新華醫院：“雙試點”背后的成本管控籌謀

DRG 和DIP 帶來的，不只是支付方式的變革，更是公立醫院內部運營機制的巨大改變。

劉雅娟上海交通大學醫學院附屬新華醫院總會計師

正模擬，甚至摸索DRG之際，DIP橫空到來。

“27省71個試點城市，至今年年底全部進入實際付費階段”。關于DIP的這一“強指令”和“急目標”之下，包括試點醫院在內，全國各級醫院如何應對與考量？

本刊與上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）總會計師劉雅娟進行的以下對話，帶來的是DRG與DIP雙試點醫院近年來的改革經驗，或可給更多醫院以啟發。

基于以上目標，近年來多項政策助推，部分醫院積極開展相關實踐。

DRG的概念和目標大家已熟知，近年來，國內部分地區開展了相關探索并取得了一定成果。這一點，不多展開。

在我個人看來，DIP是國家相關部委和政策研究機構基于此前多地實踐，創新性提出并打造的一個概念和體系。簡單說，其是在DRG基礎上的進一步細分。兩者的區別也很簡單，前者是“分組”，后者是“診斷”加操作。也就是說，同一診斷之下，治療方式不同，患者付費不同。比如同為膽結石治療，DRG路徑下，患者相關診療費用固定；而按DIP實行，腹腔鏡和開腹手術選擇不同，醫院收費也就不同。

“醫保支付方式改革并不是為了控制醫療費用，其核心在于控制醫療費用的不合理增長”，這是國家醫保局DIP試點專家庫專家許速的論斷。

有分析認為，DIP是利用大數據的優勢建立的完整管理體系，可發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，對病案數據進行客觀分類。進一步說明，即是在一定區域范圍的全樣本病例數據中，形成每一疾病與治療方式組合的標化定位，以此，更客觀反映疾病的嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平和臨床行為規范。近年來，DIP的中山模式、淮安模式、南昌模式和廣州模式，均在某種程度上展現了DIP多項優勢和可行性。

未來的發展趨勢，將會是DRG 與DIP 的優勢結合，預計分組在三四千組最為合適，既體現大數據還原臨床病種變化的敏感性，又能體現管理效益原則。

事實上，僅從數據上傳角度，醫院操作難度不大：將DRG和DIP相關數據做內部整理、標準化之后，可第一時間上傳到醫保平臺，以供平臺模擬試算。未來，更為考驗的是，在醫院自身運營角度上，DIP如何更好推進醫院的精細化管理和成本管控進程。

目前，新華醫院已基于DRG“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，建立了從成本分析方法、核算路徑到管理實踐的完整病種成本管理體系，在國內率先試行“成本收入比”作為各DRG組內成本測定的技術方案，并驗證了其可行性和可復制性，為解決各區域差異、測定標準成本提供了依據。在國家衛生健康委剛頒布的《公立醫院成本核算規范》中，已將該方法納入。同時新華醫院進行了病種管理平臺的建設，以規范醫院信息上傳，加強病案質控，明晰病種結構與效益，為模擬付費、調整病種結構、優化資源配置打下基礎。

當然，因為“雙線”并行，亦有問題存在。新華醫院早期實踐要面對的重要問題之一，是基層醫務人員反饋的DRG分組“太粗”，而DIP分組又“過細”。DIP實踐過程中，對管理者來說，如何厘清衍生的上萬個分組？管理成本是否過高？這些問題，也是各醫院管理者需要積極面對的。

我個人認為，未來的發展趨勢，將會是DRG與DIP的優勢結合，預計分組在三四千組最為合適，既體現大數據還原臨床病種變化的敏感性，又能體現管理效益原則。

上海市醫保支付方式改革信息服務平臺提供的數據顯示，2020年1-12月，新華醫院累計出院結算病例43674例，適用DRG分組病例為43618例，適用病例入組42215例，入組率96.78%。綜合分析，未入組的主要原因是若干手術操作或主要診斷無法識別。這一結果，顯示了醫院病案首頁的填寫質量、信息較為準確，但仍有待進一步加強。

而在模擬付費這一方面，數據顯示，2020年上半年，醫院在入組病例穩定病組中（指組內病例數不少于100例且組內變異系數CV<1的病例）醫保支付率為102%，而全年支付率為99.9%，主要是下半年住院次均費用有所上升所致。某些病組，如玻璃體視網膜手術及經皮心臟消融術伴房顫或“房撲”等項成本變化，醫院正高度關注。

同時，針對DIP的相關要求，正在創建后續的監管考核與評價體系，以進一步規范醫療服務行為，減少醫療費用不合理增長。

兩項工作過程中，醫院將堅持高質量、高效率和可持續發展原則。“高質量”是強調增長穩定、發展均衡、創新動力、公平惠及，同時要求病種優化、結構合理、轉型升級、提升效益。此外，大型公立醫院的未來發展，注定在于效率提高、資源有效配置和成本有效控制：病種成本、床日成本、項目成本、運營管理成本等，均將納入更為嚴格的考核范疇，實現成本控制與高品質醫療服務間的平衡。

政策導向和業界分析顯示，今年年底，DRG和DIP將步入實際運行階段。對此，首先建議各試點醫院管理者和醫務人員盡早規劃。

最后，值得一提的是，更多引入商業醫療保險，或可在當下和未來，成為我國現有醫療保險體系建設的重要內容之一。