DRG付費下，微觀成本核算“更香”

醫療成本差異，會導致支付后醫院利潤率的差異。科學成本核算，是DRG 付費環境下，分析調整自己運營策略的基礎。

在DRG醫院支付系統中，臨床特征相似、資源消耗相對接近的患者，通過DRG分組器，被分組為同一個DRG組。然后，支付方確定該組DRG的權重水平，根據DRG權重轉換為貨幣價值，基礎補償費率乘以權重，便是醫院得到的支付金額。最后，支付方根據醫院產生的各組DRG的組數和各組的權重來支付費用。

上述基于DRG的醫院支付系統的基本流程和形式，相信業界十分熟悉。在此過程中，若權重為1，便意味著此組患者的治療成本為處于特定DRG范圍內的患者的平均治療費用。

“根據以往數據來看，不同醫院在同一組DRG病人的診療成本上是不同的，只有低于該組病人的所有醫院的平均成本（即該組病人的醫保支付額），才能有結余。”深圳市第二人民醫院黨委書記徐勇表示，而醫療成本差異會導致支付后醫院利潤率的差異，因為治療同一種病的成本不同，但給予相同支付。

在徐勇看來，往大了說，成本差異的原因及其支付校正方法，是支付方、醫院永恒博弈的主題。對醫院而言，需要重視成本核算，并通過有效控制，降低運營成本。那么，基于DRG的醫院支付系統，醫院應怎樣控制成本呢？

在2020基層醫藥保政策“三醫對話”系列學術活動之梅州站會議上，徐勇詳細介紹了一套科學的成本核算系統。《中國醫院院長》特整理如下，以饗讀者。

成本差異的原因及其支付校正方法，是支付方、醫院永恒博弈的主題。

計算成本須分攤到單個病人

深圳是首批醫保支付改革試點城市，正在試行基于C-DRG的醫保支付。對此，深圳市第二人民醫院十分關注。

徐勇觀察到，在以控費為目的的DRG付費環境下，科學成本核算系統，是分析調整自己運營策略的基礎，“如果沒有一個有效的成本核算系統，醫院很難評估自己在DRG付費中的收益與成本支出的詳細信息；醫保支付方則無法建立科學的確定DRGs基礎補償費率的機制。”他認為，有效、公平的基于DRG的醫院支付系統在很大程度上取決于醫院內部高質量和準確的成本核算系統。

徐勇分析，病種結構、勞動力成本、疾病嚴重程度或復雜度、異常值、教學成本、政策性增支、醫院運營效率等，是醫院間醫療成本差異的常見原因。而目前醫院成本管理存在如下問題：醫院計算成本的方式多以科室為單位，而非單個病人，甚至做不到單個病種；而且單個病人的治療成本估算為粗放型，誤差大。醫院還存在“成本分配依據收費標準，而收費標準制定缺乏科學依據；且無連續追蹤整個療程的成本”等問題。

那么，如何對單個患者進行成本測算呢？徐勇指出，要了解成本，就需要對醫療過程進行描繪，“成本是病人醫療的實際費用，而不是收取費用的總和”。而且每個病人的費用應該在整個醫療周期內進行衡量，因為費用是由病人醫療所涉及的資源（人員、設施、耗材和輔助支持服務）的使用情況所決定的。“而衡量醫療成本需要不同的成本核算方法，而不是像部門、收費或基于價值點數的成本核算方法。”

據徐勇介紹，醫院一般有兩套不同的成本核算體系。其一，現時成本核算體系，顯示院內或者院外的財務和現金狀況，一般作為醫院財務狀況的指標。 如：平衡表（損益表）、收入表、現金流表。其二，邊際核算系統，主要提供內部管理的財務信息，如：科室收支出核算，供部門領導運營決策。“傳統的醫院會計體系不要求將成本分攤到單個病人身上。”

