機器人結直腸癌手術中國專家共識（2020版）

中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會機器人手術專業委員會 中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會

機器人微創手術是當代外科技術發展的重要趨勢。為推動我國機器人結直腸癌手術的發展，2015年編撰了《機器人結直腸癌手術專家共識（2015版）》。5年來，機器人手術的設備與技術均有了長足的進步，故而對《專家共識》進行修訂，希望能對目前正在或將要開展機器人結直腸癌手術的同道起到一定的指導和參考作用。

一、手術機器人的技術特點與應用現狀

1.技術特點

手術機器人系統由影像處理平臺、患者手術平臺和醫生操控臺3部分組成。影像處理平臺為主刀醫師提供放大10倍的高清三維圖像，賦予手術視野真實的縱深感，增加醫師對手術的把控。患者手術平臺置于手術臺旁，具有4條機械臂，用于安裝鏡頭或手術器械。機器人手術器械具有獨特的可轉腕結構，可進行540°旋轉，突破了雙手的動作限制，使操作更靈活，尤為適合狹小空間內的手術。主刀醫師坐于控制臺前，實時同步控制床旁機械臂的全部動作。機器人計算機系統自動濾除術者動作中的不自主顫動，使操作更穩定。

目前國內的手術機器人以達芬奇（da Vinci）外科系統為主，已更新至第4代Xi系統。相較第3代達芬奇Si系統及更早版本，第4代達芬奇Xi系統的機械臂體積小，重量輕，安裝更為便捷；配備了可旋轉吊臂（Boom），移動范圍更大，基本覆蓋整個腹部，一次定位連接即可進行多個區域的手術。達芬奇Si系統及更早版本的機械臂分為1條專門的鏡頭臂（配合12 mm Trocar，用于安裝鏡頭）和3條通用的操作臂（配合8 mm Trocar，用于安裝手術器械）；達芬奇Xi系統對鏡頭也進行了輕量化設計，配合8 mm Trocar，可安裝于任意一條機械臂，調整手術視野更方便。

為掌握機器人手術技術，提高手術質量，規范化培訓十分必要。開展機器人結直腸癌手術前，應完成機器人手術操作基礎培訓課程并取得相應資格證書，還應針對機器人結直腸癌手術進行一定的專門培訓。相較傳統腹腔鏡，機器人手術的學習難度稍低。研究顯示，掌握機器人結直腸癌手術的主要技術，達到學習曲線的第一個平臺期，需要約25例以上［1-5］，較腹腔鏡手術有一定的優勢［6-7］。既往的腹腔鏡結直腸癌手術經驗有助于進一步縮短機器人手術的學習時間［8］，但并非必須。

有研究認為，機器人較腹腔鏡能夠減少手術醫師的疲勞，但尚待進一步驗證［9-14］。目前的機器人系統仍缺少力/觸覺反饋功能，僅依靠術者視覺判斷牽拉張力，容易導致組織損傷，有待改進。機器人手術的費用也較為昂貴，是影響其推廣應用的重要因素之一；部分國產機器人已進入臨床試驗階段，其上市有望緩解這一問題。

2.臨床應用現狀

在胃腸外科領域，機器人技術最早用于直腸和乙狀結腸癌手術，已較為成熟［15］。其優勢主要在于更為精細的手術操作：高清三維視野配合高自由度可轉向器械更易克服傳統腹腔鏡直桿器械在低位直腸側方間隙游離中的“相對死角”，從而更為精準與流暢地進行直腸分離，保障系膜的完整切除，減少創傷，促進術后恢復，保護盆腔臟器功能。雖然一項國際多中心隨機對照研究［16］認為，對比腹腔鏡，機器人直腸癌手術在中轉開腹率、環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率、并發癥發生率、住院時間、排尿功能、性功能等方面的優勢并不顯著。但是，大量回顧性研究的薈萃分析顯示：機器人手術顯著減少術中出血量，降低中轉開腹率，加快術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間［17-21］，并能更好地保護排尿功能和性功能［22-23］；在術后并發癥方面，機器人手術的優勢尚不明確，有待進一步驗證［17-20］；在腫瘤根治方面，機器人手術能夠提高全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）質量［24］，并在降低CRM陽性率方面存在一定的優勢［25］，但仍有待進一步驗證［17，19，26］；在清掃淋巴結數量、遠端切緣陽性率、局部復發率和長期生存率方面，機器人手術與腹腔鏡手術相仿［18，20，27］。目前該領域高質量隨機對照研究較少，相關結果有待進一步驗證。此外，對于肥胖患者，機器人較腹腔鏡手術同樣顯著促進術后康復，縮短住院時間，減少再入院風險［28］。

