術中上半身保溫對側臥位胸腔鏡術患兒核心體溫及生理指標的影響

魏 梅，范長杰

(南陽市第二人民醫院a.手術室； b.新生兒監護室，河南 南陽 473000)

胸腔鏡手術因為能暴露更多手術視野、安全性高而廣泛應用在小兒外科手術中。據報道[1]圍術期患者術中低體溫發生率為50%～70%，兒童由于體溫調節中樞發育不完善、麻醉以及手術時長等原因，較成人更易出現低體溫，出血量增加，繼而出現寒戰、手術切口感染等并發癥[2]。臨床多使用充氣式保溫毯進行常規保溫，但患兒術中仍出現低體溫，充氣式保溫毯在腹部手術中用于上半身保溫效果不如常規保溫[3]。目前關于兒童側臥位胸腔鏡手術不同部位保暖的研究很少，因此本研究探討患兒上半身保溫對側臥位胸腔鏡患兒核心體溫及生理指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬知曉治療方案并簽署知情同意書。選取2019年10月至2020年5月于南陽市第二人民醫院進行側臥位胸腔鏡手術患兒105例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組52例和試驗組53例。對照組，男24例，女28例；年齡2～14歲，平均(5.57±2.21)歲；手術室溫度22～25 ℃，平均(23.78±0.76)℃；左側臥位30例，右側臥位22例。試驗組，男23例，女30例，年齡2～15歲，平均(5.49±2.16)歲；手術室溫度22～26 ℃，平均(24.53±0.29)℃；左側臥位25例，右側臥位28例，2組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：1)有手術適應證擇期經胸腔鏡進行手術的患兒；2)氣管插管全身麻醉。排除標準：1)不能配合治療和研究的患兒；2)術前有感染和惡性高熱病史的患兒。

1.3 治療方法

1)麻醉及手術：手術前禁食8 h，術前0.5 h按0.15 mg·kg-1劑量肌內注射阿托品，0.002～0.004 g·kg-1注射苯巴比妥鈉，對氣管內雙腔插管全身麻醉的患兒，使用靜吸復合麻醉，入手術室后給予0.1 mg·kg-1咪唑安定、0.001～0.002 g·kg-1氯胺酮和0.014～0.020 mg·kg-1維庫溴銨使麻醉加深。插管成功后，連接呼吸肌進行機械通氣。同時給予患兒心電監護和靜脈通道開放。消毒后進行胸腔鏡手術，同時密切監測心電，心率和血壓維持在基礎值30%內。

2)保溫方案：①對照組使用充氣式保溫毯進行常規下半身保溫。全身麻醉完成后保持患兒側臥位，使用充氣式保溫毯(保持42 ℃)覆蓋在患兒的下半身和臀部。②試驗組使用充氣式保溫毯進行上半身加熱保溫。術前充氣式保溫毯設定在42 ℃覆蓋在非麻醉部位，待全身麻醉后患兒保持患側臥位，充氣式保溫毯充分覆蓋在患兒的上半身，當患兒膀胱溫度低于35.5 ℃時，對患兒上半身和下半身均進行保溫，使其維持在37 ℃。以保持患兒進入手術室時體溫不降低。

1.4 觀察指標

由同一位麻醉師進行麻醉和同一位護士進行術后觀察。1)在擺放側臥位后0 min(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)和手術結束后(T4)5個時間點記錄患兒的膀胱溫度。2)記錄2組患兒術中出血量、心率、平均動脈壓等生理指標。3)記錄2組患兒低體溫、寒戰等并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 膀胱溫度

側臥位加溫60 min(T2)和90 min(T3)后試驗組膀胱溫度高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 術中生理指標

術中試驗組平均動脈壓低于對照組(P<0.05)，2組患兒出血量、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 并發癥發生率

