2015—2019年撫州市結核分枝桿菌耐藥情況分析

嚴樟華，徐 弢，周見軍，饒武敏，李小慧

(撫州市疾病預防控制中心檢驗科，江西 撫州 344000)

因感染結核分枝桿菌(MTB))而引起的結核病是危害人類健康的重大感染病之一，世界衛生組織(WHO)2019年數據表明中國是10個全球結核病耐多藥流行嚴重國家之一，2018年新發病例在80萬左右[1]，中國結核病在28種傳染病中的發病率和死亡率位居第二位[2]。結核病是一種慢性傳染病，治愈的難度在于藥物治療的方案持續時間長且復雜[1]，容易造成耐藥結核病的發生，耐多藥和多耐藥結核病的治愈難度大、耗時耗費，且具有治愈率低、病死率高等特點，嚴重威脅我國公民健康。2005—2013年江西省結核病年均發病率為91.53/10萬[3]，2005—2011年撫州市肺結核發病人數穩居甲乙類法定傳染病第一位[4]。本調查通過對撫州市2015—2019年結核分枝桿菌耐藥性數據進行分析，旨在為撫州市耐藥結核病的防治及管理提供科學依據，以便有效地控制結核病的耐藥、傳播及流行。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2015—2019年撫州市疾病預防控制中心共收集轄區各縣區涂陽肺結核患者臨床分離菌株528株，經對硝基苯甲酸(PNB)、噻吩二羧酸肼(TCH)初步鑒定結核分枝桿菌491株，非結核分枝桿菌和牛結核分枝桿菌29株，無結果8株。在鑒定為結核分枝桿菌的菌株中，來源于初治患者469株，復治患者22株。

1.2 實驗材料

改良羅氏培養基：酸性，中性；含有各種抗結核藥物的改良羅氏培養基[異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)]；2%氫氧化鈉溶液。羅氏培養基和含有各種抗結核藥物的培養基均由珠海貝索生物技術有限公司提供。H37Rv標準菌株由江西省疾病預防控制中心結核病參比實驗室提供。

1.3 實驗方法

采用固體比例法對結核分枝桿菌菌株進行INH、RFP、SM、EMB、KM、OFX等6種藥物的敏感性試驗，并同時用PNB、TCH進行結核分枝桿菌與非結核分枝桿菌、人型與牛型結核桿菌的菌種鑒定。疑似污染的菌株用2%氫氧化鈉處理后轉種酸性羅氏培養基，培養時間過長的或菌量過少的菌株則轉種中性羅氏培養基，待3～4周后再取菌進行藥敏試驗和菌種鑒定。具體檢測步驟及結果判斷參照《分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊》進行。實驗操作在撫州市疾病預防控制中心結核病實驗室內完成，以H37Rv標準菌株作為實驗對照。

1.4 質量控制

實驗人員每年參加江西省疾病預防控制中心舉辦的業務培訓，實驗過程中按照《分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊》和《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質量保證手冊》做好質量控制，所在實驗室每年參加中國疾病預防控制中心結核病參比實驗室組織的結核藥敏試驗熟練度測試，成績均合格。

1.5 觀察指標

1)總耐藥率：指對6種藥敏試驗的抗結核藥物中的任何1種或1種以上的耐藥菌株在全部受試菌株中所占的百分比；2)單耐藥：僅對1種一線抗結核藥物耐藥；3)多耐藥：對1種以上一線抗結核藥物耐藥(不包括同時對異煙肼和利福平耐藥)；4)耐多藥(MDR)：至少同時對異煙肼和利福平耐藥；5)廣泛耐藥(XDR)：在耐多藥的基礎上至少同時對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結核藥物耐藥。

1.6 統計學方法

采用Excel2010和SPSS 21.0軟件對實驗數據進行分析，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病與流行趨勢

2015—2019年共收集528株分枝桿菌，經PNB、TCH鑒定為結核分枝桿菌491株，其中2015年56株，2016年50株，2017年66株，2018年141株，2019年193株；對1種及以上藥物耐藥的菌株共80株，總耐藥率為16.29%，其中2015年總耐藥率最高(21.43%)，2016年最低(12.00%)，各年度總耐藥率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

491株結核分枝桿菌，來源于男性患者379株，女性患者112株，男女比為3.38:1；男、女總耐藥率分別為15.57%(59/379)、18.75%(21/112)，兩者總耐藥率比較差異無統計學意義(χ2=0.642，P>0.05)。

源自男性初治患者359株，產生耐藥49株(13.65%)；男性復治患者20株，產生耐藥10株(50.00%)，男性初治與復治總耐藥率比較差異有統計學意義(χ2=19.046，P<0.001)。源自女性初治患者110株，產生耐藥20株(18.18%)；女性復治患者2株，產生耐藥1株(50.00%)，女性初治與復治總耐藥率比較差異無統計學意義(χ2=1.305,P=0.253)。

