ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

羅曼曼 陳昊 曾蕾 徐雪蓮 韓志堅(jiān) 李玉民

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是近20多年來(lái)發(fā)展迅速的外科理念，是指運(yùn)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各種優(yōu)化措施對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行處理，著重強(qiáng)調(diào)以患者為中心，由外科學(xué)、麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科密切配合，加強(qiáng)圍手術(shù)期各學(xué)科合作，優(yōu)化操作流程，達(dá)到“1+1+1>3”的效果[1]。ERAS最大程度減少手術(shù)患者生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥及患者疼痛，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間并促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后，節(jié)約住院成本，從而減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，在各個(gè)學(xué)科圍手術(shù)期的應(yīng)用取得了良好的臨床效果。本文回顧了ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期中應(yīng)用的研究進(jìn)展，著重以加速康復(fù)的新理念和新的干預(yù)措施在肝臟外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)用以及實(shí)施后的優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。

一、ERAS理念在肝臟手術(shù)術(shù)前干預(yù)措施中的應(yīng)用(表1)

(一)術(shù)前評(píng)估和健康教育 ERAS理念提倡肝臟外科術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)可能發(fā)生的并發(fā)癥及其對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，制定最佳的治療方案，及時(shí)預(yù)防和糾正影響患者手術(shù)和康復(fù)的可控因素。

研究表明[2]術(shù)前通過(guò)各種形式如口頭、視頻、PPT講解等宣傳教育，使患者及家屬了解手術(shù)及整個(gè)圍手術(shù)期貫穿ERAS理念的相關(guān)措施及目的，可減輕患者的恐懼和焦慮，從而增加患者及家屬在整個(gè)治療過(guò)程中的依從和配合，減少術(shù)后并發(fā)癥。

(二)術(shù)前腸道準(zhǔn)備和禁食水 ERAS理念不推薦肝臟手術(shù)術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，研究表明術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)肝臟手術(shù)患者預(yù)后無(wú)益處[3]。傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備通過(guò)灌腸、口服瀉藥等方法刺激腸道，易出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失及腸道菌群失調(diào)。

長(zhǎng)時(shí)間禁食水可導(dǎo)致患者口渴、饑餓、脫水、肝糖原耗竭和胰島素抵抗，降低機(jī)體抗應(yīng)激能力，增加患者煩躁情緒。ERAS理念推薦術(shù)前禁食禁水的時(shí)間分別不超過(guò)6 h、2 h，術(shù)前2 h口服碳水化合物[4]。Bilku等發(fā)現(xiàn)術(shù)前2 h進(jìn)食碳水化合物能明顯改善長(zhǎng)時(shí)間禁食水的副作用[5]。

(三)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物 肝臟手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)會(huì)延遲傷口愈合、延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。ERAS推薦術(shù)前120 min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，最好在術(shù)前30 min內(nèi)。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，可確保手術(shù)期間血清和組織中有足夠的藥物濃度，以殺滅手術(shù)過(guò)程中可能存在的病原菌。一項(xiàng)meta分析[6]顯示：手術(shù)開(kāi)始后使用抗生素與術(shù)前相比，SSI的發(fā)生率更高。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性使用抗生素能夠降低SSI的發(fā)生率[7]，但也有人[8]認(rèn)為此類(lèi)做法并不能降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

(四)術(shù)前預(yù)防性使用抗血栓藥物 肝切除術(shù)的主要并發(fā)癥是出血，肝功能不全的患者則同時(shí)面臨出血和血栓形成的雙重風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)圍手術(shù)期使用抗血栓藥物須謹(jǐn)慎。Tzeng等[9]研究發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生率高于出血，建議除有用藥禁忌證的患者外，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性抗血栓。Bradford等[10]證實(shí)了肝臟手術(shù)患者藥物預(yù)防抗血栓的安全性和潛在的有效性。ERAS建議術(shù)前穿戴合適的彈力襪，使用低分子肝素藥物預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇機(jī)械裝置預(yù)防。

