2011—2017年中國心肌梗死治療質量的趨勢與變異

栗景坤 王心雨 李 習 王 超 劉美娜

1 哈爾濱醫科大學公共衛生學院衛生統計學教研室，150081 黑龍江 哈爾濱；2 首都醫科大學附屬北京兒童醫院大數據和工程研究中心，100046 北京

1990年到2017年，中國在醫療衛生可及性和質量指數方面取得了重大進展[1]，尤其是2000年之后加快了這一步伐，體現出政府為實現全民健康覆蓋所做出的巨大努力。然而有證據顯示中國在地方水平上，個人醫療衛生可及性和質量仍然存在很大的差異[2-3]。因此，發現及縮小差異、改善服務區域內所有患者的治療質量成為醫務工作的迫切需要，包括提供及時、公平、高效、安全和以患者為中心的醫療服務；同時也應重視對現有醫療資料的有效利用，做到在不增加患者疾病負擔的基礎上獲得最好的治療結局[4-5]。

我國自2009年始啟動了治療質量改進計劃，并建立了特定(單)病種監測系統，旨在監測和提高特定疾病的治療質量。分3批包括急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)等11種疾病進入監測系統，所有病種的質量監測評價指標均由權威專家制定。本文重點關注STEMI的治療質量，利用STEMI評價指標和綜合質量得分，分析2011年至2017年STEMI治療質量的宏觀概況、微觀趨勢及變異，為改善STEMI的治療質量奠定基礎[6-8]。

1 資料與方法

1.1 數據提取

數據提取自“國家醫療質量管理與控制信息網(www.ncis.cn)”：特定(單)病種質量監測系統2.0。特定(單)病種質量監測系統是依據國家衛生計生委發布的第①、②、③批11個病種質量指標，來規范臨床診療行為，實施臨床精細化管理，對病種結構(基礎)質量、過程(環節)質量和結果(終末)質量進行控制的信息化平臺。

本研究提取2011年至2017年STEMI患者的數據。排除標準：(1)每年上報患者數少于20的醫院；(2)在登記醫院接受治療前曾于其他醫療機構接受初步檢查和治療的患者；(3)診斷年齡小于18歲的患者；(4)住院時長超過120天或少于1天的患者。

1.2 治療質量指標

納入的質量指標選自《國家醫療服務與質量安全報告》中STEMI治療指南Ⅰ類推薦的STEMI質量監測核心指標，12項STEMI治療質量指標見表1。

1.3 統計學方法

根據每個STEMI指標的定義計算每年的使用率，使用率隨時間變化的趨勢采用Cochran-Armitage test進行檢驗；基于分母權重法計算醫院每年STEMI治療質量的綜合得分，利用中位數(M)和四分位數間距(IQR)描述STEMI治療質量的平均水平及醫院間的變異；以2011年平均綜合得分作為參照組，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行綜合得分的比較，并用Dunnett法校正P值；統計分析采用SAS 9.4和GraphPad 7.0軟件處理，檢驗水準α=0.05。

表1 STEMI治療質量評價指標

2 結果

2.1 納入醫院和患者情況

在2011年至2016年間，2013年共350家醫院及36 177例患者納入統計，納入的醫院數及患者病例數最多；2014年納入的醫院數及患者數均最少，分別為274家醫院和26 598例患者；由于提取數據時間截至2017年6月，故2017年納入醫院及患者數較少，分別為192家醫院和10 572例患者。見表2。

表2 納入醫院和患者人數

2.2 STEMI治療質量指標使用率

在STEMI 12項指標使用率中，8項指標使用率呈升高趨勢，3項指標使用率明顯降低，1項指標使用率差異無統計學意義。

使用率呈升高趨勢的8項指標中，到院90 min內實施PCI治療(STEMI-2)增幅最大，2017年達到了69.92%，相比2011年增加了11.94個百分點；其次為到院即刻使用阿司匹林或氯吡格雷(STEMI-1)，相比2011年使用率增加了7.51個百分點；在住院期間和出院后使用氯吡格雷/阿司匹林(STEMI-5/9)的使用率分別上升6.13個百分點和5.36個百分點；在醫院和出院后使用他汀類藥物(STEMI-7/11)、出院后繼續使用β-受體阻滯劑(STEMI-8)的使用率也略有增加；戒煙、健康咨詢和二級預防教育(STEMI-12)，在調查期間始終保持較高使用率。

在使用率下降的3項指標中，到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑(STEMI-3)降幅最大，從2011年的83.28%降至2017年的54.66%，下降了28.62個百分點；住院期間和出院后使用ACEI/ARB(STEMI-6/10)的使用率均有下降，但幅度較小。在住院期間使用β-受體阻滯劑(STEMI-4)的情況每年均保持較高水平，使用率差別無統計學意義。見表3。