機器人右半結腸癌手術起步稍晚，也已日趨成熟。基于回顧性研究的薈萃分析顯示：在右半結腸癌根治術中，機器人較腹腔鏡手術顯著減少術中出血量，降低中轉開腹率，加快術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間，并在減少術后并發癥方面有潛在優勢［29-32］。在腫瘤根治方面，小樣本研究［33-34］顯示，機器人與腹腔鏡手術的長期無疾病生存率和總生存率相仿。在消化道重建方面，相較腹腔鏡右半結腸手術，機器人手術更為精準靈活，更容易實現全腔鏡下消化道重建，應用也日漸廣泛。目前尚缺乏機器人右半結腸癌手術的高質量臨床研究，相關結果有待進一步驗證。機器人左半結腸癌手術技術與高位乙狀結腸癌相仿，少數研究顯示其同樣安全有效［35-36］，有待高質量臨床研究進一步驗證。

經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extractionsurgery，NOSES）可以避免腹部輔助切口，減少疼痛和切口相關并發癥，加快術后恢復，并兼顧美容效果。其長期生存與傳統微創手術方式相仿［37］。依據《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2019版）》［38-39］，根據腫瘤位置選擇不同的NOSES術式，不影響根治效果［40］。對于合適的患者，機器人手術與NOSES技術結合更有優勢，不僅確保安全性與根治效果［41-44］，較腹部輔助小切口能進一步減少疼痛，促進術后康復。目前尚缺乏高質量臨床研究，相關結果有待進一步驗證。

經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）對于中低位直腸癌，特別是骨盆狹窄、肥胖的患者，有一定的適應證，但需嚴格把控［45-49］。機器人技術用于taTME手術尚在探索，即可以選擇常規機器人系統結合單孔操作平臺［50-52］，也可以選擇專門的柔性手術機器人，如達芬奇Single Port（SP）系統［53］、Medrobotics Flex系統等［54］。目前機器人taTME的臨床研究較少，相關結果有待進一步驗證。

熒光顯像技術同樣適用于機器人結直腸癌手術。研究顯示，采用術中實時熒光顯像技術評估腸管血供情況可以顯著降低吻合口漏發生率［55-56］。同時，術中熒光顯像有助于顯示腫瘤的淋巴引流區域，特別是傳統手術范圍以外的可疑淋巴結［57-59］，便于手術清掃。有研究將其用于前哨淋巴結活檢，薈萃分析顯示總體靈敏度63%（95%可信區間51%～74%），陰性預測值81%（95%可信區間73%～86%），但不同研究結果差異較大，尚待進一步驗證［60］。此外，術中熒光顯像也被用于輸尿管識別［61-63］，腹腔種植病灶識別［64-65］，以及taTME的引導［66］等。

對于我國機器人結直腸癌手術開展的現狀，全國28家單位聯合開展了一項多中心回顧性研究［67］，總計納入機器人結直腸癌手術5 389例，占同期全國機器人結直腸癌手術總量的72.2%。結果顯示，機器人技術已廣泛用于直腸、左半結腸、右半結腸等各部位腫瘤手術，且手術量迅速增長。其中，傳統低位前切除術（59.8%）、傳統經腹會陰聯合切除術（14.0%）、乙狀結腸腫瘤根治術（9.8%）、右半結腸腫瘤根治術（9.2%）、左半結腸腫瘤根治術（4.0%）分列手術量前5位。NOSES技術（3.9%）、括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR，1.2%）、經肛提肌外腹會陰聯合切除術（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE，0.2%）、多器官聯合切除（6.0%）等技術也有所開展。對于原發灶手術，總體中轉開腹率約1.0%，中位術后住院時間約8天，Clavien-Dindo［68］II級和以上并發癥發生率約8.3%，其中直腸癌術后吻合口漏發生率約4.4%。

