丙泊酚對行重癥顱腦損傷術患者神經功能與血流動力學的影響

張俊偉，王越月，龔 敏

（北京北亞骨科醫院麻醉科，北京 102445）

重癥顱腦損傷是神經外科常見的危重癥疾病，具有發病迅速且病情進展快速等特點，病死率和致殘率均較高，嚴重威脅患者生命安全[1]。手術是治療重癥顱腦損傷的首選方案，但因手術位置特殊而對麻醉要求嚴格。異氟烷是臨床上常用的吸入麻醉藥物，可抑制中樞神經系統，但易導致患者顱內壓升高，加重腦組織損傷；芬太尼是一種強效麻醉鎮痛性阿片受體激動劑藥物，鎮痛作用迅速，但在灌注時需嚴格控制給藥速度。丙泊酚是一種新型麻醉藥物，起效迅速，且患者術中血壓平穩、術后蘇醒快、不良反應少，可發揮保護腦細胞的作用[2]。本研究旨在探討丙泊酚對行重癥顱腦損傷術患者神經功能與血流動力學的影響，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數字表法將2018年1月至2020年1月北京北亞骨科醫院收治的行重癥顱腦損傷術患者共92例分為對照組（46例）與觀察組（46例）。對照組患者年齡21～79歲，平均（50.36±3.47）歲；其中男性25例，女性21例。觀察組患者年齡22～80歲，平均（50.51±3.52）歲；其中男性29例，女性17例。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。院內醫學倫理委員會批準本研究，且患者或家屬對本研究知情同意。納入標準：患者均符合《外科學》[3]中的相關診斷標準；無手術禁忌證者；無凝血功能障礙者等。排除標準：對本研究使用藥物過敏者；患有嚴重心肝腎疾病者；顱內動脈瘤破裂者等。

1.2 方法 對照組患者實施芬太尼靜脈注射+異氟烷吸入麻醉：注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規格：2 mg/支）的有效注射劑量為1～2 μg/(kg·h)，術中持續吸入0.8%～1.2%的吸入用異氟烷（山東科源制藥股份有限公司，國藥準字H19990157，規格：100 mL/瓶）維持麻醉。觀察組患者在對照組的基礎上增加丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL∶100 mg）實施全麻，有效注射劑量為1.5～2.0 mg/kg，術中可持續注射6～8mg/(kg·h)的丙泊酚乳狀注射液加以維持。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉前、術中、術后1 h神經功能。采集患者6 mL空腹靜脈血，對其中3 mL進行離心分離，轉速為3 000 r/min，時間為5 min，取上清液，血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經特異性蛋白（S100-β）水平采用酶聯免疫吸附試驗法檢測；另外3 mL血樣經抗凝處理后分離血漿，采用免疫熒光法檢測血漿D- 二聚體（D-D）水平。②比較兩組患者麻醉前后血流動力學，采用經顱多普勒超聲儀測定頸動脈血流速度（Vmean）、頸動脈血流量（Qmean）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）。③比較兩組患者術后 1、4、8、12 h 視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分，總分為10分，評分越高表示疼痛越劇烈。④比較兩組患者麻醉后不良反應（頭痛、惡心嘔吐、肢體麻木）發生情況。

1.4 統計學方法 運用SPSS 23.0統計軟件處理數據，以()表示計量資料，行t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析；以[ 例(%)]表示計數資料，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能 相較于麻醉前，兩組患者術中、術后1 h血清MBP、NSE、S100-β及血漿D-D水平均呈升高趨勢，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者神經功能比較( , μg/L)

表1 兩組患者神經功能比較( , μg/L)

注：相較于麻醉前，*P＜0.05；相較于術中，#P＜0.05。MBP：髓鞘堿性蛋白；NSE：神經元特異性烯醇化酶；S100-β：中樞神經特異性蛋白；D-D：D- 二聚體。

NSE麻醉前 術中 術后1 h 麻醉前 術中 術后1 h對照組 46 12.34±1.15 17.54±2.01* 20.62±2.41*# 18.05±2.13 28.47±3.45* 35.85±4.69*#觀察組 46 12.42±1.18 14.08±1.49* 15.57±1.62*# 18.11±2.16 22.05±2.62* 24.46±3.25*#t值 0.329 9.379 11.795 0.134 10.051 13.538 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 例數 MBP D-D麻醉前 術中 術后1 h 麻醉前 術中 術后1 h對照組 46 1.55±0.39 2.24±0.61* 2.55±0.74*# 0.44±0.11 0.65±0.25* 0.84±0.36*#觀察組 46 1.56±0.41 1.74±0.45* 1.99±0.62*# 0.42±0.13 0.55±0.18* 0.66±0.23*#t值 0.120 4.474 3.934 0.797 2.202 2.858 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 例數 S100-β