表3 2011—2017年STEMI質控監測指標使用率 單位：%

指標使用率2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年絕對增長量PSTEMI-152.3452.8654.0050.6949.3256.0959.857.51<0.001STEMI-257.9852.6754.6060.8660.6667.0469.9211.94<0.001STEMI-383.2881.1782.4853.2544.7855.7154.66-28.62<0.001STEMI-499.0398.6998.8599.0199.1598.8499.110.08 0.067STEMI-588.5286.8488.4988.7691.6492.8093.885.36<0.001STEMI-686.6984.8985.4682.9380.8683.2083.71-2.98<0.001STEMI-796.7896.6397.0498.1498.5598.4198.691.91<0.001STEMI-895.8195.8197.1096.9096.2196.4796.871.06<0.001STEMI-986.7885.4887.5287.8889.1790.9592.916.13<0.001STEMI-1084.2783.2183.8981.3278.9081.4081.11-3.16<0.001STEMI-1194.9395.0396.5096.6495.9496.4796.681.75<0.001STEMI-1298.4898.8797.6498.2799.2399.2999.390.91<0.001

2.3 STEMI治療質量綜合得分的趨勢與變異

STEMI治療質量綜合得分在2011年到2013年間略有上升，且維持在較高水平；在2014年和2015年得分有所下降，后2015年至2017年持續上升，但仍未達到2011年的水平；且STEMI治療質量綜合得分在7年間的變化差異無統計學意義。2011到2013年醫院STEMI綜合得分變異程度逐漸縮小，IQR在2011到2013年分別為8.81%、8.57%和7.13%；自2014年開始綜合得分差異程度增加，2015年IQR增加至12.95%；2015到2017年，變異程度呈略有縮小，2017年IQR為11.62%，仍大于2011年的8.81%。見表4。

表4 2011—2017年STEMI治療質量綜合得分 單位：%

注：以2011年平均綜合得分為參照，其余年份平均綜合得分變化是否具有統計學意義。

3 討論

從2011年到2017年STEMI單指標使用率上可以發現，STEMI多數質量指標有顯著上升趨勢，其中到醫院90 min內進行經皮冠狀動脈介入(PCI)治療(STEMI-2)在所有質量監測指標中增幅最大。近年來，PCI治療已作為再灌注治療的首選方法被反復強調[9]，2010年STEMI診斷和治療指南指出，有條件進行PCI的醫院，在需要接受再灌注治療的患者到達醫院90 min內，立即進行PCI治療[6]。2013年在更新的指標體系中，要求應迅速對急性STEMI患者實施再灌注方案，可以保證更多患者不錯過最佳救治時機[10-11]。少數指標有明顯的下降趨勢，降幅最大的指標為STEMI的到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑(STEMI-3)。有研究表明高齡會影響β受體阻滯劑的早期應用[12-13]，并且β受體阻滯劑的目標劑量個體差異較大，部分醫生在給予藥物時，可能會擔心藥物副作用，所給出的劑量低于有效劑量，導致該指標使用率隨時間呈下降趨勢[14-15]。

STEMI治療質量的綜合得分從2011年到2017年趨勢變化不明顯，但醫院間綜合得分的變異程度有擴大趨勢。分析可能的原因有：第一，研究表明我國不同地區醫院的信息化水平存在較大差距，部分地區醫院受限于電子病案信息化和系統統計分析的影響，反饋治療質量不及時，致使其綜合得分和信息化程度較高的醫院間的差異變大[16]；第二，很多醫院質量管理與控制的方法比較單一，局限在病案書寫規范檢查，進行本院數據的分析和反饋主要集中在床位周轉率、患者住院天數和花費等效率指標；第三，對循證醫學證據和指南推薦的指標理解不深刻，沒有形成自己的單病種過程指標信息系統，缺乏單病種相關質量信息的分析、上報和反饋，致使醫院和醫生不能實時獲悉自己的治療質量，很難實現有針對性的提升，導致醫院間綜合得分差異變大。

綜上，為提高STEMI治療質量可以考慮以下措施。在醫院層面上，將單病種質量管理與控制工作制度作為治療質量管理制度的重要組成部分，持續加強醫務工作人員質量管理意識，規范臨床醫生的診療行為，不斷提高臨床醫務人員對質量指標的認識，縮小臨床實踐與循證醫學證據和指南之間的差距；通過每年國家年度填報結果反饋，橫向、縱向進行比較，查找自身不足，并有針對性地進行改進。在國家層面上，STEMI治療質量評價指標及其標準在單病種監測系統中應不斷更新，增加參與評價醫院的數量，擴大監測覆蓋面；加強醫院信息化水平，利用信息化手段統計、分析、反饋單病種相關質量監測信息，形成建立指標體系→收集數據→分析數據→得到結果→反饋結果→找出原因→進行干預→再收集數據的閉環機制，為全面提升中國的STEMI治療質量奠定基礎。