應對方式在老年COPD 病人疾病感知與癥狀負擔中的中介作用

杜玉環，張 清*，劉素彥，王麗麗

1.天津醫科大學護理學院，天津300070；2.天津醫科大學總醫院

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是好發于中老年人的呼吸系統常見病。流行病學調查顯示，我國40 歲以上人群的COPD患病率為13.7%，60 歲以上人群的患病率超過27%[1]，且隨著年齡的增長呈持續上升趨勢。老年病人在疾病發展過程中經歷疾病本身和治療帶來的多種生理癥狀和心理不適，高水平的癥狀負擔不僅降低病人的功能狀態和生活質量，還會引起康復信心和治療依從性下降，影響疾病預后[2]。2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）[3]強調COPD 的管理以減輕臨床癥狀為主要目標之一，而影響因素識別是癥狀管理的必要前提。國外研究顯示，疾病感知、應對方式與癥狀嚴重程度密切相關，并影響病人對不適癥狀的體驗，然而三者的具體關系尚未闡明[4-5]。鑒于此，本研究通過調查了解老年COPD 病人癥狀負擔現狀，并探討疾病感知、應對方式和癥狀負擔之間的相關性，為醫護人員制定針對性的癥狀管理策略提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年11月―2020 年9 月在天津市3 所三級甲等醫院呼吸與危重癥醫學科住院治療的174 例老年COPD 病人為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2019》中COPD 診斷標準；②年齡≥60 歲；③意識清楚，具備良好的理解和溝通能力；④知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①患有精神疾病或認知障礙；②伴有哮喘、肺癌等呼吸系統疾??；③合并其他嚴重的軀體或心理疾病。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 研究者根據相關文獻自行設計，包括社會人口學資料和疾病相關資料，具體包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、醫療付費方式、病程、肺功能分級、合并癥情況等。

1.2.2 記憶癥狀評估量表（The Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 由美國的Portenoy 等[6]研制，是評估病人癥狀負擔的多維度評估工具。包括生理癥狀（PHYS）、心理癥狀（PSYCH）和總困擾指數（GDI）3個分量表，涉及32個癥狀條目。癥狀的發生率通過“有”或“無”進行評估，頻繁程度、嚴重程度采用Likert 4級評分法計分，困擾程度采用Likert 5級評分法評分。量表總體得分采用32 個癥狀條目的平均得分表示，分數越高代表病人的癥狀負擔越嚴重。量表的Cronbach's α系數為0.79～0.87，內容效度為0.94[7]，適用于慢性病病人的癥狀評估。由于MSAS 為普適性量表，無法準確評估COPD 的特異性癥狀，且部分條目在COPD 人群中發生率或應答率較低，故本研究在文獻回顧和專家咨詢的基礎上，將皮膚瘙癢、性生活困難條目替換為咳痰、喘息/喘憋。改編后總量表Cronbach's α 系數為0.912。

1.2.3 簡易疾病感知問卷（The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） 是調查病人對疾病的認知情況的單維度問卷，共9 個條目，其中5 個條目評價病人的疾病感知，2 個條目評估情緒狀況，1 個條目評估病人對疾病的了解程度，1 個開放性問題用于探究疾病因果關系[8]。除開放性條目外，其余條目按0～10 分共11 個等級計分，總分為0～80 分，得分越高表示病人對疾病的負性感知越嚴重。該問卷具有良好的心理測量 學 特 征，Cronbach's α 系 數 為0.79，重 測 信 度為0.70[9]。

1.2.4 醫學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 該量表由我國學者沈曉紅翻譯并修訂，包括面對、回避、屈服3 個維度，共20 個條目，每個條目采用Likert 4 級計分法，維度分值越高代表病人越傾向于使用該種應對方式。量表各維度的Cronbach's α 系數分別為0.69，0.60，0.76，信效度尚可[10]。1.3 資料收集方法 采用問卷調查法收集資料，調查前研究者向符合納入標準的老年COPD 病人充分解釋研究的目的和內容，征得病人的知情同意后發放問卷，并采用統一指導語說明問卷填寫方法。對有閱讀能力者，由其獨立填寫問卷；對視力欠佳或填寫不便者，由研究者逐條詢問，待其做出選擇后代為填寫。所有問卷當場填寫并收回，回收問卷時逐項核查，發現錯漏情況及時更正，確保資料的完整性和有效性。

