基于疾病診斷相關(guān)組的醫(yī)院內(nèi)專科評(píng)價(jià)指標(biāo)探討

韓 棟 劉 鋒 關(guān)小倩

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，510630 廣東 廣州

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups , DRGs)是基于病案首頁(yè)中疾病診斷、手術(shù)操作、個(gè)體特征等信息，按照統(tǒng)計(jì)控制理論原理對(duì)治療疾病的資源消耗進(jìn)行分組的工具[1-2]。2015年起各省逐步開展CN-DRGs的應(yīng)用與測(cè)試，并逐步將CN-DRGs作為醫(yī)院績(jī)效考核與專科評(píng)價(jià)的重要工具,隨后醫(yī)院內(nèi)紛紛探索采用DRGs工具進(jìn)行醫(yī)院管理與評(píng)價(jià)的方法。2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，使DRGs工具在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用更進(jìn)一步[3]。

隨著CN-DRGs在醫(yī)院績(jī)效考核、科室與診療組管理與評(píng)價(jià)等方面不斷探索，醫(yī)療主管部門與醫(yī)院管理部門均已積累了不少經(jīng)驗(yàn)[4]，但亦發(fā)現(xiàn)了DRGs指標(biāo)應(yīng)用過程中的局限性[5-7]。因此，為避免將評(píng)價(jià)醫(yī)院的DRGs指標(biāo)不合理應(yīng)用于評(píng)價(jià)臨床科室與診療組上，對(duì)DRGs工具及指標(biāo)進(jìn)行更有內(nèi)涵地探索是醫(yī)院循證管理與評(píng)價(jià)方面亟待解決的問題。

在科學(xué)應(yīng)用DRGs工具背景下，本文擬基于所在省份公布的DRGs地區(qū)數(shù)據(jù)及某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)，在醫(yī)院科室評(píng)價(jià)與管理方面進(jìn)行有益探索，以期解決醫(yī)院內(nèi)部不同專業(yè)領(lǐng)域、不同發(fā)展程度和影響力的臨床科室評(píng)價(jià)問題。

1 資料與方法

選取2018年廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)服務(wù)中心所公布的全省DRGs分組數(shù)據(jù)及廣州市某三甲綜合醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)。其中全省數(shù)據(jù)包括每DRGs組中全省病例數(shù)、相對(duì)權(quán)重、次均費(fèi)用、平均住院日等信息，分析病例數(shù)逾1 475萬人次；醫(yī)院數(shù)據(jù)包括每出院病例DRGs分組、相對(duì)權(quán)重、總費(fèi)用、住院天數(shù)等信息。所有數(shù)據(jù)整理與分析均采用R 3.6.3軟件完成。

2 DRGs指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)

2.1 現(xiàn)有DRGs指標(biāo)體系

目前，DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要包含醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量3個(gè)維度，共6個(gè)指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)能力通過DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(case mix index, CMI)分別表示收治病組個(gè)數(shù)及其平均復(fù)雜程度，從而衡量醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的覆蓋范圍與技術(shù)難度。醫(yī)療服務(wù)效率中的2個(gè)指標(biāo)是以區(qū)域內(nèi)測(cè)算的DRGs組平均費(fèi)用與平均住院日作為參考值，計(jì)算所有收治DRGs組的相對(duì)資源消耗強(qiáng)度。當(dāng)消耗指數(shù)大于1時(shí)，表明診治相似患者所需時(shí)間或費(fèi)用高于區(qū)域平均水平；反之，則時(shí)間或費(fèi)用低于區(qū)域平均水平。DRGs分組通過衡量不同DRGs組的病死率區(qū)分死亡風(fēng)險(xiǎn)，并以低或中低死亡風(fēng)險(xiǎn)DRGs組內(nèi)出現(xiàn)死亡患者來評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[8]。見表1。

現(xiàn)有指標(biāo)均能較好地反映綜合醫(yī)院在相應(yīng)維度的績(jī)效表現(xiàn)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在的問題，但當(dāng)醫(yī)院管理層進(jìn)行臨床科室評(píng)價(jià)時(shí)，由于專科特點(diǎn)及功能定位不同，現(xiàn)有指標(biāo)體系存在較大缺陷，導(dǎo)致現(xiàn)有體系僅適用于一定專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)(如普通外科各亞?？?，無法真正反映各臨床專科的績(jī)效表現(xiàn)。以DRGs組數(shù)與CMI值為例，每個(gè)臨床?？频膶W(xué)科特點(diǎn)注定了該?？频牟》N數(shù)量，同時(shí)DRGs分組依據(jù)學(xué)科特色分類的規(guī)則[9]，并未平衡(也非必要)各專科病種及分組的個(gè)數(shù)，導(dǎo)致DRGs分組中學(xué)科間的病種個(gè)數(shù)有很大的差異，如婦科和眼科可收治的DRGs組較其他?？撇町愝^大?？梢?，DRGs組數(shù)用來評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力是可行的，但用于評(píng)價(jià)臨床科室表現(xiàn)并不恰當(dāng)。另外，CMI值是DRGs分組的一個(gè)重要產(chǎn)出，能夠衡量收治患者的平均復(fù)雜程度；但是，當(dāng)CMI用于評(píng)價(jià)與比較臨床科室診療難度時(shí)，同樣由于?？铺攸c(diǎn)不同，各?？艱RGs組的相對(duì)權(quán)重(relative weight, RW)差異較大，以至于部分?？茻o論行業(yè)地位如何，均無法與其他專科進(jìn)行比較，該項(xiàng)指標(biāo)先天處于“弱勢(shì)”地位。如產(chǎn)科和眼科幾乎主要DRGs組的相對(duì)權(quán)重均小于1，而由于普通外科涉及臟器較多，且含有部分腫瘤，在DRGs組與CMI 2項(xiàng)指標(biāo)先天上均占有較大優(yōu)勢(shì)。因此，醫(yī)療服務(wù)能力中的2個(gè)指標(biāo)受?？铺攸c(diǎn)影響較大，并不適合用于醫(yī)院內(nèi)部臨床科室的評(píng)價(jià)。見表2。

