重癥蜂蟄傷患者發生中樞神經系統損傷的臨床特征與危險因素分析

王 蘭，劉晶晶，洪 琛，黨亞楠，張 偉，趙曉靜

（西安交通大學第二附屬醫院全科醫學科，陜西 西安 710061）

蜂蟄傷在我國廣大丘陵山區呈季節性高發，每年均可造成多人死亡。群蜂蜇傷可致多器官功能障礙綜合征，是國內報道的最主要的死亡原因[1-2]。蜂蟄傷相關中樞神經系統損傷有意識改變、癲癇、腦梗死、脫髓鞘等，中樞神經系統損傷的患者死亡率高，且存活患者往往遺留嚴重后遺癥，給患者家庭造成嚴重負擔。目前關于蜂蜇傷后中樞神經損傷的相關研究較少，本研究擬通過收集西安交通大學第二附屬醫院2013年至2019年收治的重癥蜂蟄傷患者的臨床資料，分析重癥蜂蟄傷患者中樞神經損傷的臨床特征，并探討其危險因素，為臨床救治患者提供參考依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學第二附屬醫院2013年1月至2019年12月住院的重癥蜂蟄傷患者97例，對其資料進行回顧性分析。納入標準：①參照《胡蜂螫傷規范化診治中國專家共識》[3]中的重癥蜂蟄傷標準進行診斷，入院24 h內，生命體征不穩定，存在急性臟器損傷或橫紋肌溶解綜合征；②蟄傷后24 h內入院；③年齡≥ 18歲。排除標準：①既往有慢性神經系統疾病者；②治療期間自動出院者；③重要臨床信息缺失，臨床資料不完整者。本研究經院內醫學倫理委員會研究批準。

1.2 方法 ①根據患者是否發生中樞神經損傷將其分為中樞神經損傷組（30例）與無中樞神經損傷組（67例），中樞神經損傷的診斷標準為：患者出現包括意識改變、失語、肢體活動障礙等臨床表現，并結合顱腦CT及磁共振影像學檢測結果。②統計分析兩組患者基礎資料和傷后至入院時間、蜇傷次數、傷后24 h內血壓、心率、呼吸頻率、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、pH值、乳酸、碳酸氫根、堿剩余、氧合指數、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、尿素氮、肌酐等臨床數據的差異。③對單因素分析中有差異的指標納入Logistic回歸分析，篩選重癥蜂蟄傷患者發生中樞神經系統損傷的危險因素。

1.3 統計學方法 使用SPSS 26.0統計軟件進行數據處理，計數資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用()表示，用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡以及進行補液、堿化、應用糖皮質激素治療、應用血液凈化治療的比例經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 重癥蜂蟄傷患者發生中樞神經系統損傷的單因素分析 單因素分析結果顯示，中樞神經損傷組患者出現血壓異常、心率異常、pH值≤ 7.30、碳酸氫根≤ 18.0 mmol/L、堿剩余≤ -6 mmol/L、肌酸激酶同工酶≥ 50 U/L、直接膽紅素≥ 34.2 mmol/L、尿素氮 ＞ 7.1 mmol/L、肌酐＞ 111.0 mmol/L的比例均高于無中樞神經損傷組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 重癥蜂蟄傷患者發生中樞神經系統損傷的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有差異的因素納入Logistic回歸分析，以P＜0.05為獨立危險因素，最終篩選出2項因素為中樞神經損傷的高危因素，分別為pH 值≤ 7.30（OR=11.363，P＜0.05）、肌酐 ＞ 111.0 mmol/L（OR=3.760，P＜0.05），見表 3。

表3 重癥蜂蟄傷患者發生中樞神經系統損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

蜂毒成分復雜，蜂種間存在一定程度的差異，目前仍不能完全明確蜂毒各成分及其對機體的毒性作用機制。蜂蟄傷后全身多器官損傷是重癥患者的主要臨床表現之一，其中以急性肝損傷、急性腎損傷最為常見。目前認為蜂毒明肽是一種神經毒素，直接作用于神經中樞，介導免疫反應并直接損害中樞神經[4]。