為平穩順利推進績效改革，深圳市第二人民醫院由黨委書記徐勇親自掛帥領導績效改革，并適時引入國內知名的醫院績效管理咨詢公司作為績效改革項目咨詢第三方，定期舉行項目例會，集約化調動醫院與第三方的各種資源，及時探討解決項目推進過程中出現的困難與問題。

而基于DRG的Case-mix成本核算系統是傳統邊際會計系統的延伸，它要求將部門（科室）成本分攤到病人。而醫療服務的成本核算在將醫院費用分配給個別病人或DRG組時，包括管理費用分配、間接費用分攤、直接成本分攤，即將醫院管理費用分配給各個醫療服務部門，將科室間接費用和直接成本分攤給患者。

如何將三大類成本分攤

管理費用的分攤。管理費用的分攤，最常用的框架是成本中心分攤。在成本中心分攤中，會對提供病人診療服務的醫療部門和不提供病人護理的間接管理部門進行區分。行政、設施管理、后勤和安全部門等間接管理部門的間接費用可以通過各種分攤基數（如住院天數或直接費用數額）分攤給醫療部門。

另一種非常相似的架構是作業成本法。作業成本法不是一種單獨的分攤方法，而是強調確定最準確的分攤基數的重要性。一個分攤基數應該最緊密地反映管理費用和醫療部門之間的因果關系。醫院管理費用分攤醫療部門基于驅動它們的活動（例如,面積分攤住宿，根據全職崗位的數量分攤管理成本），而不是使用一個所有資源消耗部門通用的分攤基礎，如住院天數或直接成本。

在成本中心分攤或基于作業的成本中，現有文獻描述了三種分攤醫院間接費用給醫療部門的方法。其一，最簡單的方法是直接分攤，將管理費用分攤給醫療部門，而無需管理費用部門之間的交互。

其二，逐步分攤，同時在交互的管理部門分攤部分費用作為校正。該方法逐步將管理費用分攤給醫療部門和其余管理費用部門。“逐步分攤法使得間接管理費用部門之間進行單邊分攤，這意味著間接費用部門分攤其成本的順序很重要，也就是說，第二個間接管理部門的成本不能分攤給第一個部門（不能逆向分攤）。”徐勇稱。

其三，交互分攤法，即管理費用在分攤給醫療部門的同時，也在所有其他管理費用部門之間相互分攤。“交互分攤法考慮了間接費用部門之間的雙邊分攤，這意味著該方法應該重復許多次，以消除剩余未分攤的金額。交互分攤法理論上最精確地將醫院費用分配給臨床科室，但也更耗時。”

間接成本的分攤。科室管理費用(間接成本)是指臨床科室發生的、與患者沒有直接關系的費用，如非醫務人員的人事費用和庫存。

成本中心分攤法和作業成本法不適用于對患者的間接成本分配，因為它們假定的是與臨床科室而不是與患者的因果關系。相反，可以使用以下方法將臨床科室的間接費用分配給患者：其一，邊際加成率，通過提高直接成本的加成率來將間接成本分攤給直接成本；其二，加權統計，例如，將服務時間用作資源消耗的代用品，顯示為每個治療分鐘或每個住院天數的成本，然后根據該種病人的數量加權分攤；其三，相對價值單位，通過為醫院服務的基線服務資源使用分配一個基礎值，并在患者使用其他資源時在該基礎值上增加相對值（點數），以確定每個患者的相對成本。

“相對價值單位，被認為最能反映醫院成本分配給病人的實際資源消耗，但是需要更詳細的數據。加權統計提供相當相似的成本估算，而邊際加成率與基于相對價值單位的成本估算結果相差很大。”徐勇總結。

直接成本的分攤。直接成本是指與病人直接相關的臨床科室產生的成本，如醫務人員的人事費用、藥物和耗材。

每個病人的直接成本是通過出院后確定病人所消耗的醫院服務的數量和這些醫院服務的單位成本來計算的。有四種方法來計算每個病人的直接成本：自上而下總成本法、自下而上總成本法、自上而下微觀成本法、自下而上微觀成本法。其中，總成本將醫院服務高度集中顯示，通常用住院天數作為醫院服務衡量單位。自上而下的總成本計算每個平均病人的住院天數，而自下而上的總成本計算每個單獨病人的住院天數。