二、機器人結直腸癌手術適應證與禁忌證

手術適應證與傳統腹腔鏡手術類似。

手術禁忌證：

（1）不能耐受全身麻醉，如嚴重的心、肺、肝等主要臟器功能不全。

（2）嚴重凝血功能障礙。

（3）妊娠期患者。

（4）腹盆腔內廣泛轉移、機器人手術系統下清掃困難。

（5）結直腸癌梗阻伴有明顯腹脹。

（6）腫瘤穿孔合并急性腹膜炎。

（7）腹腔廣泛嚴重粘連等導致不能進行穿刺建立氣腹。

（8）身體衰竭，大量腹腔積液、內出血或休克。

（9）BMI＞40 kg/m2的重度肥胖者（目前尚無加長的機器人手術系統穿刺器及手術器械）。

三、圍術期準備

1.患者準備

包括術前腸道準備，麻醉誘導期預防性應用抗生素等。麻醉方式宜采用氣管內插管全身麻醉，并留置導尿管。其他術前準備按常規手術進行。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案同樣可以用于機器人手術的圍手術期管理，且有助于進一步加快術后康復，縮短住院時間［69-72］。相較腹腔鏡，機器人聯合ERAS的獲益可能更為顯著［73］。

2.器械準備

（1）器械臂使用專門設計的配套器械；如有助手參與手術，可使用傳統腹腔鏡器械。

（2）器械臂所持器械有多種選擇：如熱剪（單極電剪）、電鉤、超聲刀、無損傷抓鉗、帶雙極電凝的無損傷抓鉗、帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗、抓持牽開器等。

（3）助手所持器械：主要有腹腔鏡無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、5 mm結扎速（Ligasure V）、Hemo-lock鉗、施夾鉗、內鏡用直線切割吻合器。

（4）開放吻合所用器械。

（5）機械臂專用的一次性無菌套。

3.機器人系統準備

（1）機器人系統開機自檢。

（2）檢查器械是否齊全，功能是否良好。應特別注意檢查機械臂運動是否靈活，專用器械的可轉腕有無活動受限，剪刀、抓鉗等是否正常開合。

（3）機械臂安裝專用的一次性無菌套。

（4）達芬奇Si系統及更早版本系統的機器人專用鏡頭連接光源、白平衡、對焦以及三維校準確認后，應在熱水（不宜超過55℃）中加溫，防止起霧。而達芬奇Xi系統的鏡頭為自動白平衡、自動對焦及三維校準，同時頭端有加溫功能，需提前打開光源。

（5）注意調整手術臺四周及上方設備，妥善固定各設備供電傳輸線路，避免影響機械臂運動。

（6）若在手術過程中發生機械臂活動相互磕碰，可以及時地對機械臂位置進行適當的調整。

（7）主刀醫師可以通過調整控制臺上的人體工程學調節按鈕，調整主操控臺的目鏡高低和傾斜角度、手臂支撐架的高度。

四、機器人結直腸癌手術步驟

（一）機器人直腸和乙狀結腸癌根治術

機器人手術治療直腸及乙狀結腸腫瘤，主要包括：乙狀結腸癌根治術、直腸癌的前切除術、低位/超低位前切除術和經腹會陰聯合切除術。

1.患者體位：行乙狀結腸癌根治術、直腸前切除術和低位直腸前切除術的患者，取剪刀位或改良截石位［14］。對于低位直腸癌行經腹會陰聯合直腸癌根治術的患者取截石位。患者固定后，調整為頭低腳高，右傾臥位。可適當降低患者左腿高度，防止與機械臂碰撞。

2.腹腔探查：建立氣腹，氣腹壓力8～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。可使用腹腔鏡或機器人鏡頭進行腹腔探查。探查中若發現有影響Trocar安放的組織粘連，必須先使用腹腔鏡器械進行松解，并調整體位，充分顯露手術部位，明確機器人手術操作可行后，再連接機器人手術系統。

3.Trocar和機械臂布置：

對于達芬奇Si系統及更早版本，手術常用4～5枚Trocar：鏡頭孔C，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。若需游離結腸脾曲，則需將機械臂操作孔R2更改為機械臂操作孔R4。詳見圖1。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍右上方3 cm～4 cm處。

（2）機械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線中外1/3處。

（3）機械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。

（4）機械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處，多用于輔助低位直腸的分離；根據術者習慣適當調整。

（5）機械臂操作孔R4（用于游離結腸脾曲）：8 mm口徑，置于劍突下方3 cm～4 cm，中線和右鎖骨中線中間處。

（6）輔助孔A：5 mm或12 mm口徑，置于過機械臂操作孔R1的垂線，平鏡頭孔處。

鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8 cm～10 cm，避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。游離直腸和乙狀結腸時使用操作孔R1、R2和（或）R3；游離結腸脾曲時使用操作孔R1、R4和（或）R3。

