“若不是走投無路，誰想去做小白鼠”

向雪　信娜

一些晚期癌癥患者的家屬會抱著僥幸的想法，去嘗試任何一種可能的治療方法。圖/ 視覺中國

“父親臨終前兩天，我拿著他的所有檢查結(jié)果和治療方案——他就診的是當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院，打電話問北京的醫(yī)生朋友，這個方案合適嗎，可以用最新的靶向藥？”李玉說。

這是她不懈地追問主治醫(yī)生“還有沒有其他方法，還有什么藥”時，醫(yī)生“一臉糾結(jié)”地給她寫了一個處方，醫(yī)院沒有這個最新的腫瘤靶向藥，得去市里的兩家特藥藥店看看。

北京的醫(yī)生朋友婉轉(zhuǎn)而直白地讓她明白：到了父親這樣的肺癌晚期，幫助不大，心理安慰成分更多，不如讓老人安靜地走。

不過，李玉還是手持處方急奔特藥藥店，藥店已經(jīng)下班了。第二天凌晨5點多，她接到醫(yī)院來的電話，父親去世了。

在看到2021年4月18日，自稱北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科“張煜醫(yī)生”，實名舉報上海某三甲醫(yī)院的一名普外科醫(yī)生不規(guī)范治療，包括不按標(biāo)準(zhǔn)指南制定治療方案、超適應(yīng)癥使用藥品等行為，不必要推薦NGS測序、NK免疫細胞治療等昂貴新療法時，一位網(wǎng)友在朋友群寫的，“若不是走投無路，誰又想去做小白鼠”，這是很多癌癥患者家屬的心聲。

對沸沸揚揚的舉報事件，國家衛(wèi)健委表示，立即組織對有關(guān)情況和反映的問題進行調(diào)查核實。4月27日上午，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝在例行發(fā)布會上回應(yīng)，治療的原則還是基本符合規(guī)范的，治療過程中是否進行利益輸送還在調(diào)查中。

對于焦雅輝公布的初步調(diào)查結(jié)論，“舉報者”北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜5月5日在知乎上發(fā)文，“請求衛(wèi)健委給予機會讓我和專家團對陸巍醫(yī)生事件進行辯論，最好在全國媒體公開進行。”

調(diào)查在繼續(xù)，社會上已掀起千層浪。有人力贊“張煜醫(yī)生”，責(zé)罵“普外科醫(yī)生L”無良;也有人擔(dān)憂事件變成另一場“魏則西”后，會阻滯癌癥新療法。

在人們爭吵不休時，一群癌癥中晚期難治患者的家屬正在四處尋醫(yī)問藥。

無力感

身處湖南耒陽的王俊面臨選擇。

一是使用可瑞達（帕博利珠單抗注射液），俗稱K藥;另一種是參加醫(yī)院的實驗項目，用實驗藥品。

2021年初，父親被查出原發(fā)性支氣肺癌、肺腺癌，晚期，醫(yī)生給出了這兩個治療方案。王俊的家庭難以負(fù)擔(dān)第一種方案。K藥單支近2萬元，一次注射2支，12次一個療程需40多萬元，并且是進口藥物無法報銷。

王俊跟父母商量之后，決定參加醫(yī)院的實驗項目，“這是逼不得已，誰也不想自己的父親去做實驗”。為了讓父親活得更長一點，只要有一線希望，王俊也不想放棄。

家住東北的李馨，在四處對比各廠家的NGS測序產(chǎn)品和價格。李馨姥姥的胃癌復(fù)發(fā)，醫(yī)生建議去做NGS測序，輔助醫(yī)生治療方案的制定。“不便宜，做一次的價格大概1萬多元，也不知道有沒有用，總得試試。”李馨一家想找到靠譜且價格較低的檢測項目。

晚期癌癥患者的家人到最后的故事幾乎大同小異，將任何一種可能的治療方法視為“最后一根稻草”，哪怕傾其所有，也不一定有用，但抱著僥幸的想法都想去試試。

面對這些患者和家屬，醫(yī)生也覺無力，恨不得是超人，直呼“受不了”。

一位現(xiàn)今是北京某三甲醫(yī)院的頂尖腫瘤醫(yī)生，曾在不斷面對死亡時，離開醫(yī)生行業(yè)十年，“當(dāng)時自己真的受不了”，至今回憶起那時狀態(tài)，他感受清晰。

