非增強CT掃描定位動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者破裂動脈瘤的準確性及其對預后的預測價值研究

高潔，玉王寧，劉鑫，劉巖，苗玲，王敏，王瑩，張輝

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是臨床常見的急性腦血管疾病類型，是由多種原因引起的腦表面和底部血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔而引起的臨床綜合征，其具有起病急驟、病情進展迅速等特點。動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是自發性SAH的首要病因，其具有致死率高（約35%）、致殘率高（約70%）等特點［1-2］。因此，及早、準確定位顱內動脈瘤破裂位置對明確aSAH治療方案和改善患者預后至關重要。但aSAH的臨床表現多樣，部分患者甚至無神經功能障礙或僅有輕微神經功能障礙，故根據患者臨床癥狀定位多發性動脈瘤破裂位置易出現誤診或漏診。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）耗時較長，且受條件和技術限制，臨床較少用于診斷急性期aSAH［3］。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）對于＜3 mm的動脈瘤顯影不可靠［4］。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）具有耗時、專業操作要求高、有造影劑不良反應等限制［5］。相比較而言，非增強CT掃描（non-enhanced computed tomography，NECT）經濟適用、簡便快捷，是臨床上診斷疑似SAH患者的首選影像學方法［6］。

既往研究表明，繼發早期腦損傷、再出血或遲發性腦缺血的aSAH患者預后較差，分析其原因主要與顱內壓增高有關［7］，故早期監測顱內壓可預測aSAH患者預后。腰椎穿刺腦脊液檢查是測量顱內壓的傳統方法，其作為侵入性診斷方式，受患者恐懼心理、術后感染、禁忌證等多種因素影響。近年研究發現，通過NECT測量的視神經鞘管直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）指數可作為顱內壓的替代指標［8］，并有望成為預測aSAH患者預后的重要指標。但目前對于NECT定位aSAH患者顱內動脈瘤破裂位置的準確性及其對預后的預測價值尚存在爭議［3］。基于此，本研究探討了NECT定位多發性aSAH患者動脈瘤破裂位置的準確性及其對aSAH患者預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2019年邯鄲市第二醫院診治的243例aSAH患者，均經DSA或手術證實顱內出血原因為動脈瘤破裂［9］，其中男性140例，女性103例；平均年齡（55.9±9.4）歲。納入標準：（1）發病24 h內行顱腦NECT者；（2）入院前未進行外科夾閉術或血管內介入治療者；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并動靜脈畸形、動靜脈瘺或顱腦惡性腫瘤者；（2）合并嚴重肝、腎功能障礙者。本研究經邯鄲市第二醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 NECT檢查 采用PHILIPS Brilliace 16排螺旋CT機對所有患者進行顱腦NECT，掃描參數如下：管電壓120 kV，管電流270 mAs，層厚5 mm。根據CT掃描結果進行Fisher評分和Hijdra評分，以評估患者出血程度。Fisher評分標準：1分為未見SAH；2分為彌漫性SAH，出血厚度＜1 mm；3分為縱裂池、環池內出血厚度＞1 mm；4分為腦室內積血或腦實質內血腫形成［10］。Hijdra評分標準：對SAH可累及的10個腦池和4個腦室區域是否出血進行量化評分，其中0分為沒有出血、1分為少量出血、2分為中等量出血、3分為大量出血［11］。采用CT掃描、測量ONSD和眼球橫徑（eyeball transverse diameter，ETD），具體如下：于眼球后3 mm處鞏膜下方垂直于神經線軸，從視神經鞘一側穿過視神經中心到另一側測量ONSD，ETD為眼球從視網膜一側到另一側的最大橫徑。ONSD平均值和ETD平均值為患者左右眼平均值，主要計算患者初始ONSD指數和隨訪ONSD指數，ONSD指數=22.7×ONSD平均值/ETD平均值［12］。隨訪ONSD指數為術后3個月門診隨訪時ONSD指數。