機械臂系統安置于患者左側，中線與鏡頭孔C和左髂前上棘的連線重合（見圖1）。各機械臂采取“環抱”姿態：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節向外充分伸展，器械臂上數字應正對前方，以免交叉磕碰。機械臂與Trocar連接時注意高度調整，動作柔和，避免向上提拉Trocar。機械臂固定后，不可再移動患者體位或手術床。

圖1 達芬奇Si系統及更早版本機器人直腸和乙狀結腸癌根治術Trocar及機械臂布置

若需游離結腸脾曲，則需要先撤離機械臂，改變機械臂系統位置，更換操作孔，重新連接機械臂（圖2）。機械臂系統的中線過鏡頭位置，與左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游離結腸脾曲。對乙狀結腸較短術前評估需要行結腸脾曲游離的患者，也可先行結腸脾曲游離，再更換機械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成游離和吻合。

圖2 達芬奇Si系統及更早版本游離結腸脾曲時機械臂布置

對于達芬奇Xi系統，既可以采用與達芬奇Si系統及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法（見圖3）：4個操作孔基本沿一直線排列，自左肋弓下緣與左鎖骨中線交點至右髂前上棘；操作中心置于腫瘤部位；多采用R2作為鏡頭孔，置于臍上方；其他操作孔間隔6 cm～8 cm；R1距離肋緣及R4距離右髂前上棘應在2 cm以上；輔助孔A建議采用12 mm Trocar，多置于右鎖骨中線外側，與R3、R4等距。對于低位直腸癌等盆底操作為主的手術，操作孔連線可較為“水平”（見圖4A）；對于高位乙狀結腸癌等需要游離脾曲的手術，操作孔連線可較為“垂直”（見圖4B），必要時也可將操作孔整體向右平移。游離脾曲時，無需調整患者手術平臺位置，配合可旋轉吊臂調整機械臂角度，將操作中心置于脾曲即可。

圖3 達芬奇Xi系統用于直腸和乙狀結腸癌根治術Trocar及機械臂布置

圖4 達芬奇Xi系統腫瘤位置與操作孔連線的關系。4A：對于低位直腸癌等盆底操作為主的手術，操作孔連線可較為“水平”；4B：對于高位乙狀結腸癌等需要游離脾曲的手術，操作孔連線可較為“垂直”

4.手術步驟：

（1）顯露術區：建議采用中間入路手術。女性患者可使用機器人手術系統行子宮懸吊，男性患者也可懸吊膀胱表面腹膜改善手術視野。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網膜移動至右季肋區。向上外側牽拉直腸和乙結腸與后腹膜交界的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處。

（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，拓展Toldt's間隙，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結。于距離腸系膜下動脈根部1 cm處夾閉并切斷動、靜脈，或在清掃腸系膜下動脈根部淋巴結（No.253）后，于左結腸動脈分叉處遠端夾閉切斷，并于相應水平夾閉并切斷腸系膜下靜脈，從而保留左結腸動脈。

（3）游離側腹膜：將乙狀結腸向右側牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙，注意避免損傷輸尿管和生殖血管。

（4）游離結腸脾曲：若需游離結腸脾曲，則需要先撤離機械臂，改變機械臂系統位置，更換操作孔，重新連接機械臂（圖3）。機械臂系統的中線過鏡頭位置，與左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游離結腸脾曲。對乙狀結腸較短，術前評估需要行結腸脾曲游離的患者，也可先行結腸脾曲游離，再更換機械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成游離和吻合。

（5）游離降結腸和乙狀結腸：沿Toldt's間隙游離降結腸和乙狀結腸，注意保護神經、左生殖血管和輸尿管，防止損傷。根據腫瘤部位可以同時裁剪腸系膜，確定近端切緣。

（6）游離直腸：直腸的游離從骶前開始，依照TME原則進行分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側進行分離，最后分離直腸前壁。部分肥胖患者骨盆狹小，也常在前后間隙均分離明確后再行側方間隙分離。機械臂R3可輔助進行直腸的牽拉暴露。注意機械臂牽拉張力的控制，避免軟組織撕脫。根據腫瘤所在位置決定是否打開腹膜返折及游離直腸的長度，必要時可分離直至肛提肌水平，低位游離電剪或電鉤可能更靈活。