表1 2015—2019年撫州市涂陽肺結核臨床

491株結核分枝桿菌，來源于≥60歲年齡組最多，共215株，占43.79%，且呈現年齡越大結核分枝桿菌占比越多的特點。0～19歲年齡組只有初治患者，產生耐藥1株，總耐藥率為14.29%(1/7)；20～39歲年齡組產生耐藥16株，總耐藥率為17.20%(16/93)，僅有的2株復治患者菌株未產生耐藥；40～59歲年齡組產生耐藥32株，總耐藥率為18.18%(31/176)，其中初治患者總耐藥率為16.27%(27/166)，復治患者總耐藥率為50.00%(5/10)，二者比較差異具有統計學意義(χ2=7.126，P<0.001)；≥60歲年齡組產生耐藥31株，總耐藥率為14.42%(31/215)，其中初治患者總耐藥率為12.20%(25/205)，復治患者總耐藥率為60.00%(6/10)，二者比較差異具有統計學意義(χ2=17.659，P<0.001)。見表2。

表2 不同年齡組結核分枝桿菌耐藥情況比較

2.2 耐藥率

491株結核分枝桿菌，耐藥菌株80株，總耐藥率為16.29%。初治患者菌株469株，耐藥菌株69株，總耐藥率為14.71%；復治患者菌株22株，耐藥菌株11株，總耐藥率為50.00%；初治患者總耐藥率顯著低于復治患者，差異有統計學意義(χ2=19.186，P<0.001)。只對一種藥物耐藥菌株48株，耐藥率為9.78%，其中初治患者(9.38%)與復治患者(18.18%)比較差異無統計學意義(χ2=1.845，P>0.05)；多耐藥菌株16株，耐藥率為3.26%，其中初治患者(2.35%)顯著低于復治患者(22.73%)，差異有統計學意義(χ2=27.692，P<0.001)；耐多藥菌株16株，耐藥率為3.26%，其中初治患者(2.99%)與復治患者(9.09%)比較差異無統計學意義(χ2=2.485，P>0.05)；在耐多藥菌株中，發現4株為廣泛耐多藥菌株，耐藥率為0.81%(4/491)。見表3。

表3 不同患者結核分枝桿菌耐藥率比較

2.3 耐藥情況

在所有結核分枝桿菌菌株中，6種藥物任一耐藥情況由高到低依次為INH、SM、OFX、RFP、EMB、KM；初、復治患者中耐藥率最高的分別是INH(6.82%)、OFX(31.82%)，最低的均為KM，初、復治患者菌株在對OFX、RFP、SM、EMB 4種藥物的耐藥率上差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 結核分枝桿菌耐藥情況比較

2.4 耐藥譜構成

2.4.1 單藥耐藥

單耐一種藥物的菌株在所有耐藥菌株中占比60.00%(48/80)，其中單耐一線藥有29株(耐藥率為5.91%)，以單耐SM為最高(2.65%)；單耐二線藥有19株(耐藥率為3.87%)，主要為耐OFX菌株。總體上看，單耐一種藥物的耐藥率順位為OFX(3.67%)>SM(2.65%)>INH(2.04%)>RFP(1.22%)>KM(0.20%)>EMB(0%)。在所有單耐一種藥物的菌株中，源自初治患者的為44株，占91.67%，其耐藥率高低排序與總的單藥耐藥排序一致；源自復治患者的為4株，耐OFX菌株占了一半。見表5。

2.4.2 耐多藥

初治患者菌株中，耐多藥的組合有8種，其中有7種組合為耐一線藥物，耐藥組合分別為：INH+RFP、INH+RFP+SM、INH+RFP+EMB+SM、INH+RFP+EMB+SM+KM+OFX、INH+RFP+SM+OFX、INH+RFP+EMB+SM+OFX、INH+RFP+OFX、INH+RFP+SM+KM+OFX、INH+RFP+KM+OFX；復治患者菌株耐藥譜組合只有2種，耐藥組合為INH+RFP+SM+OFX、INH+RFP+OFX。見表5。

2.4.3 多耐藥

初治患者多耐藥組合有7種，分別為INH+SM、SM+KM、INH+EMB、INH+OFX、INH+EMB+SM+OFX、RFP+EMB、RFP+KM，以耐INH+SM組合最高(1.07%)；復治患者多耐藥組合有5種，分別為SM+KM、INH+EMB+OFX、RFP+EMB+OFX、RFP+SM+OFX、RFP+SM，耐藥率均為4.55%。見表5。

表5 結核分枝桿菌耐藥譜構成情況

3 討論

我國是全球30個結核病高負擔國家之一，位居全球第2位，每年新報告肺結核患者約80萬例，位居甲乙類傳染病第2位，學校聚集性疫情時有發生，耐藥問題比較突出，患者醫療負擔較重，防治任務十分艱巨[5]。我國結核病的流行特征為感染人數多、患病人數多、死亡人數多、農村患者多、耐藥結核患者多及疫情居高不下這五多一高的趨勢特點[6]。盡管有統計表明近年來我國結核病的發病率呈年遞降勢頭，但2018年我國利福平耐藥結核病患者約有6.6萬，占全球的14%[7]，且江西省2018年結核病發病率仍有70.83/10萬[8]，超過了全國平均水平(59.3/10萬)[9]，結核病防治工作形勢依然嚴峻。了解結核病流行狀況是做好結核病防治工作的前提條件，特別是在耐藥問題比較突出的情況下，結核病耐藥性監測與分析可以為結核病的防治制定精準、可靠的依據，因此做好結核病耐藥性監測與分析對結核病防治工作具有重要作用。