1.3 觀察指標 （1）記錄NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤的準確性，比較正確定位和錯誤定位的多發性aSAH患者年齡、性別、并發癥發生情況（包括高血壓、糖尿病、血脂異常及缺血性心臟病）、Hijdra評分（Hijdra評分側重于動脈瘤位置）、破裂動脈瘤大小及破裂動脈瘤位置。（2）術后3個月門診隨訪時采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者預后［13］，其中5分為恢復良好，可正常生活和工作，無論有無輕度殘疾；4分為輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾但清醒，日常生活需要他人照料；2分為植物生存狀態；1分為死亡。將GOS評分≥3分定義為預后良好，GOS評分＜3分定義為預后不良。比較預后良好與預后不良的aSAH患者年齡、性別、并發癥發生情況、吸煙史（入院前10年內曾規律吸煙，且累計吸煙數量≥100支）、飲酒史（長期飲酒史：乙醇攝入量＞40 g/d（男性）、＞20 g/d（女性），并連續超過5年；大量飲酒史：近2周內乙醇攝入量＞80 g/d）、Fisher評分（Fisher評分側重于評估出血程度）、破裂動脈瘤位置、腦積水發生情況、腦室內出血發生情況、動脈瘤類型及初始、隨訪ONSD指數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤準確性的影響因素及aSAH患者預后的影響因素分析均采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估Fisher評分、初始ONSD指數及二者聯合對aSAH患者預后的預測價值，并計算AUC。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤的準確性 243例患者中69例（28.4%）為多發性aSAH，NECT正確定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤的符合率為79.7%（55/69），其中正確定位破裂大腦前循環動脈瘤的符合率為90.9%（30/33），其他部位為69.4%（25/36）。多發性aSAH患者典型影像學表現見圖1～2。

圖1 左側椎動脈瘤破裂的影像學表現Figure 1 Imaging findings of ruptured left vertebral artery aneurysm

圖2 左側大腦中動脈起始段動脈瘤破裂的影像學表現Figure 2 Imaging findings of ruptured aneurysm in the initial segment of middle cerebral artery

2.2 NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤準確性的影響因素 正確定位和錯誤定位的多發性aSAH患者年齡、性別、Hijdra評分、破裂動脈瘤大小及破裂動脈瘤位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；正確定位的多發性aSAH患者并發癥發生率高于錯誤定位的多發性aSAH患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。將NECT定位結果（賦值：錯誤定位=1，正確定位=2）作為因變量，將年齡、性別、并發癥發生情況、Hijdra評分、破裂動脈瘤大小及破裂動脈瘤位置作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，并發癥及破裂動脈瘤大小是NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤準確性的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 正確定位和錯誤定位的多發性aSAH患者年齡、性別、并發癥發生情況、Hijdra評分、破裂動脈瘤大小及破裂動脈瘤位置比較Table 1 Comparison of age，gender，incidence of complications，Hijdra score，size of ruptured aneurysms and location of ruptured aneurysms between correctly located and wrongly located patients with multiple aSAH

表2 NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤準確性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of accuracy of NECT in locating ruptured aneurysms in patients with multiple aSAH

2.3 aSAH患者預后影響因素的單因素分析 243例aSAH患者術后3個月預后良好196例，預后不良47例。預后良好與預后不良的aSAH患者性別、吸煙史及高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、腦積水、腦室內出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好與預后不良的aSAH患者年齡、糖尿病發生率、有飲酒史者所占比例、Fisher評分、破裂動脈瘤位置、動脈瘤類型、初始ONSD指數及隨訪ONSD指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 aSAH患者預后影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in patients with aSAH

2.4 aSAH患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析將年齡（賦值：＜40歲=1，40～60歲=2，＞60歲=3）、糖尿病（賦值：無=1，有=2）、飲酒史（賦值：無=1，長期飲酒史=2，大量飲酒史=3）、Fisher評分（賦值：1～2分=1，3～4分=2）、破裂動脈瘤位置（賦值：大腦前動脈=1，大腦中動脈=2，頸內動脈=3，其他=4）、動脈瘤類型（賦值：單發=1，多發=2）、初始ONSD指數（賦值：＜3=1，3～6=2，＞6=3）及隨訪ONSD指數（賦值：＜3=1，3～6=2，＞6=3）作為自變量，將aSAH患者預后（賦值：良好=1，不良=2）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病、Fisher評分、初始ONSD指數和隨訪ONSD指數是aSAH患者預后不良的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 aSAH患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with aSAH

2.5 Fisher評分、初始ONSD指數及二者聯合對aSAH患者預后的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，Fisher評分、初始ONSD指數及二者聯合預測aSAH患者預后的AUC分別為0.612〔95%CI（0.495，0.724）〕、0.623〔95%CI（0.512，0.736）〕、0.747〔95%CI（0.649，0.858）〕，見圖3、表5。

