高危慢性血栓栓塞性肺高血壓并重度貧血1例診治體會

周建麗，徐 鷗，湯銀江，魏延濤，孔艷青，馬麗嬌，符 婷，劉 如(.云南省阜外心血管病醫(yī)院肺血管與綜合內科，昆明 65003；.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內科，北京 00037)

隨著新技術的發(fā)展，越來越多的肺高血壓患者已得到明確診斷，隨著新藥的不斷上市，該類疾病的病死率也越來越低，尤其是慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)這類肺高血壓患者，早診斷、早治療、早獲益。在使用抗凝、靶向藥物基礎上聯(lián)合使用經皮球囊肺動脈成形術(PTPA)治療，可使該類患者明顯獲益。但病情重，基礎疾病多，早期得不到規(guī)范、有效的診治，病情會進行性惡化，甚至危及患者生命。本文將1例高危CTEPH并重度貧血的診治體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，已婚，41歲，自由職業(yè)。主因反復胸悶、乏力3年，再發(fā)加重2個月，于2019年1月3日入住云南省阜外心血管病醫(yī)院肺血管與綜合內科。現病史：患者因暈厥就診于云南各家醫(yī)院，但未明確診治，2017年2月，因患有抑郁癥到四川大學華西醫(yī)院就診，就診期間再次發(fā)生暈厥，后行CT肺動脈造影(CTPA)檢查提示：右肺上中下葉、左肺上下葉多個肺段肺動脈分支充盈缺損，系肺動脈栓塞；雙下肢超聲提示：肌間靜脈血栓形成，右側頭靜脈血栓，使用阿替普酶靜脈溶栓，橋接華法林抗凝治療后出院，服用抗凝劑后出現經期延長、月經量多，停用華法令后胸悶加重，于2018年3月就診于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，復查CTPA：左下肺部分亞段及以下肺栓塞，右肺亞段及以下肺動脈未見明顯顯影；心臟超聲：右房、右室內徑增大，中量三尖瓣反流，極重度肺動脈高壓，估測肺動脈收縮壓(PASP)110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者接受建議繼續(xù)服用華法林抗凝治療。2018年8月，患者因病情仍進行性加重，至北京阜外心血管病醫(yī)院進一步診治，行右心導管+肺血管造影檢查:基線:血壓(BP)101/53 mmHg，肺動脈壓力(PAP)114/47/72 mmHg，肺動脈楔壓(PAWP)8/10/8 mmHg，心輸出量(CO)4.0 L·min-1，心臟指數(CI)2.51 L·min-1，肺血管阻力(PVR)14.55 Wood U，橈動脈血氧飽和度(SO2%)91.5%；左、右肺動脈擴張，右上肺尖后段近端狹窄，前段近端重度狹窄，右肺中葉外側段閉塞，內側段近端狹窄，右下肺動脈外基底段近端重度狹窄，左下肺動脈內、前、外基底段閉塞，后基底段重度狹窄，左肺下舌葉近端重度狹窄。術后出院給予利伐沙班抗凝，安立生坦聯(lián)合他達拉非靶向藥物降肺壓治療。2019年3月，因胸悶、氣促、疲乏無力加重，自覺有瀕死感，后到云南省阜外心血管病醫(yī)院肺血管與綜合內科住院治療。第一次入院時患者存在嚴重的失血性貧血(重度)，肺動脈壓高，危險分成為高危，住院期間給予積極糾正貧血，調整抗凝方案，積極糾正右心衰竭，包括肺高血壓靶向藥物、改善心功能、利尿與容量管理、補充鐵劑及調整抗凝方案等治療，為以后的手術創(chuàng)造時機；后面3次住院均給與復查右心導管、肺血管造影及行經皮腔內肺動脈成形術(PTPA)治療。入院后輔助檢查，血常規(guī)：Hb 44 g·L-1、RBC 2.42×1012、紅細胞比積(HCT)16.8%、平均紅細胞體積(MCV)69.4 fL、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)18.2 pg，D-二聚體(D-D)0.05 μg·mL-1。血氣分析(未吸氧橈動脈)：SO286.4%；氧分壓(PO2)63.4 mmHg(8.43 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2)28.1 mmHg(3.73 kPa)。4次住院期間心臟彩超結果見表1。