2.2 血流動力學 與麻醉前比，兩組患者麻醉后Vmean、Qmean水平均下降，但觀察組高于對照組；而兩組患者麻醉后PI、RI水平均上升，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較()

表2 兩組患者血流動力學比較()

注：與麻醉前比，*P＜0.05。Vmean：頸動脈血流速度；Qmean：頸動脈血流量；PI：搏動指數；RI：阻力指數。

組別 例數 Vmean(cm/s) Qmean(mL/s) PI RI麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后對照組 46 23.32±8.23 16.01±7.02* 10.14±0.52 7.89±0.46* 1.72±0.27 2.45±0.38* 0.91±0.17 1.56±0.34*觀察組 46 23.36±8.25 19.25±7.81* 10.15±0.54 9.88±0.49* 1.75±0.29 2.01±0.32* 0.93±0.19 1.18±0.21*t值 0.023 2.093 0.090 20.082 0.514 6.007 0.532 6.449 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 VAS評分 兩組患者術后1～12 h VAS評分均呈降低趨勢，觀察組降低幅度大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者VAS評分比較( , 分)

表3 兩組患者VAS評分比較( , 分)

注：相較于術后1 h，△P＜0.05；相較于術后4 h，▲P＜0.05；相較于術后8 h，□P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h對照組 46 8.11±0.95 6.33±1.02△ 4.29±0.99△▲ 2.55±0.56△▲□觀察組 46 7.03±0.84 5.08±0.97△ 3.12±0.78△▲ 1.01±0.22△▲□t值 5.776 6.023 6.296 17.360 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.4 不良反應 觀察組患者麻醉后的不良反應總發生率較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

不同程度的腦內血腫和顱內高壓是重癥顱腦損傷患者的常見癥狀，嚴重時可因急性腦腫脹直接導致患者死亡，因而需及時進行手術，清除患者腦內的血腫，釋放顱內壓。術中使用鎮痛鎮靜藥物可降低患者機體氧耗與基礎代謝率，維持血流動力學穩定，減少腦的繼發性損害。異氟烷具有麻醉效果佳、可控性強等優勢，但易誘發患者血漿氧自由基、顱內壓升高，損傷腦細胞，不利于術后康復；芬太尼的鎮痛效果極佳，可在不釋放組胺的同時發揮強大功效，但灌注過快可能誘發遺忘呼吸。

NSE、MBP是顱腦損傷嚴重程度與預后特異性指標的重要評估指標；S100-β是可經由受損血腦屏障直接進入血液的酸性鈣結合蛋白；D-D水平的變化可通過凝血系統活動表現出來，與患者顱腦損傷程度緊密相關[5]。丙泊酚是目前最新型的短效靜脈類麻醉藥物，可在有效抑制鈣超載的同時保護腦細胞和腦組織，其還具有抑制氧自由基對脂質過氧化的作用，進而可穩定腦細胞膜結構，使興奮性氨基酸的合成與釋放減少，減輕腦細胞損傷[6]。本研究結果表明，觀察組患者術中、術后1 h血清MBP、NSE、S100-β及血漿D-D水平均低于對照組，提示丙泊酚可減輕手術對重癥顱腦損傷患者神經功能的損害。除此之外，丙泊酚復合芬太尼麻醉對保持患者的腦部供血而言具有重要意義，可降低繼發性缺血性腦損傷的發生風險[7]。本研究結果表明，麻醉后，觀察組患者的Vmean、Qmean水平均較對照組更高，PI、RI水平均較對照組更低，提示丙泊酚有利于重癥顱腦損傷患者維持血流動力學的穩定性。

丙泊酚靜脈給藥后可刺激中樞神經系統γ-氨基丁酸受體，致使γ-氨基丁酸受體脫敏，從而發揮鎮靜鎮痛作用；其還可減少血腦屏障的破壞，減少細胞毒性腦水腫，減少不良反應[8-9]。本研究結果表明，術后1～12 h，觀察組患者的VAS評分均較對照組更低，且麻醉后不良反應總發生率也較對照組更低，提示丙泊酚可減輕重癥顱腦損傷患者疼痛程度，且安全性較高。

綜上，丙泊酚可減輕重癥顱腦損傷患者神經功能損害，同時維持血流動力學穩定，減輕疼痛程度，且安全性較高，值得臨床推廣應用。