微觀成本法關注單個病人的成本支出，常用貨幣單位表示。自上而下的微觀成本計算在最詳細的層面上體現了所有相關的醫院服務，但對每個醫院服務的平均病人價值，由于該方法不需要患者層面的數據，因此無法進行成本統計分析，也無法檢測到患者之間的差異。自下而上的微觀成本法以最詳細的水平來衡量和評價所有相關的醫院服務。由于該方法重視每名患者的醫院服務，因此，自下而上的微觀成本計算可以通過統計分析來確定每項醫院服務和醫院服務組合是否存在患者之間的成本差異。

“這兩種方法的關鍵區別在于自底向上方法依賴于服務（操作、項目）或患者層面的詳細成本計算；自頂向下方法依賴于平均成本計算。”徐勇表示。在他看來，自下而上的微觀成本核算，可能是計算DRG權重的首選方法。

徐勇分析，自下而上的微觀成本核算，有助于醫院管理者了解DRG之間和內部的成本差異是源于資源使用強度的差異，還是源于醫院服務成本的差異；還有助于理解DRG支付所基于的成本會計數據的分配形式；允許深入了解單個患者直接使用的成本、成本同質化和高成本異常值。

成本分攤到DRG 組內病人的方法

1 成本費用比(CCR)反推成本。

2 權重化的平均住院天數。

3 實際成本直接分攤。

4 相對價值單位。

5 標準成本。

如何分攤到DRG 組內病人

如何分攤到DRG組內病人？徐勇認為，最大的難題來自于臨床數據的收集，解決辦法是使用替代方法替代項目成本進行成本分攤。

方法一：用費用來反映成本，使用成本費用比(CCR)反推成本。做法是對于某一個成本中心，利用歷史數據計算CCR，然后用于今后此項目的成本分攤。“但此方法簡單而過粗，因為成本有時候不一定與費用成比例。”

方法二：權重化的平均住院天數。LOS是一個簡單而常用的成本分攤指標（如用于病人住院費成本分攤），單獨的服務單元的成本可以先通過DRG組中的病人數匯總，然后通過權重化的床日數分攤到DRG中的每一個病人。“但使用權重化的LOS分配護理成本稍微復雜，因為護理強度在不同的病人之間變異較大，而且醫院之間、住院期間天與天之間的變異也較大。希望未來能設置每個DRG組的護理輕度權重。”

方法三：實際成本直接分攤。很多項目的成本很清晰并可以直接分攤給病人，比如：藥品和給藥費用。

方法四：相對價值單位。RVU是對于一個特定服務項目的、基于時間和材料的相對量的權重化的資源消耗指標，RVU的計算是將一個最小花費的操作設置為一個基礎權重，其他的操作和它比較得出該操作的RVU點數。操作X的權重=最便宜的操作Y×（操作X的成本/操作Y的成本）。

“它的優點是，醫院總成本年度有變化，但RVU每年保持恒定。這樣分攤病人成本就相對容易，只須統計每一種操作完成的數量乘以其RVU點數。”

方法五：標準成本。首先確定單位成本數，即該科所有人力和材料的種類，消耗在某一個特定操作每一個種類的單位數累加。累加所有的單位成本和單位數，就構成了標準成本。“單個醫生和醫生組，都可以作為責任中心進行成本核算。”

具體而言，分攤成本到DRG組病人，可以選用根據不同的成本中心分攤，如：檢驗、放射、藥學等；可以考慮不同的責任中心，如：單個醫生、醫生組、科室等，還可以分攤到不同的DRG組的病人身上。而對于每一個直接（臨床）成本中心，醫院必須定義不同的人力物力供應鏈下面的成本核算亞中心，也必須定義成本中心的產品線（pruduct line），通過分攤數據將人力物力供應成本與產品線聯系起來，必須持續記錄給DRG組內每個病人所實施的試驗檢測、操作（醫生醫囑），并表格記錄那些成本是如何分攤到具體病人身上的。此外，醫院也可以引進外部的分攤數據進行病人成本分攤。