表1 DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 部分?？茟?yīng)收DRG分布情況

2.2 ?？颇芰χ笖?shù)

針對(duì)上述DRGs指標(biāo)體系中醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用中的問題，本文基于DRGs分組及所在省份公布全省DRGs數(shù)據(jù)情況，提出一個(gè)用于醫(yī)院內(nèi)臨床科室能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)——專科能力指數(shù)。?？颇芰χ笖?shù)的計(jì)算公式：

其中，某DRGs組全省患者數(shù)為作者所在省份每年定時(shí)公布的指標(biāo)，即反映各DRGs組的患者規(guī)模；某DRGs科室收治患者數(shù)與全省患者數(shù)之比反映該專科的疾病診療影響力。DRGs的范圍通常采用幾種形式，如以例數(shù)大于5例或10例的DRGs組、醫(yī)務(wù)部門認(rèn)定該?？剖罩畏秶鷥?nèi)的DRGs組或采用二八原則確定80%患者所在的DRGs組均可。作者建議采用二八原則以引導(dǎo)臨床科室發(fā)展優(yōu)勢(shì)病組及診療技術(shù)。由式(1)可知，?？颇芰χ笖?shù)為高優(yōu)指標(biāo)，指數(shù)越大說明該?？圃谀承┎》N方面影響力越大，各專科間通過比較其在全省專科影響力以評(píng)價(jià)其?？瓢l(fā)展水平。全省專科影響力受到3個(gè)方面的影響，即收治DRGs組數(shù)多(范圍廣)、某DRGs組內(nèi)收治患者占比高(影響大)和DRGs組的復(fù)雜度(診療難)。

?？颇芰χ笖?shù)應(yīng)用較靈活，除可以比較各臨床科室間(如產(chǎn)科與普通外科)，亦可以評(píng)估亞?？苹蛟\療組間的?？颇芰?如普通外科內(nèi)甲乳、肝膽等)，不過若同一科室診療組收治病種范圍無明顯差異時(shí)，采用DRGs組數(shù)與CMI評(píng)價(jià)亦可。

2.3 ?？颇芰χ笖?shù)測(cè)算

根據(jù)式(1)采用二八原則對(duì)某三甲醫(yī)院的專科能力指數(shù)進(jìn)行測(cè)算。若按DRGs組數(shù)與CMI值進(jìn)行評(píng)價(jià),血管外科與神經(jīng)外科均優(yōu)于骨腫瘤科與兒童骨科。但在DRGs組的收治人數(shù)占比方面，骨腫瘤科在“IC10-大關(guān)節(jié)置換術(shù)，<17歲”組，收治了全省7%的患者，同時(shí)該組的相對(duì)權(quán)重達(dá)13.0；兒童骨科在“IE10-骨盆髖臼手術(shù)，<17歲”組，收治了全省17.82%的患者，另有3個(gè)DRGs組收治患者占全省病例數(shù)超過2%。其余各臨床?？凭谀承┘膊∨c手術(shù)方面有一定影響力，提高了其?？颇芰χ笖?shù)。見表3、表4。

表3 某三甲醫(yī)院專科能力指數(shù)前10科室

表4 臨床科室代表性DRGs病組

3 討論

本文闡述了現(xiàn)有DRGs指標(biāo)體系及其在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用中的問題，提出了新的用于醫(yī)院內(nèi)臨床科室能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)——專科能力指數(shù)，并以實(shí)例闡述其用法。本文提出的?？颇芰χ笖?shù)可在一定程度上解決DRGs醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)在醫(yī)院內(nèi)使用存在的問題，引導(dǎo)臨床科室發(fā)揮優(yōu)勢(shì)診療技術(shù)，通過“難病做強(qiáng)”或“易病做大”的途徑，提升其?？颇芰?。專科能力指數(shù)的計(jì)算最主要的依據(jù)是全省(全市亦可)的DRGs分組及相關(guān)數(shù)據(jù)，因此行政主管部門定期公布DRGs分組相關(guān)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院評(píng)價(jià)臨床專科及醫(yī)院本身定位與發(fā)展水平，也是發(fā)揮DRGs作用的有力支撐。

另外，應(yīng)用DRGs工具最重要的是提高病案首頁(yè)質(zhì)量[10]，進(jìn)而提高分組的準(zhǔn)確性，才有可能準(zhǔn)確地衡量各病種的診療情況。病案首頁(yè)編碼與填寫質(zhì)量的提升不僅僅依賴于病案編碼人員自身技術(shù)水平的提高，亦需要臨床醫(yī)生和醫(yī)院信息部門的重視與參與。病案首頁(yè)質(zhì)量直接影響所有基于病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)分析與管理決策，因此，病案首頁(yè)編碼與填寫質(zhì)量，是發(fā)揮DRGs作用最重要的基礎(chǔ)。