最早的時候，他負(fù)責(zé)一個癌癥的病人一個療程，“每天見面，就像會跟你一輩子一樣的那種管，有時候就像親人一樣”。他還親眼看著一個病人治療后好好地走了，一個月后被抬著回到醫(yī)院，到處都在出血，做檢查后，發(fā)現(xiàn)身體里全是腫瘤細胞。

“染色后，腫瘤細胞真的很美，但是它會把人‘吃掉。”上述北京腫瘤醫(yī)生說，“后來心理真的承受不了，指責(zé)自己為什么治不了病。我就離開了這個行業(yè)，專心做科研。”

他用了十年時間，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)太淺薄了，還有很多解決不了的問題，有太多治不好的病。他開始與自己達成和解，又回來當(dāng)起了醫(yī)生。當(dāng)醫(yī)生后，他見過太多癌癥中晚期難治患者，有人坦然面對生死，有人指責(zé)醫(yī)生為何沒有把病治好。

“作為醫(yī)生，只能全力以赴地去治療。”這位北京腫瘤醫(yī)生說。

腫瘤醫(yī)生不能只打“安全牌”

醫(yī)生嘗試研發(fā)和應(yīng)用新藥、新療法，要與患者一起完成，有失敗，有成功，往往是失敗多于成功。那就不嘗試了嗎？如果不試，等待他們的就是絕望。

上述北京腫瘤醫(yī)生曾為一項創(chuàng)新療法的臨床試驗，在全球招募病人。一位國內(nèi)大學(xué)的老師主動找到醫(yī)院，“他當(dāng)時的狀態(tài)很坦然，對我說，‘我現(xiàn)在就是這樣了，所有的治療我都走了一遍，我愿意做這個療法的第一個人。經(jīng)歷了大半年的臨床試驗后，他離開了人世。”

也有溝通不好的時候。雖然前期和患者及家屬有過溝通，但仍然無法面對親人離世的結(jié)果，“后來就翻臉了，治病后，大家成了仇人”，上述北京腫瘤醫(yī)生說，這樣的情況并不少。

他覺得自己也可以打“安全牌”，完全按照指南來操作。但遇到指南中無法解決的問題怎么辦？直接讓病人回去嗎？上述北京腫瘤醫(yī)生說，指南現(xiàn)在大約能解決三分之一的問題，那剩下的大部分病人怎么辦？

腫瘤治療指南，是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品可及性、吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新進展，制定的常見癌癥的診斷和治療指南，是臨床醫(yī)生工作的重要參考。

在“張煜醫(yī)生”的舉報中懷疑，有的科室制定了統(tǒng)一的策略，不遵從最權(quán)威的腫瘤治療指南，對腫瘤患者故意不采用標(biāo)準(zhǔn)治療方案而改用其他方案，并且有充分證據(jù)表明這種方案更改對患者有害無利，因為會增加患者的經(jīng)濟花費、毒副反應(yīng)甚至死亡率。

焦雅輝表示，國家衛(wèi)健委和北醫(yī)三院取得聯(lián)系，請北醫(yī)三院和醫(yī)生聯(lián)系，并請醫(yī)生提供更多詳細的信息，對于其中反映的問題進行調(diào)查核實。

對于舉報中明確提到的、具有明確指向的青海患者的情況，國家衛(wèi)健委也組織國家癌癥中心和國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對病例整個治療的過程進行專家和同行的評議，經(jīng)過專家和同行的評議，認(rèn)為整個治療過程當(dāng)中，治療的原則還是基本符合規(guī)范的。

至于此次事件中爭議的“不按標(biāo)準(zhǔn)指南制定治療方案、超適應(yīng)癥使用藥品”的行為。中國科學(xué)院院士、國家癌癥中心主任赫捷認(rèn)為，癌癥患者個體差異是很明顯的，治療也很復(fù)雜，基于目前比較有限的醫(yī)學(xué)證據(jù)所制定的診療共識、指南，甚至是標(biāo)準(zhǔn)，不太能夠跟得上醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

