基于單中心的腫瘤心臟病多學(xué)科門診患者流行病學(xué)調(diào)查

王春暉， 程蕾蕾， 李 靜， 吳 薇， 林瑾儀， 王 妍， 陳佳慧， 葛均波*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海 200032 3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032

惡性腫瘤和心血管疾病作為危害人類健康和生命的兩大重要疾病，由其導(dǎo)致的全球醫(yī)療負(fù)擔(dān)也在持續(xù)增長(zhǎng)。

隨著腫瘤診療技術(shù)和手段的不斷發(fā)展，腫瘤患者長(zhǎng)期存活率持續(xù)提高，但化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療均可能對(duì)患者的心血管系統(tǒng)造成短期或長(zhǎng)期、可逆或不可逆的損傷，而合并心血管系統(tǒng)疾病的腫瘤患者預(yù)后往往更差。老年人常有一種或多種心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，一旦罹患腫瘤，其治療手段的選擇容易受到各種限制，導(dǎo)致不能接受規(guī)范的抗腫瘤治療。基于該背景，腫瘤心臟病學(xué)應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。

本研究就在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤心臟病多學(xué)科協(xié)作診療(multidisciplinary treatment，MDT)門診就診患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以初步了解目前國(guó)內(nèi)腫瘤心臟病患者的流行病學(xué)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年4月至2020年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤心臟病MDT門診就診患者的臨床資料。

1.2 觀察指標(biāo) 包括患者性別、年齡、來(lái)源、惡性腫瘤疾病史和就診目的等。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料 近3年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院MDT門診共收治343例患者，其中男性121例、女性222例，年齡16～91歲，平均(59.2±12.1)歲。2018年、2019年、2020年在外院初診進(jìn)行手術(shù)或抗腫瘤治療，繼而就診復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院MDT門診的患者的比例分別為58%、71%、70%。

2.2 原發(fā)腫瘤情況 7例患者為雙原發(fā)惡性腫瘤，2例患者為三原發(fā)惡性腫瘤。結(jié)果(表1)顯示：原發(fā)腫瘤類型中乳腺癌(35.9%)、肺癌(21.3%)、胃癌(5.5%)、結(jié)直腸癌(5.5%)、結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤(5.0%)和肝細(xì)胞肝癌(4.4%)排名前列。惡性心臟腫瘤中原發(fā)腫瘤8例(淋巴瘤1例、惡性間皮瘤2例、結(jié)締組織和軟組織惡性腫瘤5例)，轉(zhuǎn)移性腫瘤21例。

2.3 就診目的 結(jié)果(表2)顯示：患者就診目的主要包括心血管不良反應(yīng)的評(píng)估與處理(189例，55.1%)、合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病抗腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(144例，42.0%)、心臟原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療與對(duì)癥處理(29例，8.45%)。

表1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤心臟病MDT門診患者原發(fā)腫瘤類型 n(%)

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)腫瘤心臟病學(xué)臨床實(shí)踐模式主要有3種：綜合性醫(yī)院由心內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科共同開(kāi)設(shè)腫瘤心臟病多學(xué)科門診；腫瘤專科醫(yī)院建立心內(nèi)科；心血管病專科醫(yī)院建立腫瘤心臟病專科門診[3]。2018年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤心臟病學(xué)團(tuán)隊(duì)正式成立，包括心內(nèi)科、心臟超聲診斷科、腫瘤內(nèi)科、藥劑科、普通外科、心外科、放療科、放射科、核醫(yī)學(xué)科、心理醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、護(hù)理部等不同領(lǐng)域?qū)＜遥_(kāi)設(shè)華東地區(qū)第1個(gè)腫瘤心臟病MDT門診。