（7）游離直腸遠切端：直腸遠切端可使用超聲刀進行腸壁的裸化，也可使用機器人的電鉤或熱剪進行裸化。切緣距離腫瘤下緣通常＞2 cm。

（8）側方淋巴結清掃：對術前影像學檢查發現側方淋巴結轉移的患者，可考慮行側方淋巴結清掃，但應充分考慮患者健康狀況、病情分期以及不良預后因素。建議參考《中國直腸癌側方淋巴結轉移診療專家共識（2019版）》［74］。

（9）吻合：根據腫瘤位置及患者體型選擇小切口輔助或全腔鏡（NOSES技術）吻合。小切口輔助吻合：裸化遠端腸管后離斷；下腹部小切口或擴大現有操作孔或右下腹擬腸造口處取出標本；近端腸管置入吻合器釘砧頭；還納近端腸管，縫閉或用巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，機器人手術系統直視下進行吻合。若腫瘤直徑較小，可采用NOSES技術吻合［詳見本文四、（四）］。充氣試驗或美藍注入試驗檢查吻合是否滿意，可在機器人手術系統直視下縫合加固；直腸指檢檢查吻合口的完整性及有無吻合口活動性出血，必要時行吻合口腸鏡檢查。

（10）會陰部手術和腸造口：行經腹會陰聯合直腸癌根治術的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫師手工進行會陰部手術，手術方法和傳統開腹手術相同。若行ELAPE，機器人可經腹完成肛提肌切除。腫瘤標本從會陰部切口取出。同時撤離機械臂，移開機械臂系統，醫師手工行腸造口術。會陰部手術和腸造口術完畢，適當沖洗，放置引流，關閉會陰部切口。ISR或超低位切除術中，手工結腸-肛管吻合過程與此類似。

（11）關閉切口：必要時可重新建立氣腹，連接機械臂，行機器人手術系統關閉盆底腹膜。適當沖洗，放置引流，關閉切口。

（二）機器人左半結腸癌根治術

機器人左半結腸癌根治術用于治療橫結腸左半部、結腸脾曲和降結腸的腫瘤

1.患者體位：患者取剪刀位或改良截石位［14］。患者固定后，調整為頭高腳低，右傾位。適當降低患者左腿高度，防止與機械臂碰撞。

2.腹腔探查：同本文四、（一）、2。

3.Trocar和機械臂布置：

對于達芬奇Si系統及更早版本，手術常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。見圖5。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍右上方3 cm～4 cm處。

（2）機械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線中外1/3處。

（3）機械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于劍突下方3 cm～4 cm，中線稍偏右側，必須位于橫結腸上方。

（4）機械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于恥骨聯合上方3 cm～4 cm中線處。

（5）輔助孔A：5 mm或12 mm口徑，置于右鎖骨中線外側，鏡頭孔和機械臂操作孔R2中間的水平位置。

鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8 cm～10 cm，避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。

機械臂系統安置于左側肩部，中線過鏡頭孔C位置，與左肩成15°角（圖5）。其他要點同本文四、（一）、3。

圖5 達芬奇Si系統及更早版本機器人左半結腸癌根治術Trocar及機械臂布置

對于達芬奇Xi系統，既可以采用與達芬奇Si系統及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法：左半結腸癌根治術的Trocar及機械臂布置與高位乙狀結腸癌相仿（見圖3、4B），但應適當調整，以適應游離脾曲操作。

4.手術步驟：

（1）顯露術區：建議采用中間入路手術。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網膜移動至右側腹。分別向上外側及下外側牽拉降結腸和直腸與乙結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處。

（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿腹主動脈向上剝離腸系膜，于腸系膜下血管左側顯露并裸化其發出的乙狀結腸第1～2支和左結腸血管，清掃淋巴結。先后于根部用血管夾夾閉并切斷動、靜脈。

（3）游離降結腸：自腸系膜下靜脈左側起，沿Toldt's間隙，在左側精索或卵巢血管和左輸尿管表面，自下向上（也可自上向下），自內向外進行分離。

（4）游離結腸脾曲：沿Toldt's間隙向頭端及內側分離，在無血管區打開橫結腸系膜，結扎結腸中動脈左支，離斷左側胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，完全游離結腸脾曲。