1.4 統計學處理 通過SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。采用均數、標準差、頻數、百分比等進行統計描述，采用Pearson 相關分析探討疾病感知、應對方式及癥狀負擔的相關性，采用回歸分析探究應對方式對疾病感知和癥狀負擔的預測作用，通過Process Bootstrap 程序進行中介效應分析。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 174 例病人中，男97 例（55.7%），女77 例（44.3%）；年齡60～90（71.61±7.56）歲；文化程度：小學及以下58 例（33.3%），初中62 例（35.6%），高 中27 例（15.5%），專 科 及 以 上27 例（15.5%）；婚姻狀況：已婚133 例（76.4%），離異6 例（3.4%），喪偶35例（20.1%）；人均月收入＜1 000元33例（19.0%），1 000～3 000 元49 例（28.2%），3 001～5 000 元67 例（38.5%），＞5 000 元25 例（14.4%）；醫療付費方式：居民醫保10 例（5.7%），職工醫保133 例（76.4%），新農合26例（14.9%），其他5例（2.9%）；病程＜1年11例（6.3%），1～5 年38 例（21.8%），＞5～10 年41 例（23.6%），＞10～15 年31 例（17.8%），＞15 年53 例（30.5%）；肺功能分級：Ⅰ級16 例（9.2%），Ⅱ級84 例（48.3%），Ⅲ級62 例（35.6%），Ⅳ級12 例（6.9%）。

2.2 老年COPD 病人的癥狀負擔現狀 老年COPD病人共存在7～22（13.14±3.40）個癥狀，生理癥狀得分為（0.97±0.43）分，心理癥狀得分（1.40±0.56）分，總 困 擾 指 數 得 分（1.41±0.66）分，MSAS 總 分 為（1.07±0.34）分。老年COPD 病人住院期間主要發生的癥狀有乏力、咳嗽、精神緊張、口干、睡眠不足、呼吸困難、感到悲傷、焦慮不安、咳痰、喘憋、食欲不振，發生率均超過50%。嚴重程度得分≥2 分的癥狀有5 個，分別為喘憋、呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力，其中，喘憋是發生頻率、嚴重程度、困擾程度最高的癥狀。主要癥狀的具體發生情況見表1。

表1 老年COPD 病人主要癥狀發生情況（n=174） 單位：分

2.3 老年COPD 病人疾病感知、應對方式得分情況老年COPD 病人疾病感知得分為（51.47±9.34）分，應對方式的面對、回避、屈服維度得分分別為（17.49±5.07）分、（16.28±4.09）分、（14.68±4.53）分。將疾病感知及應對方式各維度與國內常模[11-12]進行比較，老年COPD 病人面對維度得分低于常模，疾病感知、屈服維度得分明顯高于國內常模，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 老年COPD 病人疾病感知、應對方式與國內常模[11-12]的比較（xˉ±s） 單位：分

2.4 老年COPD 病人癥狀負擔與疾病感知、應對方式的相關性分析 Pearson 相關分析顯示，癥狀負擔與疾病感知、應對方式中的回避和屈服維度呈正相關（P＜0.01），與面對維度呈負相關（P＜0.01）；疾病感知與回避維度、屈服維度呈正相關（P＜0.01），與面對維度呈負相關（P＜0.01），見表3。

表3 癥狀負擔與疾病感知、應對方式的相關性分析（r 值）

2.5 應對方式在疾病感知、癥狀負擔間的中介效應檢驗 在相關分析的基礎上，按照中介效應檢驗程序驗證應對方式在疾病感知和癥狀負擔間的中介作用。如表4 所示，疾病感知對癥狀負擔有正向預測作用，當面對、回避、屈服變量分別進入方程后，疾病感知對癥狀負擔的預測作用仍然顯著。以癥狀負擔為因變量，以疾病感知為自變量，將應對方式各維度作為中介變量，通過非參數百分位Bootstrap 法進行中介效應的分析，設置抽樣為5 000 次，檢驗各路徑系數的95%置信區間（CI）。結果顯示，疾病感知對癥狀負擔的直接效應為0.171［95%CI（0.071，0.363）］，通過面對維度所發揮的中介效應為0.013［95%CI（0.001，0.056）］，中介效應占其總效應的5.22%；通過回避維度發揮的中介效應為0.043［95%CI（0.006，0.102）］，占其總效應的17.26%；在以屈服維度為中介變量的分析中，中介效應 為0.022［95%CI（0.007，0.049）］，占 其 總 效 應 的8.83%，見圖1。

