手腕式中藥封包對維持性血液透析病人自體動靜脈內瘺的影響

王 謹，曾劍慧

中山市中醫院，廣東528400

血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人的“生命線”，自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是血管通路的最佳選擇[1]，具有狹窄發生率低、血栓形成率低、感染發生率低、并發癥較少、維持壽命長等優點，在國內的使用率為87%[2]。部分研究提示，AVF 失敗率為30%～60%[3-4]，且受多種因素的影響。西醫常用氯吡格雷、外用硫酸鎂外敷等方式干預AVF[5-7]，卻缺乏嚴謹的證據證實其效果。本研究自主設計了一款手腕式中藥封包，內含活血化瘀等多種作用的中藥，通過熱敷起到疏通血管、緩解血管痙攣和抗血栓形成等作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月―2020 年5 月在中山市中醫院腎內科行AVF 的MHD 病人。采用PEMS 3.1 統計軟件進行樣本量計算，并結合5%的可能脫落率，估計樣本總量為120 例。納入標準：①年齡18～70 歲，需要行AVF 手術的MHD 病人，且術后可聞及明顯內瘺震顫音；②手術方式為前臂橈動脈頭靜脈吻合；③病程不限，病人認知功能正常，術肢感覺及活動功能正常；④對封包內中藥無過敏者；⑤自愿接受中藥封包治療，并能配合治療，完成療程者。排除標準：①高難度內瘺手術病人；②內瘺處皮膚菲薄或有較大的血管瘤；③凝血功能異常者。剔除及脫落標準：未遵守治療方案，有明顯的干預因素影響療效判定或安全性判定者，或資料不全影響療效判斷者。120 例病人中，男74 例(61.7%)，女46 例(38.3%)；年齡26～70 歲，病人每周常規血液透析2 次或3 次；病人的原發病中慢性腎小球腎炎59 例（49.2%），糖尿病腎病28 例（23.3%），高血壓腎 病13 例（10.8%），多囊腎2 例（1.7%），其他18 例（15.0%）。根據信封法隨機分為對照組、短期觀察組和長期觀察組各40 例。本研究已獲得中山市中醫院醫學倫理委員會批準，審批號為2018ZSZY-LLK-006。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 參照血液凈化標準操作規程予規范化AVF 術后基礎維護，包括預防術后滲血、加強內瘺觀察、抬高術肢減輕水腫、加強術口換藥、強化健康宣教及術后功能鍛煉，并進行相關對癥治療處理。

1.2.2 觀察組 在基礎維護措施基礎上，自術口拆線日開始每日接受手腕式中藥封包熱敷治療，短期治療組行中藥封包治療至內瘺開始使用為止，時長4～6 周；長期治療組在開瘺后繼續在非透析日行中藥封包治療至術后半年為止，時長24～26 周。①中藥封包制作：自制中藥封包，將具有活血化瘀、散結止痛消腫等作用的中藥材碾壓成散劑，裝入17 cm×11 cm 白色棉布包內，經過一定工藝壓縮成厚度0.5 cm 的中藥包。②藥物組成：在七厘散方劑基礎上加減，組方包括當歸20 g、桂枝10 g、乳香10 g、沒藥10 g、香附10 g、艾葉10 g、吳茱萸10 g、冰片5 g。③操作方法：將中藥包通過蒸汽或微波等方式熱力加熱至60～70 ℃，裝入手腕式保溫封包袋內，藥袋表面溫度不宜超過50 ℃，敷于動靜脈內瘺處，根據內瘺情況通過腕帶處的魔術貼調節松緊，使藥物分布均勻，貼敷良好，固定牢靠，力度以不使病人內瘺血管受壓、阻礙血流為宜。同時，病人可根據受熱情況移動封包袋來回推熨，增加療效，當藥包溫度降低，可更換藥袋，以保持溫度，加強效果。囑病人使用過程中密切觀察局部皮膚情況以及內瘺情況，若出現紅疹、瘙癢、水皰等過敏或術口滲血、皮下出血現象時，應及時停止使用，并行對癥處理。每次封包治療20 min，每日2 次。中藥封包約7 d 更換1 包。

1.3 評價指標 觀察并記錄病人內瘺開瘺時間、血管彩超內瘺血管內徑、血流量、透析機面血流量等，并根據《中國血液透析用血管通路專家共識(第1 版)》[8]判斷標準判定內瘺成熟情況。內瘺成熟判斷標準：①物理檢查，吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失;②測定自然血流量超過500 mL/min，內徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析，定量資料采用均數±標準差(±s)表示，定性資料采用率或構成比表示。定量資料比較采用方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般資料比較 120 例受試者中有5 例（對照組2 例，短期觀察組1 例，長期觀察組2 例）病人因異地醫保等原因而脫落。3 組病人性別、年齡、透析次數等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組病人內瘺成熟時間及透析機面血流量比較

3 組內瘺成熟時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組病人開瘺時透析機面血流量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；內瘺滿半年時，透析機面血流量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組病人內瘺成熟時間比較

2.3 3 組病人內瘺超聲顯示情況比較 3 組病人內瘺超聲顯示情況比較，即內瘺拆線時3 組血管內徑及血流量比較差異無統計學意義（P＞0.05），而在開瘺時、內瘺滿半年時，3 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組病人內瘺超聲顯示情況比較

