自動乳腺全容積成像與聲觸診組織成像量化對乳腺良惡性病變的鑒別診斷價值

朱 婷， 劉 濤， 車 欣， 伍 瓏， 胡蓉菲

1. 上海市寶山區仁和醫院超聲科，上海 200431 2. 上海市寶山區友誼街道社區衛生服務中心，上海 201999

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤之首，且發病年齡趨于年輕化。研究[1]發現，乳腺癌臨床分期為0、1期的患者5年生存率高達95%，因此早期診斷與治療至關重要。超聲檢查具有無放射性、安全、可重復操作等優點，被廣泛應用于乳腺疾病檢查[2]。超聲乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)是目前國際上通用的乳腺腫瘤危險評價系統，該系統基于乳腺腫塊二維超聲特征評分。而BI-RADS評分4級的乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷標準尚不完善。由于乳腺良惡性腫塊在二維超聲圖像上存在一定交叉，特別是對于一些臨床不典型的病理類型，二維超聲在判斷腫塊性質上存在一定困難[3]。因此，不斷探索超聲在鑒別乳腺良惡性腫塊方面的新技術(如三維容積成像、彈性超聲成)十分必要，是目前臨床上的熱點問題。

自動乳腺全容積成像(automated breast volume scanner, ABVS)技術是一種全新的三維容積成像系統，掃查1次可獲得全乳腺連續斷層圖像，經重建可獲得獨有的冠狀面信息。有研究[4]表明，冠狀切面所顯示的“匯聚征”有助于鑒別診斷乳腺腫塊良惡性，超聲彈性成像亦成為臨床研究的熱點。其中，聲觸診組織成像量化(virtual tissue imaging quantification, VTIQ)技術是近年來新發展起來的聲輻射力脈沖成像技術，系將500 Hz的低頻剪切波(橫波)傳播、接收與處理后，獲得組織彈性成像圖。與普通應力式彈性成像相比較，VTIQ可在定性診斷基礎上進行定量測量，更方便獲得有效的組織彈性特征，從而反映腫塊的硬度特征，有助于鑒別診斷乳腺腫塊良惡性[5]。

目前國內外常見單獨應用ABVS或VTIQ技術鑒別乳腺腫塊的報道，但聯合應用進行鑒別的文獻較少。因此，本研究采用ABVS聯合VTIQ技術，結合腫塊冠狀面形態學及聲觸診力學方面的優勢進行綜合分析，明確聯合診斷對乳腺腫塊良惡性的診斷效能，以期提高臨床診斷準確性，達到乳腺癌早診斷早治療的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年7月上海市寶山區仁和醫院收治的200例女性乳腺疾病患者，共260個腫塊。患者平均年齡(47.5±8.9)歲，31～65歲。本研究經上海市寶山區仁和醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)乳腺實性腫塊；(2)術前均接受常規超聲、ABVS、VTIQ檢查；(3)經穿刺或手術病理證實，以病理結果為金標準；(4)術前及檢查前均未接受局部或全身治療(如化療、放療等)；(5)患者及家屬均對本研究所有步驟知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)囊性病灶；(2)腫塊未經病理證實；(3)腫塊小于5 mm(無法進行VTIQ檢查)；(4)無法配合醫師檢查。

1.2 儀器和方法 所有超聲檢查(灰階超聲、ABVS及VTIQ)均采用Acuson Oxana 2彩色多普勒超聲診斷儀器(西門子公司，德國)，該儀器具有ABVS系統及VTIQ成像軟件。常規超聲采用高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz；VTIQ采用探頭9L4，頻率4～9 MHz。常規超聲參照2013版BI-RADS分類標準[6]。由2名有經驗的超聲醫師觀察腫塊形態、邊界、內部回聲、縱橫比、內部微鈣化及彩色多普勒血流分布，協商后得出乳腺腫塊BI-RADS分類。

1.3 BI-RADS分類標準 0級：不完整評估，需要其他影像學檢查評估；1級：陰性，影像學檢查沒有任何異常；2級：良性，依患者年齡進行常規追蹤；3級：可能良性，通常惡性風險率<2%，須在短時間內追蹤；4級：疑似惡性，惡性風險率3%～94%，須取得組織標本進行檢查；5級：高度懷疑惡性，惡性風險率>95%，須取得組織標本檢查并采取適當措施；6級：已經活檢證實為惡性。以BI-RADS 4B及以上作為診斷乳腺惡性病變的標準。

