疾病診斷相關分組在床位調配效果評價中的應用

何麗萍 鄭麗嬌 劉苑婷

廣州市番禺區中心醫院，511400 廣東 廣州

病床是醫院的固有資源，但科室之間床位常常存在忙閑不均的狀態。有部分醫院實踐表明，實行床位統一調配[1]，能提高醫院的運行效率[2-3]。廣州南部某三甲醫院面對醫改的機遇和挑戰，在參觀學習邵逸夫醫院的床位統一調配模式[4]、深入了解運作機制后，結合該院主診醫生負責制的推進，在床位統一調配的基礎上，形成住院通知有人跟，閑置床位有人調，患者住院有人接，住院患者有人管的床位全程跟蹤管理模式，采用床位調配中心“機場指揮塔”式床位調配， 24小時運行。患者住院遵循“急診優先、危重優先、醫聯體優先”“專科專治”“跨科患者安置于專業相關、地理位置相近的科室”等原則進行調配。

對于床位調配制度產生的影響較多關注在病床工作效率的評價，如病床使用率、病床周轉次數、出院者平均住院日等指標，與疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)相結合的較少。DRGs是根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將臨床過程相近和/或資源消耗相當的病例分類組合成為若干診斷組進行管理的體系。DRGs指標體系中，通過DRGs數量、總權重、病例組合指數(case-mix index，CMI)，評價治療病例所覆蓋疾病類型范圍、住院服務總產出及治療病例的技術難度水平，以反映其收治能力；通過時間消耗指數和費用消耗指數評價治療同類疾病花費的時間和費用，以反映其工作效率；通過低風險組病死率，評價疾病本身導致死亡幾率極低的病例病死率，以反映其醫療安全[5]。DRGs是一種新興、有效的評價工具，可以應用到醫院綜合服務能力及運行情況評價、病種管理等多個方面[6-8]。應用DRGs指標體系探索床位調配的收治能力、效率和安全性，能夠更客觀地評價床位調配的效果，為推廣床位調配管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

廣州南部某三甲醫院應用廣東省醫療機構病案統計管理系統錄入和管理全院出院病案首頁。提取該系統中2018年1月1日至2018年12月31日該院所有出院患者病案首頁信息，共77 443份，通過廣東省衛生健康統計信息網絡直報系統逐月上報至廣東省衛生健康委。經廣東省衛生健康委應用CN-DRG分組器(2017版)分析入組的病案首頁共76 852份，全部納入本次分析，不進行抽樣，以是否進行了床位調配跨科收治為標準分為床位調配組和非床位調配組。

1.2 統計學方法

應用構成比描述2組間入院方式、離院方式及病死率等基本情況，應用卡方檢驗比較組間差異。描述2組收治主要疾病分類(major disease category，MDC)、DRGs的構成、總權重、CMI值、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險組病死率情況；應用兩獨立樣本t檢驗比較組間病例權重的差異及床位調配組前10位DRGs與非床位調配組相同DRGs的時間消耗指數、費用消耗指數等差異；應用卡方檢驗比較2組間病例風險等級構成及不同風險級別病死率的差異。以上統計分析采用SPSS 16.0軟件進行，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

2018年該院入組76 852份病案，其中3%實施了床位調配跨科收治。床位調配組患者的急診入院率、病死率和非醫囑離院率與非床位調配組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 床位調配組與非床位調配組一般情況比較

2.2 能力維度

2.2.1MDC情況

床位調配組病例涉及23個MDC，其中收治量前3位的MDC為神經系統疾病及功能障礙(MDCB)、呼吸系統疾病及功能障礙(MDCE)及循環系統疾病及功能障礙(MDCF)。見表2。

表2 床位調配組前10位MDC及其在非床位調配組中的情況

2.2.2DRGs情況

床位調配組病例涉及305個DRGs，其中收治量前10位的DRGs占收治量的49.8%。有3個DRGs同時也在非床位調配組的收治量前10位中，分別為腦缺血性疾病、伴合并癥與伴隨病(BR23)，腦缺血性疾病、伴重要合并癥與伴隨病(BR21)，惡性增生性疾病的支持性治療(7天內)(RU14)。見表3。

表3 床位調配組患者前10位DRGs情況

2.2.3CMI值

床位調配組的CMI值為1.25，高于非床位調配組的1.19，差異有統計學意義(P=0.009)。見表4。

表4 病例權重情況

2.3 效率維度

床位調配組患者的時間消耗指數與費用消耗指數均在1以下，低于全省平均水平，且均低于非床位調配組。見表5。

對床位調配組收治量排名前10位的DRGs的時間消耗指數、費用消耗指數與非床位調配組的相同DRGs進行比較分析，5個DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13及ES15)的時間消耗指數更小，且差異有統計學意義(P<0.05)，6個DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13、ES15及ET13)的費用消耗指數更小，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。對上述6個DRGs的入院方式進行分析，發現5個DRGs(BR23、BR21、ES13、ES15及ET13)的急診入院率在非床位調配組中較高，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表5 時間消耗指數與費用消耗指數情況