二、ERAS在肝臟手術(shù)術(shù)中干預(yù)的應(yīng)用(表2)

(一)手術(shù)方式 無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[14]還是腹腔鏡手術(shù)[15]、機(jī)器人輔助手術(shù)[16]，應(yīng)遵循和實(shí)施ERAS理念，選擇精準(zhǔn)的手術(shù)切口和手術(shù)方式，嚴(yán)格掌握各術(shù)式的指征，全面考慮病人的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、現(xiàn)有設(shè)備以及術(shù)者的技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)。原則首先保證能充分暴露手術(shù)視野，順利精確地完成手術(shù)操作，然后盡量縮小切口長(zhǎng)度。

傳統(tǒng)肝臟手術(shù)主要依靠術(shù)前成像予以指導(dǎo)，但在腹腔鏡手術(shù)中，氣腹會(huì)導(dǎo)致肝臟變形，致使術(shù)前圖像與術(shù)中實(shí)際情況不一致，術(shù)中成像則可彌補(bǔ)這些差異，避免損傷肝臟的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，有助于精準(zhǔn)手術(shù)切口和術(shù)式的選擇[17]。

(二)警惕術(shù)中低體溫 低體溫是肝臟手術(shù)患者常見(jiàn)癥狀，可導(dǎo)致心律失常、術(shù)中出血、術(shù)后輸血、SSI發(fā)生率增加和傷口愈合延遲等。術(shù)中出現(xiàn)低體溫(<36℃)主要是麻醉藥作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起生理變化、代謝降低及患者暴露于手術(shù)室致熱量丟失[18]。ERAS要求預(yù)防低體溫，維持術(shù)中正常體溫，減少與之相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。預(yù)防策略有：減少身體暴露程度；使用電熱毯、床墊或帶有溫水循環(huán)的毛毯；靜脈輸液和沖洗液加溫等。

(三)術(shù)中控制性低中心靜脈壓 由于肝臟特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者常發(fā)生術(shù)中大出血，建議實(shí)施控制性低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP<5 cm H2O)[19]。研究表明LCVP可減少肝臟手術(shù)的出血量、縮短術(shù)中止血的時(shí)間、減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肝功能的損害，同時(shí)出血量少有利于手術(shù)視野的清晰，并且不影響患者術(shù)后腎功能[20]。研究表明LCVP組的失血量、輸血量及手術(shù)時(shí)間明顯低于未實(shí)施LCVP的患者[21]。ERAS建議術(shù)中行LCVP，控制措施有：據(jù)患者情況限制輸液量、術(shù)中控制麻醉深度、合理使用心血管活性藥物、調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)捏w位等。

(四)鼻胃管的使用 自1911年Levin首次提出以來(lái)，腹部手術(shù)一直常規(guī)使用鼻胃管，直至腸道功能恢復(fù)，但此觀點(diǎn)尚存爭(zhēng)議。有人認(rèn)為肝切除術(shù)后，無(wú)論是否使用鼻胃管，術(shù)后死亡率、發(fā)病率和住院時(shí)間都相似，雖然能夠預(yù)防嘔吐，同時(shí)也增加了患者的不適感及肺部并發(fā)癥[22]，限制患者活動(dòng)。因此，ERAS僅推薦胃排空延遲的患者選擇性使用。

(五)術(shù)中使用引流管 肝臟手術(shù)中，放置腹腔引流管的目的是引流腹腔積液以減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術(shù)后腹腔內(nèi)有無(wú)出血、及早發(fā)現(xiàn)膽漏。Hokuto等質(zhì)疑使用引流管的重要性，一些患者雖使用了引流管，仍需經(jīng)皮引流或再次手術(shù)[23]。有研究認(rèn)為使用引流管影響術(shù)后活動(dòng)和疼痛控制，可能阻礙患者的快速康復(fù)[24]，且長(zhǎng)時(shí)間使用是逆行感染的危險(xiǎn)因素。目前為止，尚無(wú)可靠證據(jù)表明肝切除術(shù)后預(yù)防性引流的必要性。ERAS理念不主張術(shù)中使用預(yù)防性引流。