一位中國北方三甲醫(yī)院腫瘤醫(yī)生講起自己遇到的癌癥晚期患者，他說，這時候，“指南已經(jīng)無法提供治療方案，大多數(shù)患者還是會抱著一線希望，我們該怎么做。這個時候醫(yī)生會不會突破指南去嘗試其他的療法，我想這個問題是毋庸置疑的”。

“這和不規(guī)范用藥實際上是兩個概念。”上述北京腫瘤醫(yī)生解釋說，外界所謂的醫(yī)生的亂用藥，也分兩類人，一類是真亂用藥，背后有利益驅(qū)動。

還有一類所謂的“亂用藥”，是在這個臨床指南解決不了問題的時候，去做嘗試。由幾例病人試驗后，如果看到積極信號，再啟動一個大樣本的臨床研究，也許就能救更多人。

上述北京腫瘤醫(yī)生指出，這時候，醫(yī)生往往要付出更多的精力。先是要搜索海量的資料，再根據(jù)個體量體裁衣，制定適合的治療方法。

此次“張煜醫(yī)生”的舉報事件中，牽扯出細胞免疫療法——NK。舉報中稱，“普外科醫(yī)生L”以賺取利益為首要目的，向患者推薦無效、昂貴、不合法的診療方案，導(dǎo)致“患者生存期明顯縮短，家屬花費了常規(guī)治療10倍以上”。

NK細胞，是免疫系統(tǒng)中重要的細胞，可充當(dāng)攻擊癌細胞的士兵。繼20年前，被用于晚期白血病患者，NK免疫療法成為免疫療法創(chuàng)新的主要領(lǐng)域之一。

“沒有一種療法能夠包打天下”，這也是離開醫(yī)生行業(yè)十年，上述北京腫瘤醫(yī)生想通的一件事。在試驗過程中，他形容隨時都在監(jiān)測著病人的情況，每天都盼著有更好的結(jié)果，在臨床試驗的每一天里，都是這么過來的，“我們有的時候比家屬更沮喪”。

如果小樣本試驗時有積極的信號，也就是新療法會比這類的歷史數(shù)據(jù)更好。預(yù)期生存是三個月，采用創(chuàng)新療法以后可以活超過三個月，這就是積極信號。但10個病人里面也許只有6個病人有這樣的積極信號，還有4個病人沒有。但這也說明這個療法是有一定效果的。

有時，醫(yī)生也會后悔于自己當(dāng)初的決定。面對晚期腫瘤患者，無法做手術(shù)，其實患者的愈后情況已經(jīng)是可預(yù)見的。“我們所能做的只是延長病人的生存時間，無法改變最后的結(jié)果。”一位中國中部三甲醫(yī)院主任醫(yī)生說。

他講起自己曾經(jīng)治療的一位病人。“有時回頭想想，也會問自己，這條路到底對不對。”他說。

新療法可能會延長生存時間，但是要在“床上躺14個月和能正常走路生活12個月”中做出選擇，還要權(quán)衡花了很多錢，是否能接受這樣的情況。上述中部某三甲醫(yī)院醫(yī)生說，醫(yī)生能做的是，將新療法的所有情況坦誠相告，最后還是由患者和家屬自己做決定。

對于這些新療法，一位從事醫(yī)療行業(yè)20年左右的人士強調(diào)，“不是所有醫(yī)生都有資格和能力去使用的”，基層醫(yī)院就應(yīng)老老實實按指南治療，超出指南范圍，治不了的就應(yīng)該通過分級診療，及時往上轉(zhuǎn)診，以保證醫(yī)療安全和質(zhì)量。

患者參與試驗是免費的

“張煜醫(yī)生”在舉報中稱，患者每次治療費用多達3萬元，并沒有以免費的臨床研究方式進行上述治療。

對于治療是否涉及不當(dāng)利益交換，比如基因檢測、NK細胞治療的問題，焦雅輝表明，“我們也請上海市衛(wèi)健委進行調(diào)查，現(xiàn)在調(diào)查結(jié)果還沒有出來。”

