廣東省人民醫院：打造管理MDT模式下的DIP樣板

通過行政MDT 的模式，以院領導為首，組織協調各部門積極發揮主觀能動性，有效發揮“聯合作戰”模式的優勢。

2018年廣東省全面推廣DIP，當年就節約醫保費用11億元的廣州市，一舉成為“楷模”。根據廣州市醫保局的數據，2018年職工醫保獲得結余的醫療機構152家（占比46.34%）。同時，患者的負擔在降低。住院就醫參保人群2018年、2019年的人均自負比例分別下降2.87%、1.26%。與2018年數據對比，共有3125個病種次均費用顯著下降，占全部病種的31%，同時，藥占比從2017年的31.47%降至2019年的24.08%。

取得這樣的成績，源自廣州市科學制定了病種分值付費的精細化管理指標，建立了“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，開展了支付與監管的一體化管理模式，重點圍繞政府治理、醫保支付、醫療機構管理、資源配置等難題，突破了理念約束、利益約束、制度約束和管理約束，初步構建起了廣州特色醫療保障治理體系。

作為廣東省屬的龍頭醫院——廣東省人民醫院更是根據新的支付方式積極推動院內病種精細化、質量化管理改革，通過構建集病案管理、病種分析、醫療質控及智能監控于一體的醫保精細化管理體系，提升信息化管理水平，有效提高醫院整體運營效率，取得顯著成效。

在廣東省醫療保險醫藥服務質量評價中心主任、廣東省人民醫院副院長袁向東看來，醫保支付改革是一項一體化工程，對于醫院而言，醫院管理的模式和導向將至關重要。

“醫院在應對醫保支付改革時絕對不是醫保處一個部門單兵作戰。”袁向東說，而是應當積極發揮醫保處、醫務處、信息處、計財處、設備處、臨床科室等多部門的作用，通過行政MDT的模式，以院領導為首，組織協調各部門積極發揮主觀能動性，有效發揮“聯合作戰”模式的優勢。

行政MDT 新模式

廣東省人民醫院領導班子高度重視，在順應并積極推進醫保改革方面達成了充分共識，形成了全院一盤棋。醫院以委員會-醫保處-臨床科室三級作為醫保管理體系，成立以主管院長為組長的按病種分值付費領導小組，統籌醫保、醫療、病案、信息、財務等多行政部門聯合管理，構建合理的激勵機制，理順醫保精細化管理流程（圖1）。

為保證醫療運行平穩，醫院提前研究按病種分值付費的政策，讀透政策并提出醫院的應對策略。醫院對前三年近40萬出院患者數據進行病種分值、費率測算，并確定院內分值庫，將費用控制、監測落實到科室和醫師，使用大數據支撐下的PDCA等管理工具不斷調整醫保管理策略。重點管控輔助用藥、高值耗材和消耗性耗材。數據測算成果實時指引科室，為避免到年底無法調整，制定全院、科室控費目標，指引科室合理控制醫療費用（圖2）。

同時，編制宣傳手冊，及時開展全院共性培訓及各科個性化培訓。如召開全院會議專題解讀新政策；編制宣傳手冊，發放到全院二級科室；在醫保正式分值庫出臺后，進行第二輪全院培訓并對測算超額較嚴重的二級科室進行個性化培訓。

信息化是醫保支付管理的核心基礎。廣東省人民醫院大力建設智能信息系統，多系統互聯互通，助力醫保管理部門、醫師實時智能監控及精準管理。目前已建立了按病種分值付費管理系統、醫保綜合管理系統、醫保費用偏差監控系統、醫師工作站智能提示系統、麻醉費用統計系統等一系列系統。

狠抓病案質量

眾所周知，病案首頁數據是DIP的基礎之一，必須狠抓病案數據質量。廣東省人民醫院相關負責人介紹了做好病案數據質量的幾個關鍵點。

一是編碼映射與轉換是必要的準備工作。目前常用的ICD編碼庫有國標版、臨床版和醫保版，雖然都是基于國際版ICD擴展的編碼庫，但各個版本之間存在不少差異。為了保證標準一致、分組準確和結果可比，醫療機構必須要根據醫保要求進行編碼映射，以及對首頁編碼數據進行轉換。

圖1 廣東省人民醫院醫保三級管理架構圖

圖2 廣東省人民醫院院內分值庫

二是明確首頁填報人員職責。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息四大模塊共116個項目，首頁填寫不僅僅是病案科編碼員的職責，從辦理住院登記開始到最終數據上報，填報涉及各類信息采集錄入人員、臨床醫師、編碼員和信息管理人員。因此，必須嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規范》要求，明確首頁填報人員職責。需要特別指出的是，信息管理人員作為數據上傳報送的“臨門一腳”，必須按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。

三是加強對臨床科室培訓。臨床醫師比病案科編碼員更了解患者病歷具體情況，并且其臨床專業知識是編碼員無法比擬的，因此患者的疾病診斷和實際開展的手術操作，臨床醫師比編碼員更加清楚。但是，隨著國家對病案首頁數據要求越來越嚴格，臨床醫師不了解具體要求的話，往往導致首頁填寫錯漏，因此，必須加強臨床醫師首頁填寫培訓。培訓內容主要是包括診斷手術填寫原則在內的首頁重點項目填寫說明，同時結合臨床科室實際情況，對臨床主要病種收治情況及常錯病歷進行分析。