表1 術(shù)前應(yīng)用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)照表

表2 術(shù)中應(yīng)用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)照表

三、ERAS在肝臟手術(shù)術(shù)后管理中的應(yīng)用(表3)

(一)早期進(jìn)食 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食會(huì)增加腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而研究證明肝臟術(shù)后早期進(jìn)食[25](術(shù)后24 h內(nèi))可減少分解代謝，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，有助于糾正電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡，減少傷口感染，促進(jìn)傷口愈合，加快康復(fù)。ERAS鼓勵(lì)患者術(shù)后4～6 h飲水，拔除鼻胃管的當(dāng)天進(jìn)食流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)過(guò)渡到正常飲食。

(二)早期下床活動(dòng) 以往觀點(diǎn)認(rèn)為肝臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床可誘發(fā)感染、肌肉萎縮和血栓栓塞性疾病[15]。肝切除術(shù)后早期活動(dòng)可減少白天睡眠，顯著改善夜間睡眠質(zhì)量，減少焦慮癥狀，減輕疼痛，增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的信心，間接促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[26]。ERAS建議綜合考慮患者情況，及時(shí)評(píng)估患者術(shù)后早期活動(dòng)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，避免盲目下床，提高活動(dòng)的安全性和有效性。

(三)術(shù)后疼痛管理 術(shù)后疼痛對(duì)患者功能恢復(fù)、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生不利影響。ERAS提出之前，控制疼痛主要是阿片類(lèi)藥物，其鎮(zhèn)痛效果雖好，但呼吸抑制、惡心及嘔吐、胃腸道等副作用明顯，影響術(shù)后恢復(fù)[27]。ERAS推薦肝臟手術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合各種鎮(zhèn)痛方法和作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片類(lèi)藥物的用量和不良反應(yīng)[28]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能夠避免疼痛對(duì)呼吸、循環(huán)、胃腸系統(tǒng)的影響，有利于患者提早下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，加快康復(fù)。

四、問(wèn)題和展望 ：

肝臟生理解剖復(fù)雜，手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，住院天數(shù)相對(duì)多，住院費(fèi)用高，實(shí)施ERAS能夠緩解患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)快速康復(fù)。但ERAS理念在肝臟外科中的很多方面還存在爭(zhēng)議，一是傳統(tǒng)觀念根深蒂固，二是對(duì)ERAS的應(yīng)用機(jī)械性地生搬硬套，三是缺乏高級(jí)別的證據(jù)論證其合理性，四是醫(yī)生注重臨床經(jīng)驗(yàn)，這些在一定程度上限制了ERAS在肝臟外科臨床實(shí)際工作中的推廣和實(shí)施。在肝臟外科應(yīng)用ERAS之前，應(yīng)先改變傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)的思維模式，深刻領(lǐng)會(huì)ERAS的各方面關(guān)鍵技術(shù)和核心理念，結(jié)合患者、醫(yī)院的實(shí)際情況，科學(xué)理性地開(kāi)展，并要協(xié)調(diào)好與各學(xué)科之間的合作，使患者、醫(yī)院、社會(huì)在有限的醫(yī)療資源下獲益。

當(dāng)前的醫(yī)學(xué)已經(jīng)從過(guò)去只注重手術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性和有效性，逐漸關(guān)注無(wú)痛性、舒適性和人文性，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)步入微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)治療的時(shí)代。ERAS理念是把術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等各種常規(guī)預(yù)防和治療措施進(jìn)行優(yōu)化、重新改良，目的是為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)最低、創(chuàng)傷最少、效果最佳。ERAS理念在肝臟外科中的應(yīng)用需進(jìn)一步補(bǔ)充各方面的循證理論，提高證據(jù)等級(jí)，增加大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，及時(shí)完善、更新相關(guān)的指南共識(shí)。相信ERAS理念的應(yīng)用將會(huì)推動(dòng)肝臟外科的整體水平。

表3 術(shù)后應(yīng)用ERAS理念和傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)照表