（5）游離乙狀結腸和上段直腸：沿側腹膜及腎前筋膜前上方完全游離降結腸、乙狀結腸，必要時可游離直腸上段。確定切除腸段的距離，并裁剪腸系膜。

（6）吻合：做腹部小切口拖出腸段，直視下裸化腸管，切斷，移除標本；也可采用NOSES技術［詳見本文四、（四）］。可用切割閉合器行橫結腸乙狀結腸側側吻合，也可用管狀吻合器行橫結腸與乙狀結腸的端側吻合。

（7）關閉切口：適當沖洗，放置引流，關閉切口。

（三）機器人右半結腸癌根治術

機器人右半結腸癌根治術用于治療盲腸、升結腸、結腸肝曲及橫結腸右半部的腫瘤。

1.患者體位：患者放置仰臥位，體位盡量靠近手術床頭側，髂前上棘最好位于手術床中軸以上。患者固定后，調整為頭低腳高10°～15°，左傾10°～15°位，根據術者習慣適當調整。

2.Trocar和機械臂布置：

對于達芬奇Si系統及更早版本，手術常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。見圖6。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍左下方3 cm～4 cm處。

（2）機械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于左鎖骨中線肋緣下7 cm～8 cm處。

（3）機械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于中線恥骨聯合上方6 cm～8 cm處。

（4）機械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線中外1/3處。

（5）輔助孔A：5 mm或12 mm口徑，置于機械臂操作孔R1下方6 cm～8 cm，左鎖骨中線外側，距鏡頭孔＞8 cm。

鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8 cm～10 cm，避免機械臂交叉磕碰。尺寸均應以氣腹后有張力的情況下為準。

機械臂系統安置于右側肩部，中線過鏡頭孔C位置，與右肩成45°角（見圖6）。手術床在患者臀部要適當留有間隙，防止機械臂游離結腸肝曲時與患者右腿相互碰撞。其他要點同本文四、（一）、3。

圖6 達芬奇Si系統及更早版本機器人右半結腸癌根治術Trocar及機械臂布置

對于達芬奇Xi系統，既可以采用與達芬奇Si系統及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法。一種如圖7A所示：4個操作孔基本沿一直線排列，自恥骨聯合上方4 cm～5 cm至左肋弓下緣與左鎖骨中線交點；多采用R2作為鏡頭孔，其他操作孔間隔6 cm～8 cm；R4距離肋緣應在2 cm以上；輔助孔A建議采用12 mm Trocar，多置于左鎖骨中線外側，與R2、R3等距。另一種如圖7B所示：4個操作孔于恥骨聯合上方3 cm處水平排列，或略呈一弧線；多采用R2作為鏡頭孔，其他操作孔間隔6 cm～8 cm；R1、R4距離兩側髂脊應在2 cm以上；輔助孔A建議采用12 mm Trocar，多置于R4外側。兩種方式的優劣尚無定論。

圖7 達芬奇Xi系統用于右半結腸癌根治術Trocar及機械臂布置。7A：Trocar布置方法之一，操作孔基本沿一直線排列，由恥骨聯合上方至左肋弓下緣與左鎖骨中線交點處；7B：布置方法之二，操作孔置于恥骨聯合上方，略呈一弧線

3.腹腔探查：同本文四、（一）、3。

4.手術步驟：

（1）顯露術區：建議采用中間入路手術。助手用無損傷腸鉗將小腸移至左側腹，找到并提起右結腸系膜，顯露此處的回結腸動脈與腸系膜上靜脈交叉處。

（2）分離血管：沿腸系膜上血管向上，分離裸化動脈各分支及靜脈各屬支，清掃淋巴結。分別用血管夾夾閉并切斷回結腸動靜脈、右結腸動脈、結腸中動靜脈或結腸中動靜脈右支。仔細解剖顯露胃腸干（Helen干），離斷右結腸靜脈、副右結腸靜脈。結腸肝曲癌和橫結腸近肝曲癌行擴大右半結腸切除術時，應離斷胃網膜右動靜脈。

（3）游離升結腸：自腸系膜上靜脈右側起，沿Toldt's間隙，在右側精索或卵巢血管和右輸尿管以及胰腺和十二指腸表面，自下向上，自內向外進行分離。

（4）游離結腸肝曲：打開胃結腸韌帶，向右分離，游離結腸肝曲。結腸肝曲癌和橫結腸近肝曲癌行擴大右半結腸切除術時，應于胃網膜血管弓內離斷大網膜并清掃幽門下（No.6）淋巴結。游離切除距腫瘤＞10 cm的大網膜。