另外，需要注意的是DRG成本變異。一個DRG內的病人平均成本在跨年之間會有一些波動，但仍有一些是高度穩定的。對于出現的成本異常值和質量異常值，需要分析以判斷是由于正常的統計學波動還是系統效率出了問題。

“病種結構變化；針對不同類型病人的治療方案的變化；項目、操作完成的效率變化；醫院所消耗資源的成本的變化，如人力和材料的價格波動等，通常是引起醫院資源消耗效率變化的原因。”徐勇講道。

成本變異分析，首先，需要列出不同臨床科室（責任單元）的病人數、病人數增減率、平均床日數增減率、平均成本增減率。然后，對于病人平均成本增減率波動較大的科室，列出其所有收治的DRG組中的：（每個組）病人總數、病人數、病人數增減率、平均床日數增減率、平均成本增減率；對于病人平均成本增減率波動較大的DRG組，列出其所有成本中心兩年之間的單位成本、增減數、增減比率。再次，列出此DRG組兩年之間的對比：病人數、總成本、每病例成本、每日成本、平均LOS、總費用、平均每例費用、CCR；最后列出：總成本變化、總人數變化（率）、單位成本變化（率）、非計劃產生的變異成本數（率）。

徐勇認為，分析后價值巨大，可以看到許多有價值的信息。如，盈利最大、最小的DRG組的成本分布；最盈利的科室；費用支付最大的DRG組；所有DRG組的成本分布；成本波動最大，或對醫院成本波動貢獻最大的DRG組的成本分布；醫院各DRG組的平均成本與國家、地區的對比；利用DRG成本變異分析進行預算制定等。

徐勇深圳市第二人民醫院黨委書記

◎ 根據以往數據來看，不同醫院在同一組DRG病人的診療成本上是不同的，只有低于該組病人的所有醫院的平均成本（即該組病人的醫保支付額），才能有結余。

◎ 如果沒有一個有效的成本核算系統，醫院很難評估自己在DRG付費中的收益與成本支出的詳細信息；醫保支付方則無法建立科學的確定DRGs基礎補償費率的機制。

◎ 病種結構變化；針對不同類型病人的治療方案的變化；項目、操作完成的效率變化；醫院所消耗資源的成本的變化，如人力和材料的價格波動等，通常是引起醫院資源消耗效率變化的原因。

◎ 一切價值的前提，在于成本核算的準確性。

成本核算準確性意義重大

徐勇認為，一切價值的前提，在于成本核算的準確性。他認為，影響成本核算準確性的因素往往有三個：成本核算數據的準確性、病人分類準確性和同質性，以及成本核算系統是否準確。

其一，成本核算數據在計算DRG權重中起著重要作用，從國家和地區層面，如果成本核算系統提供的數據不精確，很可能導致醫院在特定的DRGs上獲得過高或過低的報酬。

在實踐中，盈利的DRGs可以彌補利潤較低的DRGs(交叉補貼)。但是，如果成本核算數據導致對某一特定項目的費用估計過高，醫院就不愿重新組織治療流程，以提高某些患者群體的效率，導致效率不足。另一方面，如果成本核算數據導致某一特定DRG的費用被低估，醫院就不愿提供高質量醫療服務護理，導致醫療不足，因為這可能導致費用高于支付水平，醫院還可能開始降低質量以降低成本(或損失)。

其二，病人分類準確性和同質性也需要高度關注。DRG分組要求盡量把資源消耗相近的病人分在一組，一組的病人包含了不同的診斷，通常使用成本會計支持足夠的資源分配，以評估每個DRG的資源消耗同質性，并計算單獨的DRG的病人支付需要更復雜的資源使用。成本會計表明，在DRG之間，平均成本的離散度差異很大，高度可變的DRG最有可能包含各種不同的診斷和治療。

