肋間神經阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術患者血清Cor、Ang Ⅱ、ET-1的影響與安全性分析

楊景先，王偵偉，陳曉峰，楊卓濤，曾維波

（饒平縣人民醫院1.腫瘤科；2.麻醉科，廣東 潮州 515700）

開胸術過程中由于胸腔與體外相連，易誘發氣胸的發生，影響患者的預后改善；另外，胸腔內的大血管組織較多，而且又存在心臟、肺臟等重要的臟器，開胸術易損傷重要臟器，而胸腔鏡手術采用攝像技術和高科技手術器械裝備相結合，只需在胸部開微小切口即可完成胸內復雜手術，具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優點，但由于術后疼痛嚴重，仍需給予鎮痛干預[1]。靜脈自控鎮痛為臨床上常用的術后鎮痛方式，可有效控制患者疼痛反應，但其操作繁瑣，且術后易引起患者嗜睡、便秘，效果尚不理想。肋間神經阻滯是利用探頭產生極低的溫度，將探頭作用于神經末梢，使髓鞘變性失去傳導疼痛介質的功能，達到止痛的目的[2]。本研究旨在探討肋間神經阻滯對經胸腔鏡下肺葉切除術患者血清皮質醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、血管內皮素（ET-1）的影響與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將饒平縣人民醫院2017年1月至2020年1月收治的66例胸腔鏡下肺葉切除術患者分為對照組與觀察組，各33例。對照組患者中男性19例，女性14例；年齡27～66歲，平均（42.79±4.71）歲；疾病類型：原發性非小細胞肺癌28例，肺空洞并曲菌球形成3例，炎性假瘤2例。觀察組患者中男性20例，女性13例；年齡26～64歲，平均（42.75±4.67）歲；疾病類型：原發性非小細胞肺癌29例，肺空洞并曲菌球形成2例，炎性假瘤2例。兩組患者一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]中的相關診斷標準者；符合胸腔鏡肺葉切除術適應證者等。排除標準：重要臟器功能障礙者；語言交流障礙者；慢性疼痛病史者等。患者或家屬對本研究知情同意，且經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均于手術前肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉注射液（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021536，規格：1 mL∶0.1 g）。對照組患者術后接受靜脈自控鎮痛方案，手術結束前采用枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298，規格：10 mL∶0.5 mg）15 μg/kg 混合氯化鈉溶液稀釋至120 mL進行靜脈自控鎮痛，輸注速度為2 mL/h，鎖定時間為30 min。觀察組患者實施肋間神經阻滯，在關閉胸腔前，分別選擇開胸切口處肋間、其上其下兩處肋間、術中用于放置胸腔引流管的肋間和其下一處肋間，總共5處肋間，在所選5處肋間的上肋骨下邊緣距離肋椎關節外6～8 cm處，由壁層胸膜向外側方向，于每個肋間間隙各注射5 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規格：10 mL∶100 mg）進行神經阻滯。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術畢（T1）、術后12 h（T2）、術后 24 h（T3）、術后 48 h（T4）的視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分，滿分10分，分值越高代表疼痛反應越嚴重。②比較兩組患者術前（T0）、T3、T4時的血清Cor、Ang II、ET-1水平，分別采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速離心5 min，取血清，采用放射免疫法檢測。③比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括肺炎、肺不張、胃腸道不適、嗜睡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以()表示，行t檢驗；多時間點計量資料比較采用重復方差測量；計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 與T1時比，兩組患者T2、T3、T4時的VAS評分均先升高后降低，觀察組在T2、T3時顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較()

表1 兩組患者VAS評分比較()

注：與T1時比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 T1 T2 T3 T4觀察組 33 2.12±0.24 2.93±0.32*2.65±0.31*2.21±0.26對照組 33 2.10±0.23 3.46±0.37*3.29±0.34*2.24±0.28 t值 0.346 6.224 7.991 0.451 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.2 血清Cor、Ang Ⅱ、E-1水平 與T0時比，兩組患者T3、T4時血清 Cor、Ang Ⅱ、ET-1 均先升高后降低，觀察組在各時間點均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血清Ang Ⅱ、Cor、ET-1水平比較()

