修正休克指數和支架覆蓋表面積對急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈介入術中無復流的影響

夏 妍， 盧淡泊， 陳章煒， 陳 傲， 王尹曼， 錢菊英， 葛均波

復旦大學附屬中山醫院心內科，上海市心血管病研究所，國家放射與治療臨床醫學研究中心，上海 200032

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者最有效的治療方法[1]。但部分患者術中出現無復流現象(no-reflow phenomenon，NRP)，抵消了PCI的獲益，甚至危及生命[2-3]。既往研究[4-7]發現，炎癥、凝血及血栓、某些病變及不當手術操作等是NRP的危險因素。但目前能早期有效識別NRP并指導臨床實踐的理想指標不多。

休克指數(shock index，SI)為心率(heart rate, HR)和收縮壓(systolic blood pressure，SBP)的比值。SI評價急性STEMI等危重患者病情程度的效果優于單獨使用HR或血壓。修正休克指數(modified SI，MSI)是HR和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)的比值，比SI能更全面和準確地反映疾病危險狀況[8-10]。近期研究[11-14]發現，高SI的急性STEMI患者在PCI中易發生NRP。而MSI能否比SI更有效預測NRP值得深入研究。

支架覆蓋表面積(stent coverage surface area，SCSA)是衡量支架特性的一項物理參數。臨床[15-19]發現，無論植入長支架或大尺寸支架都不同程度地增加NRP的發生。為支架長度、直徑與圓周率三者乘積的SCSA可能與NRP關系更密切，但目前缺乏研究。

因此，本研究通過分析急性STEMI患者急診PCI術中NRP的臨床特征，探討MSI和SCSA對PCI術中NRP及患者短期預后的影響，以期提高臨床對NRP的預測能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年6月復旦大學附屬中山醫院心內科用PCI術治療的初發急性STEMI患者231例，年齡41～85歲，平均(64.57±11.09)歲，其中男性192例，占83.1%。根據PCI術過程中梗死相關動脈(infarct related artery, IRA)的心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分級，將患者分為NRP組(TIMI 0～2級，n=48)和正常血流組(TIMI 3級，n=183)。收集患者年齡、既往病史、Killip分級、癥狀發生至就診時間等臨床資料。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準(B2016-018)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合2015年中華醫學會心血管病分會發布的《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》標準[20]，持續胸痛≥30 min、藥物治療不能緩解，心電圖≥2個相鄰導聯ST段抬高(≥0.1 mV)或新出現左束支傳導阻滯，心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)升高(>0.5 μg/L)；(2)癥狀發生后12 h內接受急診PCI術。排除標準：(1)臨床病歷資料不完整；(2)既往有PCI術史及冠狀動脈搭橋術史；(3)伴有嚴重感染，骨折，惡性腫瘤，腦、肝、腎、肺等功能不全，有血液系統疾病、精神性疾病等病史；(4)房室傳導阻滯、竇房結功能異常、房顫、心室率≥100 次/min的患者；(5)非粥樣硬化所致的心肌梗死，如心肌炎、心包炎、應激性心肌病、冠狀動脈痙攣等；(6)合并室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、心臟破裂等并發癥；(7)PCI期間未植入支架。

1.2 急診PCI術 所有患者住院期間(3～5 d)均經胸心臟超聲檢查左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。記錄住院天數和院內全因病死率。術前接受負荷劑量阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)雙聯抗血小板藥物治療。手術路徑主要為橈動脈通路，極少選擇股動脈。完整記錄冠脈造影過程中IRA、閉塞血管節段、血栓性病變及病變血管支數。記錄造影結束并開始PCI術治療前的有創血流動力學指標：HR、SBP、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和MAP，按公式計算SI和MSI。SI=HR/SBP；MSI=HR/MAP。