本研究納入的均為重癥蜂蟄傷患者，存在中樞神經系統改變的同時往往存在其他多系統的損傷，且蜂毒所致中樞神經直接損傷無特異性的癥狀和體征，臨床難以區分患者中樞神經系統相關癥狀體征是由蜂毒毒素直接引起還是多器官功能障礙綜合征的表現之一。故本研究將存在中樞神經系統癥狀、體征及影像學改變的患者均納入中樞神經損傷組。2013年至2019年西安交通大學第二附屬醫院蜂蟄傷住院患者共664人，其中重癥蜂蟄傷患者97例，存在意識改變、癲癇及新發顱內影像學改變的患者共30例，發生率為4.52%。目前關于蜂蟄傷所致中樞神經功能損傷的研究較少，有研究納入145例患者，頭顱CT提示36例患者發生中樞神經系統病變，中樞神經系統損傷的發生率為24.80%，CT主要表現為腦軟化灶形成、腔隙性腦梗死及腦出血[5]。因CT下腦軟化灶和腔隙性腦梗塞難以判斷是否與蜂蟄傷相關，所以有待進一步研究確定蜂蟄傷患者中樞神經損傷的發病率。

有研究顯示，群蜂蟄傷患者中樞神經系統損傷的磁共振表現為紋狀體壞死、皮層層狀壞死及腦梗死等[6-8]。本研究納入的皆為重癥患者，影像學檢查受限，其中有3例行磁共振檢查，1例表現為累及皮層的多發腦梗死，1例表現為累及皮層的多發脫髓鞘改變，1例表現為大腦中動脈閉塞及脫髓鞘改變。蜂蟄傷相關的中樞神經損傷磁共振表現多變，包括累及血管的大面積腦梗死、累及皮層及紋狀體等部位的多發腔梗、脫髓鞘改變等。因病情危重，蜂蟄傷患者行磁共振檢查的比例仍較低，有待分析更多的病例去了解蜂蟄傷后腦損傷的影像學表現。

本研究中，pH值≤ 7.30為蜂蟄傷患者發生急性中樞神經系統損傷的高危因素，提示維持pH值于7.30以上可能會減少中樞神經系統損傷的發生率。有研究顯示，酸性pH值可增加急性腦損傷患者的死亡率和不良結局[9]。代謝性酸中毒通過以下機制影響心血管和神經系統功能：①酸中毒時毛細血管前括約肌對兒茶酚胺類的反應性降低，導致毛細血管容量不斷擴大，回心血量減少，血壓下降，嚴重時可發生休克；②酸中毒也可致心臟收縮力減弱，搏出量減少；③易致心律失常,尤其是惡性心律失常；④酸中毒時抑制性神經遞質γ- 氨基丁酸生成增多致腦功能障礙；⑤酸中毒時生物氧化酶類的活性減弱，氧化磷酸化過程也因而減弱，ATP生成也就減少，腦組織能量供應不足。至今尚無酸性pH值導致中樞神經系統損傷的相關研究，pH值降低在中樞神經系統的影響有待進一步研究去闡明。

急性和慢性腎損傷患者，肌酐清除率 ＜ 10 mL/min時可能會出現一定程度的中樞神經系統功能障礙的表現，如意識改變、精神改變、認知功能下降、情緒波動等。有研究顯示，腎功能不全時可出現大腦內皮細胞功能紊亂，但目前尚無研究顯示中樞神經損傷與肌酐水平存在明確的相關性[10]。本研究中的患者大多存在多器官功能障礙，中樞神經系統損傷作為多器官功能障礙的表現之一，水電解質及酸堿平衡紊亂的影響可能比肌酐水平更加重要。

綜上，pH值≤ 7.30和肌酐 ＞ 111.0 mmol/L是重癥蜂蟄傷患者發生中樞神經損傷的獨立危險因素，因而維持患者pH值于7.30以上，并維持體內水、電解質及酸堿平衡對于減少蜂蟄傷相關中樞神經損傷可能是有益的。