結合患者病史、體征及輔助檢查診斷：1)重度CTEPH(高危)；2)慢性肺源性心臟病?心臟擴大?心功能Ⅳ級(NYHA分級)；3)重度失血性貧血；4)抑郁癥；5)反流性食管炎。治療經過：向患者及家屬交代病情危重及預后；持續(xù)中、高流量氧氣吸入，維持SpO2；予輸注“AB”型懸浮紅細胞累計4 U；間斷輸注蔗糖鐵注射液，貧血穩(wěn)定后改為口服鐵劑糾正貧血，復查Hb達83 g·L-1；繼續(xù)口服安立生坦片5 mg、每日1次和他達拉非片10 mg、每日1次，同時服用地高辛、螺內酯等傳統(tǒng)強心、利尿及對癥治療改善右心衰。抗凝治療期間因月經嚴重異常，選用個體化抗凝方案:月經期停用抗凝劑，經期后加用小劑量利伐沙班10 mg，同時服用復方硫酸亞鐵糾正貧血?；颊呓浺陨现委?個月后再次復診，心衰、貧血癥狀及月經異常均有明顯改善。患者后面3次入院均給予右心導管(RHC)+肺動脈造影檢查，并行PTPA治療?；颊?次RHC檢查結果見表2，部分PTPA手術介入血管見封三圖1。

表2 患者4次住院的RHC結果

患者第1次到云南省阜外心血管病醫(yī)院住院時處于病情危重狀態(tài)、嚴重貧血、肺高血壓危險分成為高危，右心功能不全，隨時有猝死可能，第2次住院利伐沙班加至足量20 mg抗凝治療，觀察月經變化，觀察期間月經量及經期均正常。經過積極糾正貧血、改善心功能、服用靶向藥物、堅持抗凝治療后，為后來的手術治療創(chuàng)造了很好的時機，經過3次PTPA治療后臨床癥狀、心肺功能、危險分成、生化質量及活動耐力均得到明顯改善。3次PTPA治療后危險分層降至低危，后期繼續(xù)服用雙聯(lián)靶向藥物及抗凝治療，但因患者經濟原因及臨床癥狀減輕，將安立生坦減量為5 mg、他達拉非改為國產西地那非維持治療，患者住院期間利奧西呱還未被納入藥房，故選擇內皮素受體拮抗劑(安立生坦等)和5型磷酸二酯酶抑制劑(他達拉非調整為西地那非)降肺壓治療，治療后半年隨診，患者生活質量得到改善，能正常工作；抑郁情緒隨之改善，對生活充滿熱情和信心。

2 討論

CTEPH是肺血栓溶解不完全、機化及肺動脈重塑導致血管狹窄、肺動脈高壓(PH)[1]，PH造成肺血管阻力(PVR)增加、右心室衰竭，最終導致患者死亡?；颊咭坏┍辉\斷為PH，1年和5年生存率分別為86.3%和61.2%，中位生存期僅為7年[2]。CTEPH的首選治療方法是肺動脈血栓內膜剝脫術(PEA)，但只有少數患者有手術適應證。1988年VOORBURG等[3]首次成功運用肺動脈球囊擴張術治療CTEPH患者，介入治療作為一種新的治療方法可有效地改善患者的預后及生活質量。CTEPH的傳統(tǒng)治療為氧療、強心利尿治療，預后差，治療效果欠佳，病死率高[4]。隨著肺動脈高壓(PAH)靶向治療藥物的廣泛應用，尤其是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱(riociguat)，CTEPH患者的臨床預后已得到明顯改善[5]。RHC+肺動脈造影術為有創(chuàng)檢查，是診斷CTEPH的金標準，其在造影過程中可明確肺血管病變與血流動力學狀態(tài)，對介入治療的術前評估及手術操作的可行性進行評價。CTEPH的診斷需滿足以下3點：1)毛細血管前肺高血壓[平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg];2)肺動脈楔壓(PAWP)≤15 mmHg;3)肺血管阻力(PVR)>3 Wood U。