1.4 操作方法 由1名熟悉ABVS操作的醫師對患者進行ABVS檢查；由2名有經驗的超聲醫師共同讀片，判斷在冠狀面上病灶是否出現“匯聚征”。“匯聚征”主要由病變對周圍組織浸潤、牽拉和變形而形成。隨后進行VTIQ檢查，在灰階超聲上清晰顯示腫塊最大切面，在中央設置感興趣區，應盡量避開鈣化區及包膜區，囑患者屏氣，選擇高質量模式后轉為速度模式測量平均剪切波速度(SWV)7次，去除最高值及最低值，計算剩余5個數據的平均值，并記錄其中的最大值及最小值，單位為m/s(圖1)。VTIQ測量標尺為1.0～10.0 m/s，若SWV值系數為“high”，標尺調至最大值后仍顯示“high”，則記錄為10.0 m/s。

圖1 乳腺腫瘤的影像學特征示例

2 結 果

2.1 病理結果 所有病灶均經手術或穿刺后病理證實，以病理結果作為金標準。136例患者192個病灶為良性病變，包括纖維腺瘤147個、乳腺腺病29個、瘢痕1個、非典型導管上皮增生1個、硬化性腺病3個、導管內乳頭狀瘤11個。64例患者68個病灶為惡性病變，包括浸潤性導管癌56個、黏液性癌4個、原位癌8個。

2.2 BI-RADS分類結果 結果(表1、圖2)顯示：260個腫塊以BI-RADS 4B及以上作為診斷乳腺惡性病變的標準時，其診斷靈敏度、特異度、準確度分別為0.921、0.786、0.843。

表1 260個腫塊的BI-RADS分類結果

圖2 BI-RADS分類4B及以上作為診斷乳腺惡性病變標準時的ROC圖

2.3 ABVS技術對乳腺良惡性腫塊的鑒別 結果(表2)顯示：ABVS “匯聚征”在惡性腫塊組中的出現率為42.6%，而在乳腺良性腫瘤中出現率為2.1%(P<0.01)。

表2 ABVS冠狀面“匯聚征”檢出率 n(%)

2.4 VTIQ對乳腺良惡性腫塊的鑒別 結果(表3)顯示：惡性腫瘤的SWVmax、SWVmin及SWVmean均顯著高于良性病變(P<0.01)。SWVmax、SWVmin、SWVmean鑒別乳腺良惡性腫塊的AUC分別為0.907、0.928、0.942，差異有統計學意義(P<0.01)。

表3 乳腺良惡性腫塊間 SWV值比較及其診斷效能

2.5 ABVS、VTIQ及ABVS聯合VTIQ在乳腺良惡性腫塊中的診斷效能 結果(圖3、表4)顯示： VTIQ技術測得SWV鑒別診斷乳腺良惡性閾值為3.65 m/s，AUC為0.924，靈敏度較高(94.99%)，但特異度較低(69.82%)；ABVS靈敏度較低，僅為36.83%；ABVS聯合VTIQ后的AUC最高，達0.983，同時靈敏度、特異度及準確度較單獨使用ABVS和VTIQ明顯升高。

圖3 ABVS和(或)VTIQ診斷乳腺良惡性腫塊的ROC圖

表4 ABVS和VTIQ技術在乳腺良惡性腫塊中的診斷效能

3 討 論

超聲是乳腺疾病篩查的首選方式，但在BI-RADS 4級腫塊中，良惡性腫塊間存在交叉性，使其成為臨床診斷的重點和難點，易造成誤診及漏診。臨床迫切需要發展及應用新的超聲技術對乳腺常規超聲進行補充，不斷提高超聲對乳腺疾病診斷的靈敏度、特異度及準確度。