3 討論

目前，MHD 是我國終末期腎臟病病人首選的替代治療方法，而建立長期、穩定、通暢的血管通路則是MHD 順利進行的保證，自體動靜脈內瘺是在皮下將動脈和靜脈采用端側或端端等方式進行吻合，經過一段時間的成熟期后，靜脈管壁動脈化，靜脈混合部分動脈血血流量加大、壓力增高以達到透析所需要的血流量。因自身血管條件和反復穿刺壓迫等因素影響，病人易出現瘺管血流量不足、血栓形成、內瘺閉塞等情況而導致內瘺功能喪失，直接影響治療效果。研究表明，動靜脈內瘺的失功與原發病、性別、吸煙等多種因素有關[9]。因血管通路并發癥而住院者更是占據了透析病人住院率的20%～30%[8]。因此,如何更好地維護動靜脈內瘺，對保證血液透析的效果、提高病人生活質量和生存期具有重要的意義。

動靜脈內瘺成形術術中會出現出血、血管痙攣、血栓等情況，動靜脈內瘺成熟失敗主要的原因是血管內膜增生、吻合口及靜脈流出道狹窄、血栓的形成等，西醫治療中外敷主要用硫酸鎂濕敷或喜療妥軟膏外用[6-7]，硫酸鎂藥物中的鎂離子能直接滲透到病變組織中，它可以改善組織間隙和細胞內滲透壓，從而實現局部組織吸收和消除腫脹的作用；喜療妥軟膏成分主要為多磺酸基黏多糖，具有抗感染、抑制血栓等功效，有助于緩解疼痛、腫脹，避免液體滲出，但對于動靜脈內瘺的成熟而言，尚沒有研究證實上述藥物有明確的作用。中醫認為慢性腎衰竭的病機是本虛標實，以正虛為本、邪實為標，多合并濕熱、瘀血、痰濁等病理因素致病。尿毒癥之本虛在于脾腎虛損，腎病經久不愈，腎元虧損。尿毒癥之標實，或濕濁，或瘀血；針對內瘺成熟失敗原因，中醫病機考慮為本虛標實，經脈瘀阻，氣血不暢[10]，這也為本研究提供了理論基礎。

因此，本研究采用手腕式中藥封包熱敷進行MHD 病人的AVF 功能維護，在3 組病人干預前性別、年齡、每周透析次數等基線資料具有可比性的基礎上，比較3 組病人內瘺成熟時間，短期觀察組和長期觀察組內瘺成熟時間分別為(5.90±0.61)周、(5.95±0.61) 周，明顯短于對照組(6.42±0.68)周，差異有統計學意義（P＜0.05），說明中藥封包熱敷可以縮短病人內瘺成熟時間。高渤[11]研究證實，中藥外敷治療組超聲成熟率與臨床成熟率略高于觀察組，張先進[12]通過Meta 分析也證實應用活血化瘀藥物可縮短內瘺成熟時間，與本研究結果一致，說明活血化瘀類中藥熱敷可縮短內瘺成熟時間，使病人盡早進入規律透析，保證透析充分性。

此外，3 組超聲顯示的血管內徑、血流量[13]在拆線時基線水平一致的情況下，熱敷干預后，即開瘺時、滿半年時比較，差異均有統計學意義，較對照組均有不同程度的增加（P＜0.05），提示手腕式中藥封包熱敷可改善血液透析病人的內瘺血流量及血管內徑，對內瘺的維護有意義。同時，國內多項中醫藥研究也證實了中藥治療或熱敷可以達到以上效果，如謝娟等[14]采用桂龍護瘺酊外涂結果顯示，觀察組靜脈擴張的平均內徑和動脈阻力優于對照組；于曉瑜等[15]在內瘺處給予每日隔三七餅灸，對照組給予喜療妥外涂，每天1 次，兩組均觀察4 周，結果顯示，觀察結束時觀察組彩超顯示血流量大于對照組；陳波等[16]采用用益氣活血通絡方熱敷結果顯示，在動靜脈內瘺通暢情況、內瘺初次使用時間、內瘺血液量等方面均改善。分析可能與以下機制有關：①中藥封包熱敷技術屬于中醫熱熨法范疇，是一種可使藥力和熱力滲透經絡、血脈的藥物外治法[17]，本研究選用具有溫經散寒、祛風止痛、行氣活血的中藥，加熱后用藥包裹熱熨患處，具有溫經通絡、活血行氣、散寒止痛、祛瘀消腫之功效。②中藥封包藥物組成是在七厘散方劑基礎上加減，組方包括當歸、桂枝、乳香、沒藥、香附、艾葉等活血化瘀類中藥，盧婷婷等[18]研究表明，活血化瘀類中藥（包括單味、復方）均對內瘺維護有明顯效果。西醫藥理作用表明活血化瘀類中成藥能夠使血管擴張，改善微循環和血管內皮的代謝；可使血小板活性降低，具有抗血栓形成的作用；還可清除氧自由基，減輕血管內皮的損傷，可對內瘺維護產生確切療效。有研究表明，在動靜脈內瘺成形術后，及時預防性使用活血化瘀類中成藥，可減少血栓形成造成的內瘺堵塞率，提高通暢率，增加吻合口血流量，并且副反應小[18]。③熱敷能擴張血管，促進血循環，解除局部神經末梢的壓力，從而緩解局部的疼痛。炎癥早期用熱敷可以促進炎癥滲出物吸收、消散；炎癥后期促進淺表炎癥的消散和局限[19]，使得動靜脈內瘺的并發癥減少，內瘺使用時間得以延長。

4 小結

綜上所述，手腕式中藥封包熱敷療法優于常規護理和治療，能明顯縮短內瘺成熟時間，提高內瘺血流量，增加血管內徑，對降低內瘺并發癥的發生率、延長內瘺使用時間有重要意義。但由于本研究的病例有限，還需進行大樣本、多中心隨機對照試驗進一步驗證其療效。