試驗組低體溫發生率低于對照組(1.88%比11.54%，P<0.05)，試驗組并發癥總發生率低于對照組(3.77%比15.38%，P<0.05)，見表3。

表1 2組患兒各時間點的膀胱溫度比較

表2 2組患兒術中生理指標比較

表3 2組患兒并發癥發生率比較

3 討論

在小兒外科中胸腔鏡手術已經應用于漏斗胸、膿胸、縱隔腫瘤、隔疝、食管狹窄等手術[4-5]，全身麻醉時患兒喪失行為性調節機制，麻醉藥物抑制原本發育不完善的中樞性體溫調節反應，術中容易出現低體溫[6-7]，嚴重影響患兒術后恢復，因此在手術中采取積極有效的保溫措施尤為重要，充氣式保溫毯是臨床上預防術中低體溫最為有效的方法。已證實腹部手術中分別采用上半身加溫和下半身加溫，下半身保暖效果更好[8-9]。

目前充氣式保溫蓋毯有全身毯、上半身毯和下半身毯，可以根據手術暴露部位選擇合適的保溫毯。為了不影響手術部位的無菌區域，開始時只能使用下半身蓋毯覆蓋在患兒體表，在患者入室麻醉擺正體位后才可以進行上半身蓋毯覆蓋體表[10]。兒童由于體溫調節中樞發育不完善，調節體溫能力差，受外界環境影響大。上半身由于是手術部位，需要加大消毒范圍，患兒暴露面積大，長時間手術增加患兒低體溫風險，通過覆蓋保溫毯加溫上半身，減少了患兒體表的暴露；充氣式保溫毯屬于傳導式保溫法，通過空氣對流和輻射作用，將主機的熱空氣通過管道傳送到專用蓋毯，從而使蓋毯覆蓋的大面積體表有均勻分布的熱量，通過提高體表溫度，減少熱量由身體轉向周圍環境，加熱效率高，起到加溫的作用，可提高患兒核心體溫，并通過加溫毯設定42 ℃持續保溫[11]，防止手術中熱量散失，同時還能將體表的部分熱量轉至體內。

充氣式保溫毯保暖有利于保持術中體溫穩定。本研究中側臥位加溫60 min(T2)和90 min(T2)后試驗組膀胱溫度高于對照組，說明上半身側臥位保溫后60～90 min內術中保溫效果優于下半身保溫。兒童體溫調節中樞發育不完善，體表面積大，體溫受外界環境影響大，側臥位手術中上半身肢體暴露面積比下半身暴露面積大，通過充氣式保溫毯充分覆蓋上半身肢體，為側臥位暴露的大面積體表有效加溫，保持患兒體溫恒定。

術中低體溫會導致出血量增加，影響患者心率、血壓等生理指標。本研究結果顯示術中試驗組平均動脈壓低于對照組，2組患兒出血量、心率差異比較無統計學意義，說明術中上半身保溫對平均動脈壓的影響更小，保溫效果好。上半身保溫患兒核心體溫升高使外周血管擴張，減少外周循環阻力，降低血壓，通過保溫抑制皮膚冷敏感器，抑制血管收縮，使得血壓保持穩定，平均動脈壓變化更小；而通過上半身加溫持續給患兒提供熱量，也能達到預防低體溫的效果，提高兒茶酚胺反應性，保持心率正常；持續保溫保證肝功能正常分泌凝血因子，減少術中出血。

術中保溫不當會導致低體溫、寒戰等不良事件的發生[12]。本研究結果顯示試驗組并發癥總發生率(3.77%)低于對照組的15.38%，說明上半身保溫能有效預防低體溫、恢復效果更好。這可能是上半身充分覆蓋保溫毯給予體表均勻熱量，增加患兒核心體溫，保證正常體溫，減少了低體溫事件的發生，通過保溫毯提供大量熱能避免了低體溫時的肌肉顫動產熱，降低了寒戰發生率，有利于患兒術后康復。

綜上所述，術中進行上半身保溫能夠提高側臥位胸腔鏡術患兒的核心溫度，減少對平均動脈壓的影響，有效預防低體溫等不良事件。