表2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤心臟病MDT門診患者就診目的 n=343

本研究調(diào)查期內(nèi)就診患者平均年齡近60歲，證實(shí)老年腫瘤患者可能具有更高的抗腫瘤治療相關(guān)心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也往往更易合并心血管和代謝系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、高脂血癥、慢性心律失常、糖尿病)。女性患者(64.7%)顯著多于男性，一方面與就診乳腺癌患者比例較高有關(guān)；另一方面可能由于女性對(duì)于抗腫瘤治療相關(guān)心血管不良事件更為敏感，出現(xiàn)癥狀或檢查結(jié)果異常時(shí)更傾向于主動(dòng)就醫(yī)尋求治療。經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期推廣，許多腫瘤患者已對(duì)腫瘤心臟病學(xué)形成基本的認(rèn)識(shí)，自行或經(jīng)推薦來(lái)MDT門診就診，外院初診患者比例從2018年的58%提高至2020年的70%。

就診男性患者以肺癌、消化道腫瘤、肝細(xì)胞肝癌為主，女性以乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤為主，與我國(guó)罹患惡性腫瘤患者的疾病譜基本一致[4-5]，說(shuō)明腫瘤心臟病學(xué)對(duì)于腫瘤患者具有普適性。

患者就診目的多樣，多重視心血管不良反應(yīng)的評(píng)估與處理，其中以心律失常和心功能不全較為常見(jiàn)。心律失常患者通常因出現(xiàn)心悸、氣促、乏力、黑矇等臨床表現(xiàn)就診，大部分經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示心律失常并不嚴(yán)重，但由于癥狀明顯，所以積極就診以尋求診治建議。而合并心血管和代謝系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病也會(huì)增加其心律失常的易感性[6]，因此心律失常是本中心最常見(jiàn)的心血管不良反應(yīng)。

心功能不全是既往研究最為廣泛的抗腫瘤藥物心血管不良事件，乳腺癌患者常規(guī)治療方案中蒽環(huán)類藥物、曲妥珠單抗都容易導(dǎo)致心功能不全。團(tuán)隊(duì)探索用二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖早期評(píng)估蒽環(huán)類藥物治療后心臟亞臨床功能減退[7-8]，證實(shí)部分普通超聲心動(dòng)圖檢查正常的患者，其左心室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變、左心室旋轉(zhuǎn)和左心室扭轉(zhuǎn)、右心室游離壁縱向應(yīng)變已經(jīng)出現(xiàn)異常。應(yīng)在患者出現(xiàn)明顯的心功能不全之前進(jìn)行干預(yù)，避免進(jìn)行性加重。此外，隨著免疫治療應(yīng)用不斷擴(kuò)展，免疫相關(guān)性心肌炎病例也越來(lái)越多。團(tuán)隊(duì)結(jié)合血漿心肌損傷標(biāo)志物血漿可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(soluble growth stimulation expression gene 2 protein，sST2)、cTnT、NT-proBNP和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果等指標(biāo)建立評(píng)估模型，早期、快速判斷免疫檢查點(diǎn)抑制劑所致免疫相關(guān)性心肌炎患者的病情嚴(yán)重程度。

合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病抗腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也是患者就診主要目的之一，部分患者受心肺功能限制無(wú)法接受手術(shù)治療，部分患者可能無(wú)法耐受抗腫瘤治療藥物的心血管毒性，或擔(dān)心其毒性加重基礎(chǔ)疾病。而MDT門診診療模式有助于一站式對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，給出針對(duì)性的診療建議。

綜上所述，本研究通過(guò)回顧性分析單中心腫瘤心臟病MDT門診就診患者的資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤心臟病MDT門診患者流行病學(xué)特征表現(xiàn)為平均年齡較高，以女性為多，原發(fā)腫瘤類型與我國(guó)腫瘤患者疾病譜基本一致，就診目的主要為心血管不良反應(yīng)的評(píng)估與處理和抗腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步優(yōu)化成員結(jié)構(gòu)，豐富早期精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的手段，完善患者診治流程，進(jìn)而對(duì)有需求患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和處理，改善和提高腫瘤心臟病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。