表4 疾病感知、應對方式對老年COPD 病人癥狀負擔影響的回歸分析

圖1 應對方式對疾病感知和癥狀負擔的中介效應

3 討論

3.1 老年COPD 病人的癥狀負擔現狀 本研究結果顯示，老年COPD 病人平均經歷（13.14±3.40）個癥狀，顯著高于Eckerblad 等[13]的調查結果[（7.9±4.3）個]，這可能與本研究納入的調查對象大多數為急性加重者病人有關。病人的癥狀負擔結果與既往研究結果[14]一致。說明老年COPD 病人癥狀經歷復雜，癥狀負擔較重。究其原因，COPD 以肺部的慢性炎癥為特征，炎性反應的長期刺激引起肺泡的反復損傷和修復，加之老年人機體發生退行性改變，導致肺部結構異常，肺功能下降，從而加重病人呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀。此外，老年病人由于免疫功能下降，常合并其他基礎疾病，多病共存可能存在病因聯系，在加快疾病進展的同時增加治療難度，致使病人產生不良的生理和心理反應，繼而增加對癥狀的不適感受和反饋。本研究中，癥狀負擔的生理維度和心理維度得分差值較大，焦慮、悲傷、緊張等情緒癥狀的發生率偏高，這與楊珍嬌等[15]的研究結果相符?？赡芘c老年COPD 病人因疾病反復急性加重使其承受巨大的心理壓力和經濟負擔有關[16]。提示醫護人員在關注病人軀體癥狀的同時，加強心理狀態的評估，及時發現病人的不良情緒并采取相應的護理措施，改善其心理健康狀況。

3.2 癥狀負擔與疾病感知、應對方式的相關性 本研究顯示，老年COPD 病人疾病感知與癥狀負擔呈正相關（r=0.633，P＜0.01），即疾病感知越嚴重，病人的癥狀負擔水平越高。疾病感知涉及病人對疾病的特征、病因、預后、病程、控制性和可治愈性的特有認知[17]，是影響病人康復信念和遵醫行為的重要因素。在與常模[11-12]的比較中發現，老年COPD 病人對疾病的感知較消極，可能是COPD 的遷延不愈與反復發作降低了病人的治療積極性，病人對疾病預后持悲觀態度[18]，導致感知到的癥狀更為嚴重。本研究發現，老年COPD病人面對維度得分比常模低，屈服維度得分顯著高于國內常模，說明老年COPD 病人積極應對不足，趨向于采用消極的應對方式。相關分析顯示，癥狀負擔與面對維度呈負相關（r=-0.461，P＜0.01），與回避維度、屈服維度呈正相關(r 值分別為0.484，0.373,均P＜0.01），這與鞠桂芳等[19]的研究結果相似。采取面對應對的病人對康復治療充滿信心，具備克服疾病的動力，從而改善治療行為，主動通過各種途徑緩解或控制癥狀，故疾病相關癥狀相對輕微[20]；而屈服等消極應對方式容易使病人產生焦慮、抑郁、悲傷、恐懼等負性情緒，降低其對疾病的適應和控制能力，導致病情惡化，癥狀加重。

3.3 應對方式在老年COPD 病人癥狀負擔、疾病感知間起中介作用 自我調節理論[21-22]指出，當病人健康狀況發生變化時，會自發地解釋其癥狀并產生關于疾病預后的假設，這種疾病感知影響其應對方式和對癥狀的控制。其中，應對方式與癥狀負擔[4]、疾病感知[23-25]、自我管理能力[26]的相關性已分別得到驗證，本研究在既往研究結果的基礎上進一步證實了不同應對方式在疾病感知和癥狀負擔間起中介作用?？赡苁羌膊「兄麡O的病人對治療缺乏信心，更傾向于采用逃避、被動為導向的消極應對方式，健康行為和治療依從性欠佳，從而表現出較多的消極情緒和癥狀體驗；反之，積極的疾病感知能夠激發病人的康復信念和防治意識，促使其以樂觀、豁達的態度面對疾病帶來的壓力，主動參與疾病管理，積極配合治療，從而減輕癥狀困擾。應對方式作為個體處理應激事件、保持心理平衡的重要手段，對身心健康起重要作用。已有干預性研究表明，通過提升病人的積極性應對技巧能明顯改善病人的臨床癥狀和總體狀態[27-28]。因此，建議醫護人員在今后的癥狀管理過程中加強對病人的健康教育，提高病人對疾病的正確認知和治療信心，引導病人以積極的方式應對疾病，以期有效緩解病情，減輕病人身心癥狀。

4 小結

綜上所述，疾病感知和應對方式均可影響老年COPD 病人的癥狀負擔，應對方式是疾病感知和癥狀負擔的中介變量。因此，醫護人員應加強綜合性評估，幫助病人樹立正確的認知和積極的應對方式，從而提高治療依從性，降低癥狀負擔水平。本研究受地域和樣本量的限制，研究結果的外推性存在一定的局限性，今后將開展多中心、大樣本的研究進一步驗證不同應對方式在疾病感知和癥狀負擔間的多重中介作用。