急診PCI術中由術者根據患者病情選擇是否采用血栓抽吸術、主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)等，發生NRP后經不同途徑給予應急處理。根據IRA病變情況選擇需要植入支架的直徑及長度，精確定位釋放后造影，視情況行非順應性球囊后擴張。PCI策略、支架選擇標準及方法和并發癥處理參照中華醫學會《2016年經皮冠狀動脈介入指南》標準[21]。

將每枚支架長度或多枚支架的長度相加、再減去重疊部分長度作為支架總長度(L支架)；將每枚支架在最終擴張壓下的標稱直徑作為支架直徑(D支架)。如采用非順應性球囊后擴張，以其在最終擴張壓下達到的直徑作為D支架；當不同尺寸的多枚支架串聯植入時取其直徑平均值。最后以圓柱側面積公式計算SCSA：SCSA=π×D支架×L支架。

1.3 判斷標準 (1)NRP由2名有經驗并參與介入治療的醫師根據TIMI分級判斷：0級為無灌注、閉塞遠端無血流；1級為部分顯影、造影劑部分通過阻塞區，但不能使整個遠端血管床顯影；2級為部分灌注、造影劑完全充盈整個遠端血管床，但造影劑充盈和清除速度低于正常；3級為完全灌注、造影劑充盈和清除速度正常。PCI術中NRP：進行球囊擴張和(或)支架植入后，在無血管殘余狹窄、血栓、夾層、痙攣和側支循環競爭血流等情況下，造影顯示IRA病變遠段血管前向血流TIMI 0～2級。(2)PCI成功標準：IRA殘余狹窄<10%、前向血流達到TIMI 3級。(3)既往研究[10-14]示SBP<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、SI≥0.7和MSI≥1.2對STEMI患者短期預后有很好的預測價值，因此本研究將SBP、SI和MSI的臨界值分別定為100 mmHg、0.7和1.2。(4)以往研究[15-19]顯示，L支架≥28 mm(或32 mm)和D支架≥3.0 mm與NRP存在正相關關系，因此本研究結合圓柱側面積計算公式分別判定D支架和SCSA的臨界值為3.0 mm和350 mm2。

2 結 果

2.1 基線情況 結果(表1)顯示：NRP組患者年齡、糖尿病比例和Killip分級為Ⅲ/Ⅳ級的比例明顯高于正常血流組，兩組男性比例、發病至就診時間、高血壓史、高脂血癥史和吸煙史，及cTnT、血清肌酸激酶同工酶(creatinine kinase-myocardial band，CK-MB)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、三酰甘油(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a, Lp(a)]等血生化指標差異均無統計學意義。

2.2 有創監測指標 結果(表2)顯示：NRP組患者HR與正常血流組差異無統計學意義；NRP組患者SBP、MAP和DBP均低于正常血流組(P<0.05)；NRP組SBP<100 mmHg患者比例高于正常血流組(P<0.05)；NRP組患者SI、SI≥0.7患者比例、MSI、MSI≥1.2患者比例高于正常血流組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 造影情況 結果(表3)顯示：2組IRA的分布特征、病變血管支數、靶病變位于近段比例和血栓性病變比例及靶血管完全閉塞發生率差異均無統計學意義。

2.4 PCI介入治療情況 結果(表4)顯示：2組血栓抽吸和植入≥2枚支架的比例及L支架和D支架差異均無統計學意義；NRP組D支架>3.0 mm患者的比例高于正常血流組(P<0.05)。NRP組SCSA和SCSA≥350 mm2患者的比例高于正常血流組(P<0.01)。

2.5 預后指標 PCI術后NRP組患者cTnT高于正常血流組[(6.35±3.39) μg/Lvs(4.88±3.56) μg/L，P=0.013]、LVEF明顯低于正常血流組[(47.06±8.26)%vs(51.28±8.43)%，P=0.002]；NRP組患者住院天數多于正常血流組[9(7，13) dvs8(7，10) d，P=0.049]；NRP組患者院內死亡率高于正常血流組(6.3%vs0.5%，P=0.030)。

