎng)期刺激引起肺泡的反復(fù)損傷和修復(fù)，加之老年人機(jī)體發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)異常，肺功能下降，從而加重病人呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀。此外，老年病人由于免疫功能下降，常合并其他基礎(chǔ)疾病，多病共存可能存在病因聯(lián)系，在加快疾病進(jìn)展的同時(shí)增加治療難度，致使病人產(chǎn)生不良的生理和心理反應(yīng)，繼而增加對(duì)癥狀的不適感受和反饋。本研究中，癥狀負(fù)擔(dān)的生理維度和心理維度得分差值較大，焦慮、悲傷、緊張等情緒癥狀的發(fā)生率偏高，這與楊珍嬌等[15]的研究結(jié)果相符。可能與老年COPD 病人因疾病反復(fù)急性加重使其承受巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)[16]。提示醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注病人軀體癥狀的同時(shí)，加強(qiáng)心理狀態(tài)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，改善其心理健康狀況。

3.2 癥狀負(fù)擔(dān)與疾病感知、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 本研究顯示，老年COPD 病人疾病感知與癥狀負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)（r=0.633，P＜0.01），即疾病感知越嚴(yán)重，病人的癥狀負(fù)擔(dān)水平越高。疾病感知涉及病人對(duì)疾病的特征、病因、預(yù)后、病程、控制性和可治愈性的特有認(rèn)知[17]，是影響病人康復(fù)信念和遵醫(yī)行為的重要因素。在與常模[11-12]的比較中發(fā)現(xiàn)，老年COPD 病人對(duì)疾病的感知較消極，可能是COPD 的遷延不愈與反復(fù)發(fā)作降低了病人的治療積極性，病人對(duì)疾病預(yù)后持悲觀態(tài)度[18]，導(dǎo)致感知到的癥狀更為嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，老年COPD病人面對(duì)維度得分比常模低，屈服維度得分顯著高于國(guó)內(nèi)常模，說(shuō)明老年COPD 病人積極應(yīng)對(duì)不足，趨向于采用消極的應(yīng)對(duì)方式。相關(guān)分析顯示，癥狀負(fù)擔(dān)與面對(duì)維度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.461，P＜0.01），與回避維度、屈服維度呈正相關(guān)(r 值分別為0.484，0.373,均P＜0.01），這與鞠桂芳等[19]的研究結(jié)果相似。采取面對(duì)應(yīng)對(duì)的病人對(duì)康復(fù)治療充滿信心，具備克服疾病的動(dòng)力，從而改善治療行為，主動(dòng)通過(guò)各種途徑緩解或控制癥狀，故疾病相關(guān)癥狀相對(duì)輕微[20]；而屈服等消極應(yīng)對(duì)方式容易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲傷、恐懼等負(fù)性情緒，降低其對(duì)疾病的適應(yīng)和控制能力，導(dǎo)致病情惡化，癥狀加重。

3.3 應(yīng)對(duì)方式在老年COPD 病人癥狀負(fù)擔(dān)、疾病感知間起中介作用 自我調(diào)節(jié)理論[21-22]指出，當(dāng)病人健康狀況發(fā)生變化時(shí)，會(huì)自發(fā)地解釋其癥狀并產(chǎn)生關(guān)于疾病預(yù)后的假設(shè)，這種疾病感知影響其應(yīng)對(duì)方式和對(duì)癥狀的控制。其中，應(yīng)對(duì)方式與癥狀負(fù)擔(dān)[4]、疾病感知[23-25]、自我管理能力[26]的相關(guān)性已分別得到驗(yàn)證，本研究在既往研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)了不同應(yīng)對(duì)方式在疾病感知和癥狀負(fù)擔(dān)間起中介作用。可能是疾病感知消極的病人對(duì)治療缺乏信心，更傾向于采用逃避、被動(dòng)為導(dǎo)向的消極應(yīng)對(duì)方式，健康行為和治療依從性欠佳，從而表現(xiàn)出較多的消極情緒和癥狀體驗(yàn)；反之，積極的疾病感知能夠激發(fā)病人的康復(fù)信念和防治意識(shí)，促使其以樂(lè)觀、豁達(dá)的態(tài)度面對(duì)疾病帶來(lái)的壓力，主動(dòng)參與疾病管理，積極配合治療，從而減輕癥狀困擾。應(yīng)對(duì)方式作為個(gè)體處理應(yīng)激事件、保持心理平衡的重要手段，對(duì)身心健康起重要作用。已有干預(yù)性研究表明，通過(guò)提升病人的積極性應(yīng)對(duì)技巧能明顯改善病人的臨床癥狀和總體狀態(tài)[27-28]。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在今后的癥狀管理過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育，提高病人對(duì)疾病的正確認(rèn)知和治療信心，引導(dǎo)病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，以期有效緩解病情，減輕病人身心癥狀。

4 小結(jié)

綜上所述，疾病感知和應(yīng)對(duì)方式均可影響老年COPD 病人的癥狀負(fù)擔(dān)，應(yīng)對(duì)方式是疾病感知和癥狀負(fù)擔(dān)的中介變量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)綜合性評(píng)估，幫助病人樹(shù)立正確的認(rèn)知和積極的應(yīng)對(duì)方式，從而提高治療依從性，降低癥狀負(fù)擔(dān)水平。本研究受地域和樣本量的限制，研究結(jié)果的外推性存在一定的局限性，今后將開(kāi)展多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證不同應(yīng)對(duì)方式在疾病感知和癥狀負(fù)擔(dān)間的多重中介作用。