四是重視編碼員培訓與儲備。編碼員作為“翻譯員”，必須將臨床醫師填寫的診斷和操作信息準確翻譯成ICD編碼，同時編碼員作為病案首頁數據的最終“守門員”，必須嚴格遵守編碼原則，既不能低編、漏編損害醫院利益，更不能高編涉嫌騙保。2018年11月，廣州市醫保局首次公布分值表，廣東省人民醫院醫保處根據分值表測算2018年1-10月份出院病歷數據，發現編碼員與醫師分值相差86萬分，為醫院挽回約1157萬元的損失。

醫保版編碼庫有超過3萬個疾病編碼和1.2萬個操作編碼，編碼員掌握每一個編碼的含義及分類原則，并非短時間內可以完成的，必須經過系統的理論培訓和長期的實踐訓練，才能成為一名優秀的編碼員，因此，醫院應該重視編碼員培訓與儲備。

袁向東表示，病案管理部門通過對臨床科室首頁填寫的培訓，以及加強科內編碼員隊伍的建設，利用PDCA的方法不斷提高病案首頁的數據質量，既不能低編漏編損害醫院利益，更不能高編涉嫌騙保，確保病案首頁數據如實反映醫院實際水平才是病案科的本職工作。“病案科只是一個業務部門，首頁數據相關管控，必須要有信息部門的強力配合，以及由醫務部門來主導，才能在臨床一線有效落地。”他強調。

袁向東

廣東省人民醫院副院長國家醫療保障研究院廣東基地主任、廣東省醫院管理評價質控中心主任、廣東省醫療保險醫藥服務質量評價中心主任兼專家組組長、國際醫療健康質量協會(ISQua)專家、國家醫保局DRG 付費國家試點專家組專家、國家醫保局DIP 專家、廣東省醫師協會副會長、廣東省醫學會醫院質量管理與評價分會主任委員、廣東省醫師協會醫療保險服務工作委員會主任委員、國家DRGs 質控中心廣東省DRGs 應用醫院聯盟負責人。

質量全流程管理

除病案質量外，醫療行為和醫療質量也將是支付改革中醫院管理的重點。如DIP除針對疾病與治療的共性特征建立分組外，還提取診斷、治療、行為規范等的特異性特征建立輔助目錄，分析醫療機構的病案質量、二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等指標，以及各指標在不同的疾病、不同類型的醫療機構發生的概率，形成對醫療機構醫療質量、資源消耗合理性等的客觀評價。

為應對支付變革，廣東省人民醫院積極做好醫療質量全流程管理，通過加強薄弱環節管控，提升醫療質量管理水平。

一是加強科級質量管理，完善醫療質控考評體系。

為全面夯實醫療質量管理體系，保障基本醫療安全，根據醫療質量管控要求，醫務處進一步加強科室醫療質量考核管理，重點強化科級醫療質控員隊伍建設。進一步完善臨床病區季度醫療質量考核評價體系，在原有考評體系基礎上增加了病案首頁優秀率、出院病歷提交管理、臨床用血三個指標，并對部分指標分值進行了調整，進一步完善醫療質控考評體系，引導科室注重醫療質量及安全管理。

二是強化環節質量管控，加強圍手術期質量安全管理。

醫院加強醫療糾紛全程管理有效降低醫療風險。通過系統化管理，加強對糾紛、投訴的事前、事中、事后全程管理，近年投訴和糾紛量逐步下降。同時，重點分析既往圍手術期質量安全存在的問題。對既往發生的圍手術期質量安全問題進行匯總分析，重點關注手術類糾紛、非計劃再次手術、圍術期死亡病例的發生科室、發生原因、手術級別、病歷記錄等問題，找出存在的共性問題及薄弱環節，作為重點改進方向。

醫院修訂手術安全核查制度并進行強化培訓，將《手術安全核查制度》執行情況納入科室和醫師個人質量考核評價內容；明確術后交接、在PACU病情處理及手術停臺等流程；規范圍手術期相關病程記錄書寫要求，明確了術前小結、術前討論、手術記錄、術后首次病程記錄、術后三天病程記錄等各項圍手術期相關病歷記錄的內容要求；開展非計劃再次手術常態化管理，針對重返率較高及存在漏報的科室進行重點反饋，并持續跟進科室的改進落實情況。

三是嚴抓運行病歷質量監管，完善運行病歷質控信息系統平臺。

針對運行病歷書寫時效性繼續加強監管，狠抓及時書寫率，每月對運行病歷超時書寫情況進行統計和公示；同時在每季度交叉檢查中對運行病歷質量內容加強內涵性檢查，并加大評分權重占比。重視新入職人員和年輕醫生的病歷書寫培訓和考核,將病歷書寫規范作為新員工崗前培訓的必需內容，對所有住院醫師和規培學員進行病歷書寫的專題培訓和考核。