表5 Fisher評分、初始ONSD指數及二者聯合對aSAH患者預后的預測價值Table 5 Value of Fisher score，initial ONSD index and their combination in predicting prognosis of patients with aSAH

圖3 Fisher評分、初始ONSD指數及二者聯合預測aSAH患者預后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of Fisher score，initial ONSD index and their combination in predicting prognosis of patients with aSAH

3 討論

動脈瘤破裂出血是aSAH的主要原因，NECT可通過分析SAH方向及顱內血腫部位而大致判斷破裂動脈瘤位置。既往研究對于采用NECT判斷SAH位置尚存在爭議：VAN DER JAGT等［14］通過對168例SAH患者進行血管造影或尸檢以探討CT（出血后72 h內）血流分布對動脈瘤破裂部位的診斷價值，結果表明，除腦實質血腫外，CT僅能預測大腦前動脈或前交通動脈瘤破裂位置。NEHLS等［15］研究結果表明，NECT僅能定位到45%（35/78）的多發性aSAH患者破裂動脈瘤位置。但KARTTUNEN等［16］研究證實，NECT可以定位到70%的破裂動脈瘤；LATCHAW等［17］研究表明，NECT可以明確約80%的破裂動脈瘤位置。本研究結果顯示，NECT正確定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤的符合率為79.7%（55/69），其中正確定位破裂大腦前循環動脈瘤的符合率為90.9%（30/33），其他部位為69.4%（25/36），與既往研究結果相似［16-17］，提示NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤的準確率較高，尤其是對破裂的大腦前循環動脈瘤。筆者分析NECT定位破裂大腦后循環動脈瘤符合率較低的原因可能為大腦后循環動脈瘤破裂后血流可沿多個方向擴散，進而增加了破裂動脈瘤定位的難度［18］。本研究進一步分析發現，并發癥及破裂動脈瘤大小是NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤準確性的獨立影響因素。

盡管aSAH患者預后較難預測，但有研究表明，入院時意識狀態與SAH患者預后密切相關［19］。近年隨著臨床治療水平不斷提高，很多aSAH患者經積極治療后臨床轉歸良好［20］。本研究結果顯示，243例aSAH患者術后3個月預后良好196例，預后不良47例，分析患者預后不良的原因可能與繼發了早期腦損傷、再出血或遲發性腦缺血有關［21-22］。既往研究表明，早期腦損傷與顱內高壓有關［23］，顱內高壓可導致腦灌注壓降低，進而引起全腦缺血和水腫。因此，早期監測顱內壓可能有助于評估aSAH患者預后。近期ONSD被認為可以反映顱內壓［24-25］，而測量ONSD已成為臨床上一種快速、非侵入式的顱內壓監測方法［26］。但不同研究采用CT測量ONSD時選取的位置有所不同，有眼球后3 mm、4 mm、10 mm處測量ONSD［27-28］。本研究采用NECT從眼球后3 mm處測量ONSD，結果顯示，預后不良的aSAH患者初始ONSD指數和隨訪ONSD指數均高于預后良好的aSAH患者，且初始ONSD指數和隨訪ONSD指數是aSAH患者預后不良的獨立影響因素，提示ONSD指數可能用于評估aSAH患者預后。但顱內壓并不是神經功能的唯一決定因素，故本研究分別評估了Fisher評分、初始ONSD指數及二者聯合對aSAH患者預后的預測價值，結果顯示AUC分別為0.612、0.623、0.747，提示Fisher評分聯合初始ONSD指數對aSAH患者預后的預測價值高于初始ONSD指數、Fisher評分單一指標。

綜上所述，NECT正確定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤的符合率為79.7%，尤其是破裂大腦前循環動脈瘤，并發癥及破裂動脈瘤大小是影響NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤準確性的影響因素；NECT測量的ONSD指數聯合Fisher評分對aSAH患者預后的預測價值高于NECT測量的ONSD指數、Fisher評分單一指標，該研究支持采用NECT定位多發性aSAH患者破裂動脈瘤及評估aSAH患者預后，但本研究也存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，存在一定回憶偏倚及選擇偏倚；其次，樣本量有限，導致研究結果可能產生偏差，因此本研究結論仍有待大樣本量、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：張輝進行文章的構思與設計，并對文章整體負責、監督管理；劉巖進行研究的實施與可行性分析；玉王寧進行數據收集、整理、分析；王瑩進行結果分析與解釋；高潔撰寫論文；劉鑫和王敏進行論文的修訂；苗玲負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。