常規超聲發現乳腺BI-RADS 4級腫塊后，增加ABVS及VTIQ的檢查相當有必要。由于BI-RADS 4級病變惡性率(2%～95%)跨度大，新版BI-RADS分類標準較2003年舊版，將BI-RADS 4級病變細分3個亞類(4A、4B和4C)。4A級乳腺惡性率符合率3%～10%，考慮良性可能，建議隨訪或活檢；4B惡性率符合率11%～50%，考慮存在惡性病變可能，多建議活檢；4C惡性率符合率51%～94%，考慮惡性可能性極高，建議活檢或手術切除。改版后，取BI-RADS 4B級作為診斷截斷標準，可明顯提高常規超聲的特異度[6]。BI-RADS 4級腫塊鑒別診斷存在較大困難，尤其4A級結節。本研究中利用BI-RADS分類進行對乳腺良惡性病灶的評價時，發現存在交叉性，既存在假陽性也存在假陰性。對于這樣的病灶，一方面不應過度治療，減少不必要的活檢；另一方面，又要避免過高的假陰性率，因此需要聯合應用無創且準確的方法來提高診斷乳腺良惡性腫塊的準確性。

ABVS作為一種新型的超聲技術，其最大優點在于其冠狀面成像對腫塊的邊緣特征及微鈣化顯示程度較高[7]。ABVS能較好地顯示腫塊與周圍組織、間質的關系，而常規超聲難以做到。本研究結果顯示，ABVS冠狀面的“匯聚征”診斷乳腺腫塊良惡性的靈敏度、特異度和準確度分別為36.83%、91.73%和85.89%，其表現為腫塊周邊呈放射狀分布的條索狀較高回聲向腫塊聚集，與乳腺癌的病理類型和組織學分類有關系[8]。“匯聚征”診斷特異度較高，說明其是惡性腫塊的特異性表現，但其靈敏度(36.83%)較低。因此該技術在乳腺良惡性病變鑒別中作為篩查方式仍存在一定的缺陷，只能作為補充檢查手段。ABVS對BI-RADS 4B級及以上結節具有較高的靈敏度、特異度和準確度。ABVS診斷乳腺腫塊的靈敏度、特異度和準確度均高于常規超聲[9]。本研究良性腫瘤中，2例瘢痕及2例非典型導管上皮增生也出現類似“匯聚征”圖像，ABVS和BI-RADS均判定為BI-RADS 4B及以上，其原因可能與瘢痕本身的組織學成分有關。

VTIQ技術可實現多點精確測量的定量分析[10]，能更客觀、全面地反映病變的整體硬度。VTIQ技術對乳腺病灶良惡性的鑒別診斷有較高的價值。本研究中68個惡性結節的SWV值明顯高于良性結節SWV值(P<0.05)，說明乳腺癌的硬度比良性乳腺結節高，與Tozaki[11]等研究結果一致。有研究[12]表明，多數腫瘤由密集間質組成，因此彈性圖像上表現為SWV值增大，而大多數良性腫塊病理提示為腺上皮細胞和基質細胞增殖，彈性圖像上表現為SWV值相對較低。因此，當BI-RADS 4級乳腺腫塊SWV<3.65 m/s時，可進行密切隨訪，減少不必要的穿刺活檢。本研究中1例黏液癌測得的SWV值降低，造成假陰性；2例硬化性腺病患者腫塊質地偏硬，測得的SWV值增高，造成假陽性。

由于乳腺病灶內復雜的病理組織成分，各種超聲技術測得到的超聲參數均存在良性和惡性的交織，可能造成漏診和誤診，因此需要綜合分析各類圖像。彈性超聲技術能分析病變的軟硬度，而ABVS從病變的形態學甚至生物學特性等方面對病變進行分析，因此兩者結合可達到優勢互補的效果。本研究發現，ABVS聯合VTIQ應用于乳腺腫塊的良惡性鑒別時，AUC為0.983，大于ABVS及VTIQ技術的AUC(0.852和0.924)，因此兩者聯合應用的診斷效能更大。

本研究為小樣本研究，采用回顧性的研究方法，且局限于單中心，良性腫塊較多；因納入腫塊數量較少，未進一步細分各類乳腺癌病理類型的ABVS冠狀面特征及VTIQ SWV值；未對BI-RADS 4A、BI-RADS 4B、BI-RADS 4C等類別腫塊進行鑒別診斷。而且，剪切波彈性成像中，對于某些很硬的病灶，如較大的浸潤導管癌，因剪切波無法傳播而無法獲得準確的定量檢測結果。因此，下一步在乳腺病變領域進行深入探索時，將爭取進行前瞻性大樣本的研究，為乳腺癌臨床診斷提供更有效的信息。

綜上所述，ABVS及VTIQ技術的聯合運用能為乳腺病灶良惡性的診斷提供更多依據，提高診斷的準確性，指導臨床進行個體化治療。