頸內動脈血泡樣動脈瘤的外科治療

向春暉， 田仁富， 潘 軻， 舒孟仙

1.恩施土家族苗族自治州中心醫院神經外科，恩施 445000 2.恩施土家族苗族自治州中心醫院肺病糖尿病科，恩施 445000

頸內動脈的血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysm, BBA)常位于頸內動脈床突上段前壁或側壁非分叉部, 占顱內動脈瘤的0.3%～1.0%；顱內發生破裂的動脈瘤中，6.6%為BBA[1]。BBA多以蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)為首發表現，致死率和致殘率高。目前，BBA的治療風險較高，行開顱夾閉術易出現術中動脈瘤破裂出血，而行血管內治療可因術中不能致密填塞而導致復發率較高[2]。因此, 本研究通過回顧性分析近年來在本中心治療的BBA患者的臨床資料，探討開顱夾閉術和血管內治療對BBA的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年9月恩施土家族苗族自治州(恩施州)中心醫院神經外科收治及隨訪的6例頸內動脈床突上段BBA患者的病例資料。所有患者均以突發頭痛起病,入院時頭顱CT檢查可見明顯的蛛網膜下腔出血。所有患者均為發病1周內行外科治療。所有病例均經頭頸CTA初步診斷。本研究經恩施州中心醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 6例患者均急性起病，均無肝素、抗凝相關藥物禁忌，無腎功能不全。入院時均未見較大的顱內血腫。對Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者優先選擇血管內治療，對Ⅳ級患者優先選擇開顱治療，但仍需結合患者經濟情況及意愿，選擇相應的治療方法。

開顱夾閉術：常規磨平蝶骨嵴和磨除前床突，有效進行骨性切除。打開基底動脈池和視交叉池,充分釋放腦脊液以降低顱內壓，使手術操作空間增大。解剖側裂的內1/3，暴露第一、二間隙，打開終板使腦壓進一步下降。出血后的BBA與周圍組織粘連嚴重，在解剖第三間隙時常有引起動脈瘤破裂的風險。探尋到動脈瘤后，先臨時阻斷頸內動脈近端,再分離動脈瘤瘤頸及其周圍的粘連，夾閉時盡量貼近瘤頸與載瘤動脈的連接處,必要時選用合適的弧形夾將載瘤動脈壁及瘤頸同時夾閉。若術中動脈瘤瘤頸撕裂出血,可使用人工硬腦膜補片和自體筋膜，剪成分叉形狀后，以破口為中心，先將載瘤動脈包裹成“管狀”，再用動脈瘤夾將環繞的補片或筋膜收口夾閉。

血管內治療：采用“支架半釋放”技術行支架輔助彈簧圈栓塞[3]。支架導管和栓塞導管到位后,半釋放支架并覆蓋部分瘤頸, 瘤頸處充分填塞, 填塞時讓彈簧圈在瘤頸處部分突向載瘤動脈；完全釋放支架將突出的彈簧圈壓向動脈瘤壁，提高瘤頸處栓塞的致密度[4]。支架置入后立即靜脈注射替羅非班(3～4 μg/kg)，后以每小時5 μg/kg持續泵入。手術24 h后服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，服用2 h后停用替羅非班。后繼續服用阿司匹林100 mg/d (6個月后停用或長期服用)和氯吡格雷75 mg/d (3個月后停用)。

1.3 隨訪方式 行開顱夾閉術患者常規術后3個月復查頭頸CTA，行血管內治療患者常規術后6個月復查腦血管DSA。每3個月通過電話或門診隨訪,了解患者術后神經功能恢復狀況；并進行改良Rankin量表(mRS)評分,0～2分為預后良好,3～6分為預后不良(其中6分為死亡)。

2 結 果

2.1 一般情況 6例病例中,男性2例,女性4例；年齡41～62歲,平均年齡為51.33歲；既往有高血壓病史者4例。入院時Hunt-Hess分級為：Ⅰ級1例,Ⅱ級3例,Ⅲ級1例，Ⅳ級1例；Fisher分級Ⅱ級3例,Ⅲ級3例。

2.2 手術情況 6例患者中，行血管內治療3例，行開顱夾閉術3例。

3例血管內治療患者中，使用LVIS支架+彈簧圈栓塞術1例，使用Enterprise(Ep)支架+彈簧圈栓塞術2例；術后即刻造影,2例為完全栓塞，1例瘤頸顯影，未發生術中破裂出血。術后2周、1個月、6個月、1年、2年行腦血管造影復查。其中1例瘤頸顯影患者術后1年內復查，均見動脈瘤瘤頸顯影，但在術后2年隨訪時，瘤頸不再顯影。

3例行開顱夾閉術治療的患者中，2例術中出現動脈瘤破裂出血，經過合適的處理，術后2周內復查CTA，顯示載瘤動脈通暢。

2.3 隨訪情況 隨訪時間為6～24個月,中位隨訪時間14個月。mRS評分0分3例，1分2例，3分1例(介入治療患者)。經DSA或頭頸CTA隨訪,6例均未見復發或再出血。