PTPA又稱經皮球囊肺動脈成形術(PBPA)，即利用導管行肺動脈造影，對狹窄或閉塞的肺動脈分支進行定位，然后在導絲引導下，利用球囊擴張狹窄或者閉塞的肺動脈分支，以達到解除梗阻、降低肺動脈壓的效果。PTPA術能改善不能手術的CTEPH患者的血流動力學、心功能、血生化、心功能指標和生活質量，且術中可觀察到開通血管的血流分布情況，療效快，治療效果佳。眾多研究[6]表明，PTPA對于不能行外科手術治療的CTEPH患者是安全有效的，若無多器官功能衰竭、碘造影劑過敏、凝血功能障礙以及腎功能不全等可考慮PTPA治療。中央型CTEPH患者行PTPA后易并發(fā)肺水腫而增加病死率，但ISHIGURO等[7]認為這類患者可采用分次序貫進行PTPA治療，先后使用較小球囊部分擴張肺動脈，后采用較大球囊完全擴張肺動脈，可減少再灌注肺水腫(RPE)發(fā)生，再狹窄復發(fā)率低。KAWAKAMI等[8]報道肺血管病變特征與PTPA成功率及術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。環(huán)形狹窄和網狀栓塞者PTPA成功率高達100%，并發(fā)癥發(fā)生率較低，不完全梗阻者成功率約為90%，完全阻塞者PTPA成功率極低，術后療效較差。FUKUI等[9]報道20例不能手術的CTEPH患者接受PTPA后mPAP、PVR、CI、活動耐量及右心功能衰竭癥狀均能明顯改善，右室舒張和收縮末期的容積指數明顯改善，射血分數提高且發(fā)生逆重構。RPE是PTPA的致死性并發(fā)癥，發(fā)生率約為68%[10]，重復PTPA次數并限制操作區(qū)域，保證術前血流動力學處于穩(wěn)定狀態(tài)，術后嚴密觀察癥狀、床旁心臟超聲及胸片的變化等措施可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。肺動脈破裂是PTPA另一常見并發(fā)癥，小球囊結合血管內超聲和光學相干斷層顯像能準確定位靶血管、使肺血管清晰成像，降低肺血管破裂的風險。隨著PTPA操作技術和影像學的發(fā)展，該技術已日趨成熟，能更好地為該類患者進行治療。

高危CTEPH女性患者，基礎治療為終身抗凝，但抗凝治療的不良反應(經期延長、月經量異常增多、嚴重失血性貧血)反而加重CTEPH。為解決這一矛盾，本病例采取小劑量抗凝劑滴注，輸血及靜脈輸注鐵劑積極糾正貧血，月經期暫停用抗凝劑，月經期后恢復足量抗凝的周期性治療，使患者的貧血得到很好改善，增加了患者的信心，提高了治療依從性，也為后續(xù)的介入治療創(chuàng)造了條件。同時，在每次RHC檢查后均進行危險分層，調整靶向藥物治療方案，把病情從高危降到低危狀態(tài)，行3次PTPA術及雙聯(lián)靶向藥物治療。多種聯(lián)合治療方案使患者右心室逐漸縮小，左心室大小逐漸恢復，mPAP、PVR、RVP、NT-proBNP明顯下降，6MWD步行距離明顯增加，生活質量明顯提高，這與TANIGUCHI等[11]的研究一致。

本文病例成功進行PTPA術，首先是在糾正基礎疾病、標準抗凝基礎上，早期雙聯(lián)靶向藥物降肺壓，后聯(lián)合PTPA介入治療，使得整個治療安全、有效。今后需不斷收集更多數據進一步探討CTEPH高?；颊咴缙陔p聯(lián)甚至三聯(lián)靶向藥物治療，同時聯(lián)合PTPA術的有效性及安全性，并觀察其遠期療效及預后。