表6 床位調配組收治量前10位DRGs效率分析

表6 (續)

表7 6個DRGs急診入院方式分析

2.4 安全維度

床位調配組中的中高風險及高風險組病例占比較非床位調配組高，差異有統計學意義(P<0.001)。2組均未出現低風險及中低風險組的死亡，床位調配組的中高風險及高風險組病死率為1.0%(8/793)，低于非床位調配組2.0%(336/16 439)，差異有統計學意義(χ2=4.143,P=0.042)。見表8。

表8 不同風險組病死率分析

3 討論

3.1 總體情況

在保證醫療質量的前提下，實施患者床位調配跨科收治，能夠使各科室的固有床位得到有效靈活的利用，在開放床位不變的情況下，床位調配收治入院的患者達到2 000余人次，增加了醫院的收治量。從DRGs指標體系評價來看，床位調配收治能夠進一步解決患者需求量大而醫院專科床位供應相對不足的病種收治問題。通過床位調配收治，全院收治的病種構成會有所改變，且相對較輕的患者可以通過床位調配收治，使專科病床能夠留給疑難危重的患者，對于三級醫院技術水平的提高、更好利用有限床位資源都有促進作用。床位調配收治的總體運行效率較高，時間消耗與費用消耗相對較低，且安全性也能得到保證，取得良好效果。

DRGs指標體系評價的結果，與相關醫院實行床位統一調配收治使用傳統的評價指標如入院量、病床使用率、病床周轉次數、平均住院日和平均費用等評價的效果總體上相類似[9]，均提示床位調配能夠提高床位的使用效率，但對比傳統的評價指標，DRGs指標評價會更有優勢。因為DRGs的基本理念是將不同疾病類型、不同治療方式以及不同的病例特征區分開進行分組，不同組別間的病例經過權重調整后再進行比較，從而使結果不會因為組間病例特征、疾病構成以及治療方法構成等不一致而受到影響，從而達到較傳統指標直接比較更加客觀、真實和具可比性的效果[10-11]。

3.2 收治病種變化

通過應用DRGs指標體系對經調配床位收治的患者分析發現，病種主要集中在神經系統疾病、呼吸系統疾病和循環系統疾病。其中協調收治效果最明顯的是神經系統疾病及功能障礙，協調收治的人數達到692人，約占協調收治總數的30%，是協調收治人數最多的MDC組；而在非協調收治的患者中，該MDC組的患者量排名僅排第5，說明神經系統疾病及功能障礙的患者需求量較大，專科床位未能滿足患者需求。從DRGs來看，FM49、BR25這2個DRGs的協調收治效果最明顯。其中FM49組床位調配組的收治例數達到非床位調配組收治人數的61.6%，BR25組床位調配組的收治例數達到非床位調配組收治人數的25.9%，提示這2個DRGs的病例需求量大，有大量患者需要協調收治入院，醫院可以考慮適當增加專科床位。床位協調收治，使閑置病床應用到患者需求量大的病種收治中，改善了醫院因床位設置導致部分病種收治能力不足的現狀，一定程度上調整了收治病種的構成。

3.3 技術難度變化

床位調配組CMI值較非床位調配組高，與該院整體收治的病種分布有關。非床位調配組收治量前10位的DRGs中，有9個權重低于1的DRGs，其中流產、分娩相關的DRGs有4個，前10位DRGs的病例數占總病例數的24%。而在床位調配組收治量前10位的DRGs中，雖有7個權重低于1的DRGs，但也有權重達到3.60的DRGs，前10位DRGs的病例數占總病例數的49.7%，因此床位調配組的CMI值略高于非調配組。床位調配收治，能夠收治某些專科床位相對不足，但技術難度稍高的病種，對提高醫院技術水平及醫院CMI值有積極作用。

3.4 效率與安全

從床位調配協調收治的效果來看，協調收治前10位的DRGs中有5個DRGs的時間消耗指數和費用消耗指數均比非床位調配組小，有1個DRGs的費用消耗指數較非床位調配組小，說明這6個DRGs在床位調配組中的工作效率是較高的。進一步分析這6個DRGs的入院方式發現，床位調配組患者的急診收入院率低于非床位調配組。同一DRGs中的患者，急診收治入院，一般所需要的醫療照料可能會更多。按照該院床位調配中心的床位調配原則，急危重癥等不適宜協調收治的患者不會進行床位調配收治，優先安排到專科住院；因此，即使在同一DRGs中，床位調配組和非床位調配組之間的患者在病情上也會有少許的差別，床位調配組的時間消耗和費用消耗較非床位調配組要低可能與之有一定關系。在安全性上，床位調配并沒有提高不同風險等級組別的病死率，中高風險及高風險組病死率比非床位調配組的還要低。由此可見，協調床位的做法，能夠在一定程度上根據患者病情進行分類調配，使專科病床能夠收治更多相對急危重癥的患者，而病情相對較輕的患者通過協調床位進行收治，滿足患者就醫需求的同時，不會增加患者負擔，且患者安全能夠得到保證。