在醫院績效改革過程中，成本管控是績效改革的難點和痛點，徐勇書記決定成立績效改革成本工作組，由總會計師廖鈞帶領，以開展項目作業成本為路徑，每周組織醫院運營管理部、財務科等相關職能部門除探討項目成本、科室成本及病種成本的核算與管控。

其三，成本核算系統的準確度。成本核算系統能夠在多大程度上支持有效和合理地使用DRG系統作為補償工具取決于，收集成本會計數據的醫院的數量和組成(樣本特征)以及這些醫院提供的數據的質量;成本會計方法的準確性；是否能夠及時維護、更新成本會計數據。

事實證明，以DRGs為基礎的總額預付制已經達到了很多預期目標：首先，一定程度上對醫療費用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；其次，提高了醫院的效率和產出率，降低了平均住院天數；再次，加強了醫院經營能力及管理效率，“醫院必須提高醫療質量和工作效率，才能保證病人在DRGs費率限額內滿意出院，而同時醫院有所結余”；最后，促進醫院各部門間的協作，“因為縮短住院天數畢竟不僅僅是臨床醫生所能完成的”。

他建議，醫保支付部門不斷提高DRG分組的合理性，不斷提高支付的準確性、公平性；同時，高度重視權重的計算；還應建立規范的成本報告制度、建立支付的校正機制、加強立法和建立審查制度，建立全國性的咨詢委員會，等等。

基于成本核算的運營策略

在徐勇看來，基于DRGs的預支付模式下，醫院取得財務成功的關鍵是，其一，通過增效，降低平均住院日；其二，大力實施臨床路徑，做到檢查、操作、護理的標準化，從而減少不必要的資源使用；其三，加大病房服務、提高護理質量，實施術后快速康復外科等新理念；其四，開展個案管理，促進多科協作；其五，優化院內檢查檢驗流程；其六，改進病歷質量；其七，大力開展日間診療；其八，建立醫療成本核算、醫療績效考核與監測、比較、評估和改進體系。“此步驟非常關鍵，但難度較大。”

而基于DRG的醫院支付系統有三個主要激勵因素，降低每個病人的成本、增加每個病例的收入或收治權重更高的DRG組病人、增加病人的數量。

如，對于降低每個病例費用，醫院可優化內部診療路徑、轉院給其他醫療機構、改進與其他醫療服務提供者的合作/整合、轉移/避免不受重視的病例(轉移成本)，從而縮短住院時間。醫院還可以避免提供不必要的服務，或用低成本的替代品(勞動力/資本)替代高成本的服務，以降低提供服務的強度；也可以專門治療醫院具有競爭優勢的病人。

徐勇還針對不同的臨床科室現狀，指出醫院運營的評估點和應采取的運營策略。如，病人量少或病人量減少，但利潤率高，此時醫院應思考“如何增加病人量？營銷計劃是什么？這個科需要更多的醫生嗎？設備升級會帶來額外的病人量嗎？”，未來應投入發展。

若病人量少或病人量減少+但利潤率低，此時醫院應思考“可以提高報銷嗎，能改變償付者結構嗎，成本能降低嗎，這是醫生的問題嗎，LOS能縮短嗎，這種醫療服務可以減少或停止嗎”？下一步醫院應考慮減少或中斷。

若病人量多或病人量增加但利潤率高，此時醫院應考慮“如何保持或進一步增加病人量？營銷計劃是什么？是否有可以增加的相關醫療服務？設備升級會帶來額外的病人嗎?誰是競爭對手？”這部分是具有戰略意義的部分。

若病人量多或病人量增加但利潤率低，此時醫院應思考“病人報銷能改善嗎？支付組合（支付結構）能得到改善嗎？成本能降低嗎？病人數量可以被限制嗎？營銷計劃是什么？這是醫生的問題嗎？這是LOS的問題嗎？”接下來，醫院應進行成本管控。