2.6 影響NRP的危險因素分析 結果(表5)顯示：MSI≥1.2、SI≥0.7、SBP<100 mmHg、SCSA≥350 mm2、D支架>3.0 mm均為急性STEMI患者PCI術中NRP發生的獨立危險因素(P<0.05)。

表1 2組患者的基線情況

表2 2組患者有創監測指標比較

表3 2組患者造影情況比較 n(%)

表4 2組患者介入治療相關數據比較

表5 影響急性STEMI患者PCI術中NRP發生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 NRP發生情況 急診PCI已成為挽救急性STEMI患者生命最有效的治療手段。但臨床研究[2]發現，20%～30%的STEMI患者在急診PCI術中發生IRA前向血流TIMI 0～2級的NRP，包括較高比例的TIMI 1～2級慢血流和較少但更為嚴重的TIMI 0級NRP。NRP抵消了PCI帶來的獲益，雖開通了IRA、但心肌未能因此而獲得完全、有效、持續的血流再灌注。因此應及早發現NRP并采取積極措施快速處理。但受到NRP程度、IRA發生部位，尤其是NRP持續時間長短不一等多種因素的影響，NRP患者預后仍不同程度變差，表現為左室重構和擴大、功能下降，不良事件增加，短期和長期生存率降低。本研究中NRP的發生率為20.8%，NRP患者預后較差，術后不僅cTnT明顯升高、LVEF顯著降低，而且住院天數長、院內死亡率高。

3.2 NRP發生機制及治療措施 NRP主要發生機制包括缺血再灌注損傷、微血管栓塞及血管內皮損傷、血小板聚集、氧化應激等[22]。臨床研究[4-7]發現，疾病、藥物、炎癥反應、凝血因子及血栓形成、血管病變特征及手術操作等多重因素參與了NRP的發生發展，多種途徑相互促進，加重了NRP。及早發現NRP并盡快提高TIMI血流等級是治療關鍵，具體措施包括血栓抽吸以減輕血栓負荷，經靜脈、導引導管、微導管、抽吸導管或刺破球囊等多種途徑注射血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑替羅非班以抑制血小板活化，以及給予維拉帕米、硝普鈉、硝酸甘油、尼可地爾等血管擴張藥等。如NRP影響患者血流動力學，靜脈使用多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素、阿托品等血管活性藥，必要時給予IABP，防止血流動力學惡化及心血管崩潰發生。

3.3 NRP預測指標 目前缺乏有關預測NRP和識別NRP的理想指標，及據此指導實踐的臨床研究，NRP總體治療效果仍有待提高。基于預防比治療更有效原則，有必要尋找更優且能方便臨床應用的指標，以有效預測和早期識別NRP。

本研究結果顯示MSI≥1.2、SI≥0.7、SBP<100 mmHg、SCSA≥350 mm2、D支架>3.0 mm均為影響急性STEMI患者PCI術中NRP發生的獨立危險因素。HR、SBP和DBP是最易獲得的臨床指標，也是急診PCI術時必須監測的項目。已有研究[23]發現，STEMI患者入院時高HR或低SBP提示不良預后，其中HR>80 次/min是患者院內死亡預測因素，而HR升高不僅與心肌缺血壞死范圍大、泵衰竭、低血壓休克相關，還與疼痛、交感神經興奮和兒茶酚胺分泌增加有關；低SBP說明心肌受損嚴重、是STEMI患者7 d和30 d全因病死率的獨立預測因素。本研究中預后較差的NRP組患者也存在HR高、SBP低和SBP<100 mmHg比例高等特點。