表2 兩組患者血清Ang Ⅱ、Cor、ET-1水平比較()

注：與T0時比，*P＜0.05。Cor：皮質醇；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ；ET-1：血管內皮素 -1。

組別 例數 C o r(m m o l/L)T 0 T 3 T 4觀察組 3 3 3 4 1.5 2±2 5.3 6 3 6 8.7 5±2 8.6 7* 3 5 1.2 5±2 7.3 1*對照組 3 3 3 3 9.4 9±2 6.3 4 4 6 5.6 8±3 0.7 8* 4 3 2.7 4±2 9.5 1*t值 0.3 1 9 1 6.2 3 7 1 1.6 3 3 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5組別 例數 A n g Ⅱ(n g/m L)T 0 T 3 T 4觀察組 3 3 8 7.6 1±3.4 2 9 1.4 5±5.3 4* 5 1.7 8±3.7 9*對照組 3 3 8 7.5 8±3.3 2 9 6.4 2±6.3 2* 7 6.4 1±4.4 2*t值 0.0 3 6 3.4 5 1 2 4.3 0 1 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5組別 例數 E T-1(p g/m L)T 0 T 3 T 4觀察組 3 3 1 2 4.5 4±8.3 2 1 3 0.7 5±9.4 3*1 2 4.2 5±9.3 6對照組 3 3 1 2 4.4 3±8.3 0 1 3 9.6 2±9.7 1*1 3 1.7 4±9.5 2*t值 0.0 5 4 3.7 6 4 3.2 2 2 P值 ＞ 0.0 5 ＜ 0.0 5 ＜ 0.0 5

2.3 并發癥 觀察組患者術后并發癥總發生率為3.03%，顯著低于對照組的18.18%，兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

近年來胸腔鏡手術已成為臨床診療中必不可少的手段之一，其具有創口小、恢復快、安全性高等優勢，但術后由于肋間神經損傷，患者在咳嗽、呼吸時，會使胸壁不斷運動，加上胸腔閉式引流管的刺激，術后會有劇烈疼痛，這將對患者的呼吸功能造成影響，引發肺部感染、肺不張等并發癥的發生[5]。靜脈自控鎮痛為臨床上常用的術后鎮痛方式，其具有止痛及時的優點，在臨床上應用普遍，但該鎮痛方式不易控制，麻醉平面高時，易出現呼吸抑制，可引起嗜睡、便秘、尿潴留等并發癥，使臨床應用受到限制[6]。

肋間神經阻滯能夠促使肋間神經髓鞘與軸突水腫變性，阻滯痛神經傳導，同時，麻醉藥物羅哌卡因能夠通過升高患者神經動作電位的閾值來延緩神經沖動的傳導，降低患者體內細胞動作電位升高的速度，最終發揮阻斷患者神經沖動產生和傳導的作用，降低疼痛反應，減少不良反應的發生[7]。本研究結果顯示，觀察組患者在T2、T3時VAS評分顯著低于對照組，兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，提示肋間神經壓榨可有效緩解經胸腔鏡下肺葉切除術患者的術后疼痛，且安全性高。

由于手術創傷刺激傳入大腦后可引起下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質軸、交感 -?腎上腺髓質系統異常興奮，引起機體產生應激反應，交感神經系統興奮后會分泌大量Cor、Ang Ⅱ、ET-1，其均是反映機體應激反應的敏感指標。肋間神經阻滯超前鎮痛減少了引起疼痛的傷害性刺激進入中樞神經系統，有效地避免了中樞的疼痛敏化，在一定程度上抑制交感神經興奮，另一方面羅哌卡因可以阻斷通過脊神經根傳入中樞神經的疼痛信息，降低應激反應[8]。本研究結果顯示，觀察組患者T3、T4時血清Cor、Ang Ⅱ、ET-1水平均顯著低于對照組，提示肋間神經壓榨可有效降低經胸腔鏡下肺葉切除術患者應激反應。

綜上，肋間神經阻滯可有效緩解經胸腔鏡下肺葉切除術患者的術后疼痛，降低應激反應，安全性良好，值得臨床應用與推廣。