（5）游離側腹膜：從回盲部向上分離外側腹膜，與結腸肝曲游離部位相匯合。

（6）吻合：根據腫瘤所在部位決定切除腸段，分別游離結腸系膜及回腸系膜直到切端。吻合方法多種，可作輔助切口拖出體外吻合，也可行腹腔內吻合。腹腔內吻合將末端回腸與結腸靠攏，置入直線切割吻合器，側側吻合回腸與橫結腸，后再用切割吻合器斷離手術標本。也可用管狀吻合器行回腸結腸端側吻合。

（7）關閉切口：適當沖洗，放置引流，關閉切口。

（四）機器人NOSES手術

機器人NOSES手術同樣遵循結直腸腫瘤根治原則。與傳統經腹部切口取標本相比，手術操作的主要差別在于標本取出的方式。根據患者性別及腫瘤部位不同，NOSES手術又可分為I到X共10種方式［38-39］。NOSES手術適應證參見《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2019版）》［38-39］，但應注意結合術中具體情況，必須嚴格遵循無菌和無瘤原則。對于合適的中低位直腸癌患者，機器人NOSES手術更具優勢：行TME手術時利用機器人的技術優勢，徹底游離直腸系膜直至盆底，便于后續操作；完成吻合后，可縫合加固吻合口，并關閉盆底腹膜，有助于降低吻合口漏導致嚴重腹腔感染的風險［75］。

五、機器人多臟器聯合切除術

結直腸癌的局部侵犯與遠處轉移均很常見，多臟器聯合切除術也是結直腸癌根治的重要手段。機器人手術同樣適用于多臟器的聯合切除術［76］。但是手術需要多學科團隊討論后，聯合有經驗的相關科室手術人員共同實施。對于局部晚期，侵犯周圍臟器的結直腸癌（多為直腸癌侵犯膀胱、卵巢和子宮），機器人手術系統可以一并切除；對于出現肝轉移、肺轉移等遠處轉移的結直腸癌，同樣可以行機器人同期手術［77-79］：若使用達芬奇Si系統及更早版本，則在切除一處病灶后，往往需要移動患者手術平臺，并重新進行操作孔的穿刺；若使用達芬奇Xi系統，可減少患者手術平臺的移動，通過調整機械臂方向，盡量共用部分操作孔完成多處病灶手術。

六、并發癥防治

機器人結直腸手術的很多并發癥與傳統腹腔鏡相似，也有機器人手術特有的并發癥。

（一）術中并發癥

1.穿刺損傷：血管損傷和腸管損傷。預防措施：穿刺時注意把握，建議使用開放法置入第一個穿刺器。治療方法：若損傷嚴重，腹腔鏡下難以處理，應及時中轉開腹修補損傷。

2.氣腹相關并發癥：心肺功能異常、高碳酸血癥等。預防措施：術中嚴密監測，盡量避免出現廣泛的皮下氣腫，術中保持良好的肌肉放松狀態，盡量縮短手術時間。治療方法：降低氣腹壓力，盡快結束手術，排除腹腔內CO2。

3.術中血管損傷出血：腸系膜上下血管及其分支損傷，骶前靜脈損傷，盆壁血管損傷等。預防措施：熟悉臟器的正常解剖結構和變異情況，正確顯露手術平面和裸化步驟，熟練使用電設備。治療方法：團隊密切配合，正確使用止血工具。

4.相鄰臟器損傷：輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰道、十二指腸、肝臟、脾臟、膽囊等損傷。預防措施：熟悉臟器的正常解剖結構，沿正確的平面進行分離，避免誤損傷。治療方法：及時發現及時處理。

5.腸道吻合和腸造口相關并發癥：腸壁裸化損傷，腸壁破裂，吻合口裂開出血，腸造口出血等。預防措施：注意操作技巧，合適的分離切除范圍，選用合適的切割閉合和吻合器械。治療方法：縫合修補損傷，重新裸化，使用合適的切割閉合器和吻合器并注意操作要點，吻合口縫合加固，預防性腸造口或置管減壓引流等。

6.機械臂失控和不靈活：可能的原因是器械安裝更換時沒有完全契合。解決方案：重新安裝或者更換器械。

7.組織嵌入手術器械關節：手術器械的多角度活動可能會在關節處夾到組織。解決方案：（1）操作時應避開周圍組織。（2）根據嵌入組織的類型可以切除，如果是腸管部分必須修補。