2.4 典型病例分析

2.4.1 血管內治療 患者女性，46歲，因“突發頭痛4 d”入院。患者入院前4 d無明顯誘因下出現突發劇烈頭痛，伴惡心嘔吐，在當地醫院行頭部CT平掃，示蛛網膜下腔出血。入我院前1 d，患者突發昏迷，持續時間約為15 min，經搶救后意識恢復，復查頭部CT平掃(圖1A)，示左側額葉出血、蛛網膜下腔出血、入院查體：神志清楚，格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分15分(E4V5M6)，Hunt-HessⅠ級，Fisher分級3級，雙側瞳孔等大等圓、直徑約3 mm、光反射靈敏，頸項強直3指，四肢肌力、肌張力正常。入院后急診行CTA(圖1B)，示左側頸內動脈床突上段前壁動脈瘤，考慮血泡樣動脈瘤可能。告知患者病情后，行DSA檢查結果(圖1C),示左側頸內動脈前床突上段血泡樣動脈瘤。隨即行支架輔助下動脈瘤栓塞術。術中(圖1D)見左側頸內動脈前床突上段動脈瘤，形態欠規則，瘤頸較寬(血泡樣動脈瘤)；路圖指引下用泥鰍導絲攜指引導管進入左側頸內動脈巖骨段，用微導絲攜Ep支架導管進入左側大腦中動脈M1段；再用微導絲攜Echelon10進入動脈瘤腔，填入彈簧圈1枚后半釋放支架，再填入2枚彈簧圈，見彈簧圈稍突向載瘤動脈后，再完全釋放支架；DSA(圖1E)示動脈瘤體栓塞致密，RaymondⅡ級，瘤頸處少許造影劑顯影，載瘤動脈通暢。出院時mRS評分1分。術后3個月至2年內多次復查DSA，術后2年DSA復查(圖1F)未見瘤頸、瘤體顯影。

圖1 行血管內治療典型病例手術前后影像學檢查結果

2.4.2 開顱夾閉術 患者男性，52歲。因“突發頭痛8 h”入院。入院查體：GCS評分15分(E4V5M6)，Hunt-Hess分級為Ⅱ級，Fisher分級為2級，雙側瞳孔等大等圓、直徑約3 mm、光反射靈敏，頸項強直3指，四肢肌力、肌張力正常。入院后頭部CT提示，蛛網膜下腔出血(圖2A)；急診行CTA(圖2B)，示左側頸內動脈后交通段前壁血泡樣動脈瘤。患者因經濟困難，拒絕行介入栓塞術，選擇開顱動脈瘤夾閉術。術中采用左側翼點入路，術中見瘤頸呈紅色、壁薄(圖2C)；試用一枚動脈瘤夾夾閉瘤頸，有出血，在靠近瘤頸方向加用一枚動脈瘤夾，出血控制；解剖瘤體，松開臨時阻斷夾，無出血。瘤頸被肌肉包裹，取人工硬膜補片，剪成“X”狀(圖2D)，穿過頸內動脈及后交通動脈，用2枚動脈瘤夾夾緊硬膜補片，包裹加固動脈瘤頸部(圖2E)。術后6個月復查頭頸CTA，示動脈瘤無復發或殘留(圖2F～2G)。

圖2 行開顱夾閉術典型病例治療前后影像學檢查結果

3 討 論

頸內動脈床突段的BBA具有瘤頸不明確、瘤體寬、瘤壁薄和易破裂的特性[4]。病理顯示其血管壁缺乏內膜、中層及彈力層結構，僅由菲薄的纖維組織覆蓋[5]，缺乏囊狀動脈瘤具有的膠原組織,并非真性動脈瘤[6-7]。雖然BBA囊性生長,但其自然發展過程與一般的囊狀動脈瘤有明顯差異。血流動力因素是誘發BBA的重要因素。頸內動脈床突段前內側壁位于彎曲部,血流沖擊力直接作用于動脈，使BBA易破裂,破裂的動脈瘤短期內可能明顯增大，一旦發現應及時治療。治療方法包括直接夾閉、動脈瘤包裹夾閉、血管內治療、閉塞加搭橋和血管縫合等。由于BBA瘤壁薄,所以無論采用哪種方式均有相當大的難度,且可能導致預后不良。

3.1 血管內治療 血管內治療方法包括支架輔助彈簧圈栓塞、覆膜支架置入和血流導向裝置置入等。直接栓塞BBA風險大，彈簧圈進入動脈瘤時會因瘤壁薄導致瘤體破裂，且動脈瘤小、頸寬，在瘤腔中難以致密填塞。套疊支架在動脈瘤頸處的放置會減少流入動脈瘤的血流，比單個支架有更好的血流導向作用，能更有效地降低再出血率。隨著栓塞材料的改進，支架輔助栓塞很好地解決了瘤小和瘤頸寬的問題,雖然支架輔助下難以致密填塞,但通過改變動脈瘤和載瘤動脈血流動力學狀態，有治愈可能。行血管內治療患者中，術后需早期行DSA復查，以防止術后未能致密填塞的動脈瘤短時間內再次增大導致破裂。本研究患者在2周、1個月、6個月、1年、2年行腦血管造影檢查，其中1例患者介入手術時未能致密栓塞，瘤頸處有殘留，術后1年內復查均見動脈瘤顯影，但在術后2年隨訪時，瘤頸不再顯影。