四是完善危急值全流程閉環管理，建設特色VTE規范防治體系。

醫院落實全流程跟蹤閉環信息化管理的工作部署并上線啟用，包含危急值消息醫護彈窗確認、系統同步短信通知開囑醫生以及危急值記錄書寫行為跟蹤等，逐步實時監控醫護危急值消息確認時限、書寫危急值記錄的處理時限，并將彈框確認超時率及危急值病歷記錄超時率作為科室危急值處理的質控評價指標，納入每季度常態臨床病區危急值管理評價。

醫院牽頭構建完善醫院VTE防治體系，在省內率先有序推進規范醫務人員預防行為，促進VTE防治醫護聯動，著力加強院級醫師培訓，開展多層次的人員培訓，進一步提升規范防治理念，夯實VTE管理體系。

藥學服務新體系

在DIP付費下如何使藥物使用更加安全、有效和經濟，成為藥學工作的重要方向。

醫保正式分值庫出臺后，醫院進行第二輪全院培訓及對測算超額較嚴重的二級科室進行個性化培訓。

DIP落地準備階段，醫院藥學部門即對照DIP支付政策，分析評估本院藥物治療情況，發現問題并與臨床科室充分溝通，提出解決問題的方案。同時，優化藥品目錄，按照藥物經濟學分析，針對國家集采藥品、基本藥品、醫保藥品等特點優化藥品目錄。

通過指南、臨床路徑、循證醫學和藥物經濟學，對基于DIP管理的醫院藥品目錄開展實證數據研究。不斷優化和完善藥物路徑指南、指導原則，推薦恰當的藥品與疾病關聯，并將之嵌入到HIS系統中。

正式實施階段，醫院大力推進臨床藥師深入參與臨床工作，包括治療方案的確定、藥學會診、用藥監護和治療藥物管理等。

以參與臨床用藥路徑管控治療藥物和輔助用藥為例，藥師發揮如下作用。用藥路徑持續改進：臨床藥師全程參與路徑中與藥物相關的用藥路徑設計、實施、評價和持續改進；固化預防用藥選擇：對于一些預防用藥（如抗菌藥物、PPI）和部分治療藥物，在藥物選擇、劑量及療程上可以相對固化；加強不合理用藥審核：理想的用藥路徑不僅是臨床路徑的支撐，更能對不合理用藥進行審核；監測輔助用藥：對于一些輔助用藥和超說明書用藥不納入用藥路徑，定期重點監測；臨床路徑藥品目錄：臨床路徑的設計中，將國家基本藥物目錄、國家集中采購藥品和同一類藥理中有經濟優勢的藥品加入路徑中；信息化監管：信息化規范臨床用藥（PPI、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、國家集采等）。

運營管理階段，臨床藥師參與臨床路徑再評價及持續改進的監管工作，包括DIP異常費用分析，關注異常費用DIP分組，尤其是藥品用量超標的病組，發現問題，持續改進；處方病歷合理用藥專項點評；各項監測數據的事后分析；等等。

DIP對醫院管理是革命性的，機遇和挑戰同在,醫院管理者要勇于創新，加強醫院精細化的管理，抓住醫院進一步發展騰飛的機遇。

發揮示范引領作用

2020年DIP試點啟動后，廣東省醫保局順應政策，為協助試點城市DIP精準落地，委托廣東省醫療保障醫藥服務質量評價中心，以已有三年實操經驗的廣州模式為基礎開展培訓。2021年1月7日，由廣東省醫療保障醫藥服務質量評價中心主辦，廣東省醫學科醫院管理研究所承辦，廣東省人民醫院協辦的“區域點數法按病種分值付費（DIP）醫院實施培訓班”一經推出，就大受歡迎，來自全國的近100位醫院管理者全程參與了學習。正是因為總結吸收了MDT模式下的DIP管理實踐經驗，醫院組隊（醫務、醫保、藥學和管理者）的學習培訓模式收到了良好的效果，可切實避免實際工作中某一環節的變味、脫節。

DIP是一種全新的支付方式，給醫院管理帶來了巨大的挑戰。袁向東認為，DIP是未來的趨勢，其推進和實施具有深刻的意義和豐富的內涵，對于醫院而言，將有以下五大促進作用。

一是有利于信息化建設，DIP支付的應用，將會極大地促進醫院信息化建設，病案首頁質量、數據上傳、過程監管均需要依賴于信息化；二是有利于分級診療，將能夠助力于醫療衛生體制改革，實現資源下沉；三是有利于提高醫保管理精細化管理水平，醫保結余作為重點盈利方式后，醫院將有動力進行精細化管理，改善技術；四是有利于醫院開展全成本管理，有利于全面、有效地控制醫療成本，醫院進入成本精準管理時代；五是有利于促進臨床路徑開展，有利于促進醫院主動開展臨床路徑，診療規范化、標準化。

“DIP對醫院管理是革命性的，機遇和挑戰同在,醫院管理者要勇于創新，加強醫院精細化的管理，抓住醫院進一步發展騰飛的機遇。”袁向東說。