3.3.1 SI與MSI 有研究[11]發現，SI與心排指數、每搏輸出量等負相關，現已用于評估病情嚴重程度、療效反應和預后等多個方面，效果明顯優于HR或SBP。有研究[12]將SI作為評估接受急診PCI的STEMI患者病情和危險分層一個新簡便指標。近期Wang等[13]在153例STEMI行急診PCI患者(有29例發生NRP)中發現，SI≥0.66者發生NRP的OR值為3.645。張建維等[14]對NRP發生率為20.1%的358例急診PCI患者的研究也發現，NRP組患者SI和SI≥0.7的比例都明顯高于血流正常組。本研究結果顯示，NRP組患者SI值和SI≥0.7的比例亦高于正常血流組，SI≥0.7發生NRP的OR值為3.025。但是Wang等[13]與張建維等[14]的研究中，入院即刻通過袖帶測壓獲取HR和SBP，可能使SI產生誤差。本研究中選取的時間節點是PCI術前即刻，規避了從入院到PCI術前正值超急性期的時間間隔，而此時間段STEMI患者HR和SBP可能發生巨大變化，因此時間軸順序的因果關系更為合理；同時有創監測比袖帶測壓更加準確。

MAP是指整個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，較SBP與DBP能更好地反映組織灌注情況。體內兒茶酚胺過度分泌造成動脈強烈收縮、外周血管阻力顯著增高會使SBP“假性升高”，而此時DBP出現明顯降低，再應用SI判斷病情就會出現偏差。對于STEMI患者等危重人群，MSI有助于提高病情判斷的準確性[8]。針對STEMI患者的研究[9-10]發現，MSI≥1.4比SI≥0.7在預測患者心源性休克、7 d全因病死率和心血管事件發生率方面更準確。本研究發現，NRP組患者MSI值和MSI≥1.2的比例均高于正常血流組；以MSI≥1.2、SI≥0.7和SBP<100 mmHg判斷PCI術中NRP發生的OR值分別為3.365、3.025和2.957，MSI更有優勢。

3.3.2 SCSA 脂質指數和斑塊負荷對STEMI患者行PCI術發生NRP有很好的鑒別能力[24]，支架在植入過程中既對血管壁產生刺激，又使大量脂質斑塊流入IRA各個分支及微血管，造成NRP。長支架和大尺寸支架刺激強度大，球囊預擴張及后擴張能加重內膜損傷和延長阻塞血流時間，多次擴張使斑塊被擠壓次數增多，小碎片或小血栓脫落后阻塞微血管都明顯增加NRP發生機會。孔令東等[16]回顧性分析2 919例STEMI急診PCI患者的臨床資料后發現，支架總長度與NRP的發生正相關。

本研究提出綜合D支架和L支架長度2個維度的SCSA這一新指標。本研究發現，NRP組D支架或L支架僅略大于正常血流組且差異無統計學意義；但NRP組SCSA及SCSA≥350 mm2患者的比例均明顯高于正常血流組。SCSA≥350 mm2和D支架>3.0 mm預測NRP發生OR值分別為2.836和2.138。通過可減小D支架和L支架的任何一個環節或步驟減小SCSA，繼而可能避免NRP的發生或減輕NRP的損害。如選短支架使其能覆蓋主要病變即可；如病變確需多枚支架銜接，應延長每枚支架釋放或球囊擴張的間隔時間，使每次介入操作可能導致的NRP得到緩解，避免使多次NRP的效應積累和后果疊加；選擇直徑合適的支架，盡量減少非順應性球囊后擴張，以減少或避免碎片脫落。聯合應用MSI和SCSA對臨床的指導價值更明顯。當有創監測MSI≥1.2、同時靶血管直徑大且病變長、可能需要植入SCSA≥350 mm2支架時，術者應高度警惕在PCI過程中NRP的發生，并提前擬訂應對措施。

綜上所述，本研究結合基礎理論和近期NRP研究熱點，將MSI和SCSA應用于預測NRP。這兩種指標簡便、有效，不增加成本、測量時間較短，值得臨床推廣運用。但因本研究為單中心研究、樣本量有限，且為回顧觀察性研究，存在潛在混雜因素和選擇偏差，所得結論有待多中心或更大樣本研究證實。