血管內治療圍手術期抗血小板聚集治療會影響動脈瘤內血栓的形成，有術后再出血的風險，但術中植入支架可誘發血栓形成，也會導致缺血性腦梗死等并發癥[8-9]。因此，圍手術期密切監控血小板聚集功能，在出血和血栓形成中找到平衡點至關重要，支架類型的選擇應著重關注。同時，應根據動脈瘤的形態、大小、有無出血等情況，選擇大小和類型適合的彈簧圈，盡可能致密填塞、減少瘤腔內血流和血栓性事件的發生，使瘤腔內壓力適中，以避免撐破動脈瘤瘤壁。應用多支架技術(如雙支架套疊，尤其是編織支架)、Wills覆膜支架或金屬覆蓋率高的新型支架輔助栓塞，進一步降低出血和復發風險，但支架植入術后需進行抗凝，防止血栓事件,但也存在抗凝后再出血的風險。另外，由于BBA破裂后，腦血管痙攣異常嚴重，介入手術時可能加重痙攣。雖然術中通過支架能完全覆蓋動脈瘤,但后期痙攣解除后,動脈瘤可再次顯影或復發。

閉塞載瘤動脈是治療BBA治愈率最高、復發率最低的方式,但決定實施頸內動脈閉塞孤立動脈瘤前，需要通過球囊閉塞試驗及代償訓練來確定病變對側血流有充分代償，且在不影響重要穿支血管的前提下才能進行。但是BBA患者大多數有出血病史，而在進行代償訓練時極易誘發再次出血，因此，此方法不適用于破裂的BBA，而對未發生破裂的BBA可作為備選方案。本研究中有1例患者血管內治療后預后差、中度殘疾，術前評分低、神經功能障礙嚴重，因此雖然手術順利，但預后仍不理想。

3.2 開顱夾閉術 采用開顱夾閉術治療BBA的致殘率和致死率明顯高于常規動脈瘤[10]。患者常因經濟因素或顱內存在需要清除的血腫選擇此方法。該治療方法的預后取決于手術醫師的水平和醫院的手術硬件，若條件不能滿足，可能導致災難性后果。對于載瘤動脈較好的BBA可直接夾閉。本研究中有1例患者行直接夾閉。首先，BBA夾閉手術應在暴露動脈瘤前臨時阻斷載瘤動脈,以防止動脈瘤破裂大出血[11]。其次，顯露動脈瘤時要謹慎,常規抬起額葉釋放腦脊液時,應向顱底暴露視交叉池,遠離動脈瘤頂端突入的第二間隙，而動脈瘤往往有粘連，此時有破裂可能。解剖外側裂的順序為由遠及近,在分離動脈瘤前應充分暴露相關結構。最后，需要精準地用動脈瘤夾夾閉。往往只有1次夾閉機會,如2次或多次夾閉調整易導致BBA破裂。一般使用弧形動脈瘤夾,利用彎曲的瘤夾將瘤頸根部與載瘤動脈壁一并夾閉。但需注意，若夾閉過少，瘤夾可能滑脫；若夾閉過多,載瘤動脈可能狹窄，嚴重時出現載瘤動脈閉塞。若術中出現瘤頸撕裂，出血很難控制,而破口處的組織脆弱不易縫合,此時需要將人工硬膜補片或自體筋膜修剪成分叉狀后[12]，避開分支血管包裹載瘤動脈及動脈,再用動脈夾平行夾住補片[13]。但包裹夾閉動脈瘤可能導致載瘤動脈通暢度下降，也可能因臨時阻斷，導致斑塊脫落出現血栓甚至載瘤動脈完全閉塞。夾閉完成后需行術中熒光造影和多普勒檢查以明確載瘤動脈的通暢性和有無瘤頸殘留。本研究開顱動脈瘤夾閉術中，有2例患者采用包裹夾閉動脈瘤，其中1例術后頸內動脈有輕度狹窄，但患者術后無明顯神經功能障礙。此方法較直接顯微縫合簡單易行。

綜上所述，頸內動脈BBA是一種復雜、難治的顱內動脈瘤，無論選擇開顱夾閉術或血管內治療都存在較高風險，但也有取得較好預后的可能。臨床上需要結合患者和醫院硬軟件的實際情況制定最佳治療方案，甚至多種方法聯合治療，以保證治療的效果和安全。由于本研究病例數較少，理想治療方案的制定還需要進行大量前瞻性隨機對照試驗。