本次調查顯示，撫州市2015—2019年結核病總耐藥率(16.29%)低于全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)[10]、2014—2017年新余市[11]、2014—2015年綿陽市[12]、2012—2017年南寧市[13]、2013年江西省3個耐藥監測點[14]的總耐藥率調查表明，近年來撫州市加強結核病防治，全面推行的現代結核病控制策略(DOTS strategy)及持續的工作經費的投入取得了一定成效。總耐藥中復治患者的耐藥率顯著高于初治患者，這與結核病患者治療不規范，復治患者長期、反復用藥有關，因此在制定適合初治患者個性化方案的同時應加強治療的規范化，提高治療的依從性，以便減少耐藥性的產生。

各年齡組中，以40～59歲患者的總耐藥率為最高，這與潘虹等[11]報道的新余市的結果不一致，與全國基線調查結果一致[10]。2個低年齡組均無耐藥菌株，而40～59歲與≥60歲2個高年齡組中復治患者與初治患者的耐藥率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，可能跟中老年人免疫力下降、健康意識淡薄、服藥依從性差等有關，也有文獻[10]報道45～64歲是發生耐多藥結核病的危險因素。此外，源自2個高年齡組的菌株在所有標本中占比達到了79.63%，這也提示了撫州市要注重加強中老年人結核病，特別是耐藥結核病的防治工作。

在單一藥物耐藥中，一線藥物的單耐藥順位為SM(2.65%)>INH(2.04%)>RFP(1.22%)>EMB(0%)，與全國[10]、南寧市[13]、陜西省[15]的調查結果及大連市2000年前的情況[16]一致。二線藥物的單一耐藥是耐OFX(3.67%)高于耐KM(0.2%)，也與上述報道[10,13,15-16]一致，可能與以OFX為代表的氟喹諾酮類藥物在其他感染的廣泛使用及二線抗結核藥物的不規范使用有關[15]。特別是從總體上來看，撫州市OFX的耐藥率為6種抗結核藥物耐藥率之首，這與上述報道[10,13,15-16]均不一致，更反映出本地區氟喹諾酮類藥物耐藥的嚴重性。在耐藥組合上，多耐藥以耐INH+SM為最高，這與許多報道[10,13-16]一致，耐多藥中則以耐INH+RFP和耐INH+RFP+SM相對更高些。

本次調查顯示，撫州市2015—2019年度結核病多耐藥率和耐多藥率均為3.26%，兩者明顯低于2007—2008年全國(8.36%，8.32%)[10]、2007年江西省部分地區(7.69%，8.39%)[17]和2014—2017年同省份的新余市(4.09%，9.75%)[11]的調查結果，略低于2013年江西省3個耐藥監測點(3.53%，3.89%)[14]的調查結果；但0.81%廣泛耐多藥率的調查結果，雖低于江西部分地區的16.67%[17]，卻高于全國0.68%[10]的調查結果，接近于江西省3個耐藥監測點0.42%[14]調查結果的2倍。雖不排除本研究結果與樣本量少、代表性低有關，但較高的廣泛耐多藥率反映了撫州市結核病防治工作的嚴峻性，應予以高度重視。撫州市耐RFP率為5.50%，據報道[18]在耐RFP的菌株中有95%的同時耐INH，而本調查中耐RFP菌株中只有16株同時耐INH，僅占59.26%(16/27)，明顯低于世界衛生組織[1]報道的78%和張天華等[18]報道的76.3%的結果，也低于楊建等[15]報道的66.32%和蔡春葵等[16]報道的66.9%，其原因需要進一步研究。

在總共收集到的528株標本中，非結核分枝桿菌數、牛結核分枝桿菌有29株(5.49%)，無結果8株(1.52%)，其原因除實驗本身外，可能也與撫州市結核分子診斷技術使用率不高，降低了對非結核的排除、部分送檢標本質量不好等有關。為此，應加強實驗人員的技術培訓和質量控制，積極提高分子檢測技術使用率，以不斷提高結核分枝桿菌的檢出率和耐藥結核病的發現率。

耐藥率是評價結核病防治工作成效的一項重要指標，初始耐藥水平的高低關乎著結核病控制規劃實施成效的好壞。目前撫州市正在開展的現代結核病控制策略(DOTS strategy)，在提高結核病患者的治愈率和降低耐藥率上取得了一定成績，但也存在著復治患者特別是中老年患者耐藥率高，廣泛耐多藥率相對較高、分子診斷技術使用率低等問題。結核病是一個對個體健康、社會生活高危害的病種，特別是耐藥結核病危害更大，因此有必要持續高度重視該疾病的防治，并積極調整策略，以確保防治工作取得更大進步。