8.“熱剪”保護套破裂：保護套的破裂會引起破裂部位的意外灼傷。解決方案：定期更換保護套，手術時發現有意外灼傷應該檢查保護套，如有損壞應及時更換。

9.手術器械無法到達目標區域：術中發現手術器械無法前進至所需要手術的區域。解決方案：檢查各個機械臂之間是否有接觸，影響機械臂活動。各Trocar套管體外留置是否過長，影響機械臂深入。

10.中轉開腹的緊急處理：對于因大出血等嚴重并發癥需要緊急中轉開腹的情況，不必完全撤除機器人系統，僅需將機械臂撤出開腹手術區域，避免干擾即可。

（二）術后并發癥

1.吻合口漏：多發生在低位和超低位直腸前切除術后。預防措施：借助機器人的技術優勢，可以較為容易地實現縫合加固吻合口、關閉盆底腹膜，聯合放置肛管引流，能夠有效減少吻合口漏的發生［75］；對于高危患者，可行預防性腸造口術。治療方法：如腹膜炎較局限，保持引流通暢，使用全身性抗菌藥物，一旦出現急性彌漫性腹膜炎，建議手術探查，行腹腔灌洗引流聯合腸造口術。

2.腸梗阻：腸梗阻可發生在術后任何時間，腸道的任何部位。術后早期的腸梗阻較開腹手術減少。預防措施：如能關閉系膜裂孔或盆底腹膜則建議關閉，必須避免關閉不全。術后早期下床活動。治療方法：確診腸梗阻后行保守治療無緩解時應及時手術探查。

3.排尿與性功能障礙：該并發癥的預防重在術中有意識顯露和保護盆神經。研究顯示，機器人手術在減少排尿功能與性功能障礙方面具有優勢［22-23］。該優勢來自于機器人手術更好的術中視野與更為精細的分離操作。手術醫師的經驗同樣也起重要作用。

4.腹壁疝：包括穿刺孔疝、切口疝、造口疝等，多發生于直徑＞10 mm的穿刺孔、切口、造口處，好發于年老的腹壁薄弱患者。預防措施：縫合關閉直徑＞10 mm的切口，盡量去除引起患者腹內壓增高的因素。治療方法：可行手術修補。

5.乳糜漏：根治性右半結腸切除術乳糜漏的發生率高于左半結腸和直腸癌根治術。預防措施：使用合適的電設備清掃腸系膜血管根部。治療方法：禁食、腸外營養支持，無脂飲食，延遲拔除腹腔引流管。

（三）特殊并發癥

機器人結直腸手術有一些與機器系統使用相關的風險，特別是機器人遠程手術有著特殊的危險。準確地控制機器人取決于手術醫師的控制臺與手術室中機器人之間連接的數據質量。機械和電子設備都易損，手術用機器人系統也不例外。

七、術后處理

術后觀察生命體征變化、引流液量及性狀、尿量、尿液顏色、切口恢復情況等。注意有無高碳酸血癥、腹腔內出血、吻合口出血、吻合口漏、感染等。

給予適當營養支持；積極翻身拍背，化痰治療，咳痰；預防性應用抗生素；早期下床活動，預防深靜脈血栓；早期鍛煉排尿功能。患者通常可早期恢復排氣，視具體情況逐步恢復飲食。對于合適的患者，可應用ERAS方案加快術后康復。有腸造口患者出院前學習相關護理知識。

八、機械故障與處理

機械故障的處理是機器人手術安全的重要組成部分。術中機器人故障通常分為：可恢復故障和不可恢復故障。可恢復故障出現時，機械臂上的指示燈變成黃色，同時系統發出報警音，手術室人員可根據屏幕提示解除故障，并繼續手術。不可恢復故障出現時，機械臂上的指示燈變成紅色，同時系統發出報警音，手術室人員需記下屏幕上的報錯代碼（以便維修人員能快速及時查尋故障原因），然后重啟系統。部分不可恢復故障可以通過此方法解決，從而繼續手術，但嚴重故障經多次重啟系統仍不能解決時，需撤離機器人手術系統，轉腹腔鏡手術或開腹手術，并通知維修工程師到場檢修。

主操控臺上有一個緊急制動按鈕，非緊急狀況不得隨意按動！

《機器人結直腸癌手術中國專家共識（2020版）》編審委員會成員名單

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