舉報涉及青海的一位胃癌晚期患者，在上海某三甲醫(yī)院陸姓醫(yī)生介紹下，在上海一家生物工程公司進行了NK細胞免疫治療。

按規(guī)定，醫(yī)生如果嘗試創(chuàng)新療法和藥品，要開展規(guī)范的臨床試驗，對參與試驗的患者是免費的，只收取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)費用，如檢查、住院等費用，各醫(yī)院收費不同。

上一次因新療法不規(guī)范治療引發(fā)轟動的還是2016年的“魏則西事件”。當(dāng)年，魏則西去到搜索引擎推薦的“莆田系”醫(yī)院，采用細胞免疫療法治療滑膜肉瘤，后病情惡化去世。事件發(fā)酵后，有關(guān)部門一度收緊免疫細胞療法實驗。

擁有超過20年臨床開發(fā)經(jīng)驗的譽衡生物CEO黑永疆，理解當(dāng)時監(jiān)管層面的用意，某些醫(yī)院用沒有被藥監(jiān)局批準(zhǔn)的細胞治療去醫(yī)治病人，還收取昂貴的費用， “這個完全是不對的”。

近兩年，醫(yī)療界反腐力度加大，醫(yī)院院長、醫(yī)生觸礁事件頻發(fā)。

2019年4月湖南省常德市第二人民醫(yī)院醫(yī)師杜元平在開具中山中智藥業(yè)集團生產(chǎn)的中藥破壁飲片處方時，兩次收受湖南名家醫(yī)藥有限公司基金事業(yè)部唐姓經(jīng)理給予的現(xiàn)金回扣，共計350元。三個月后，處罰結(jié)果公布，常德市衛(wèi)健委依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對杜元平以“情節(jié)嚴(yán)重”論處，取消了其醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。

因350元被吊銷醫(yī)師資格證，這更像對醫(yī)生群體的一次嚴(yán)重示警。整個行業(yè)惴惴不安，誰也不知監(jiān)管的重錘哪天就會落在自己頭上。

黑永疆認(rèn)為，個別不合規(guī)的違法行為，應(yīng)該受到法律的懲罰，但不能因為“一顆老鼠屎壞一鍋湯”，甚至阻止醫(yī)學(xué)的進步。

其實，很多創(chuàng)新療法的試驗中，失敗比成功的時候多。要先與病人及家屬有充分的溝通，坦誠相待，“講清楚病人現(xiàn)在的情況，可能要采取的治療，治療后有可能會出現(xiàn)什么情況”，上述中國中部三甲醫(yī)院主任醫(yī)生說，讓病人和家屬自己做出選擇。

一款新藥或者新療法一旦獲批上市，便可以合法合規(guī)使用。關(guān)注新藥的藥店反應(yīng)很快，頭天批準(zhǔn)，第二天藥房可能就上架銷售了。不過，這些藥品進入醫(yī)院需要一個漫長的流程。“今天批準(zhǔn)的藥，明年的今天能有多少醫(yī)院里有這個藥都不一定。”一位醫(yī)藥從業(yè)人員透露。

在“張煜醫(yī)生”所爆出的文章中，出現(xiàn)上海大夫手寫的化療方案，患者可以手持處方去院外藥房購藥。

據(jù)上述醫(yī)藥從業(yè)人員觀察，這幾年資本催生了一大批創(chuàng)新藥企業(yè)與基因檢測公司，這些公司的合規(guī)沒有外企那么嚴(yán)格，藥品上市后自費階段的超適應(yīng)癥用藥與院外特檢非常普遍。

對此，一位從事細胞治療的從業(yè)者十分心煩，覺得很冤，認(rèn)為自己本來是正經(jīng)做事，“老老實實做臨床試驗。國家政策可能又會因為這類事件收緊，我們就跟著完蛋”。

焦雅輝在上述發(fā)布會上指出，下一步，圍繞落實經(jīng)國務(wù)院同意的六個部門出臺的關(guān)于促進合理用藥的意見，還有去年中央深改委審議的促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見，“今年還要在業(yè)內(nèi)開展合理檢查、合理用藥、合理治療的專項整治行動，其中腫瘤的規(guī)范化診療是一個重點內(nèi)容，還要加大相應(yīng)工作力度”。

（文中李玉、王俊、李馨系化名）