三級公立醫院績效考核背景下某省病案首頁數據共性指標問題探析

王 丹

齊齊哈爾市中醫醫院,161000 黑龍江 齊齊哈爾

為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，國務院提出加強三級公立醫院績效考核工作的要求。作為支撐體系的病案首頁要加強以電子病歷為核心的醫院信息化建設，按照國家統一規定規范填寫病案首頁，加強臨床數據標準化、規范化管理。要加強病案首頁質量控制和上傳病案首頁數據質量管理，確保考核數據客觀真實。規范填寫首頁是保證醫療機構評審評價、績效考核、DRG支付改革和院內管理科學性、準確性和公平性的重要條件，是目前我國醫療機構迫切需要攻克的問題。本文對某省2019年所有三級公立醫院病案首頁數據，從編碼錯誤和非編碼錯誤兩方面進行統計分析，對病案首頁數據共性指標問題進行探析。

1 資料與方法

1.1 資源來源

按照《三級公立醫院績效考核》要求，全國各級各類三級公立醫院需要報送病案首頁。本文數據來源于某省衛生健康管理服務評價中心，2019年三級公立醫院出院患者的住院病案首頁信息。檢索住院病案2 246 799份。

1.2 研究方法

編碼項目質控原則以《疾病與有關健康問題的國標統計分類第十次修訂本》第一卷和《美國國際疾病分類手術與操作第九次臨床修訂本》為字典庫，整理出編碼填寫的排查規則，包括正確的編碼之間的邏輯性、主要診斷的合理性選擇、診斷與邏輯關系等一系列綜合了合并編碼、漏編、錯編、高編、低編的200余類6 000余條的編碼項目質控規則。

非編碼項目質控原則是根據《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》(2016版)的要求制定，涵蓋必填項目審核、準確性審核(是否符合正確格式)和邏輯性審核三大類共計76個常用重點字段、160余條非編碼項目質控規則。

2 結果

2.1 總體情況

病案首頁質控主要劃分為編碼質控和非編碼質控兩部分。主要診斷編碼、其他診斷編碼、手術及操作編碼的準確性(填全、填準)直接影響DRG入組的準確性、公正性，診斷選擇錯誤將對分組產生極大的影響，從而影響權重值，影響醫院對疑難病例的治療能力。非編碼受年齡、住院天數、治療方式 、疾病嚴重程度、轉歸及資源消耗等因素影響，會將患者分入不同的診斷組進行管理，填寫錯誤同樣會影響權重值。

2.2 缺陷內容分布

2.2.1病案首頁質控編碼錯誤

病案首頁質控編碼錯誤病案數為395 139，占總病案的17.59%。編碼錯誤病案率小于20%的醫院共計49家，大于20%的醫院共計31家。質控編碼常見錯誤見表1。

表1 質控編碼常見錯誤

2.2.2病案首頁質控非編碼錯誤

病案首頁質控非編碼錯誤病案數為881 590，占總病案的39.24%。非編碼錯誤病案率小于30%的醫院有38家，大于30%的醫院有42家。質控非編碼常見錯誤見表2。

表2 質控非編碼常見錯誤

3 討論

3.1 主要缺陷原因分析

3.1.1編碼人員技能水平有待提高

目前很多醫院無論是三級醫院還是二級醫院，多數是非病案專業人員在從事疾病分類工作，雖然短暫地參加過培訓，但學習缺乏系統性，未能考取疾病分類編碼證，不能熟練地掌握疾病分類原則和方法。所以出現一些編碼人員機械地按照病案首頁中醫生所填寫的診斷名稱和手術名稱進行錄入，特別一些三級甲等醫院編碼工作繁重，編碼人員往往依賴計算機里的編碼庫，缺乏責任心未仔細查看病案的具體內容，調整主要診斷、主要手術和編碼，影響了主要診斷選擇和編碼的準確性。隨著醫療技術的飛速發展，很多疾病和手術都在不停更新，編碼人員的學習未得到持續跟進。

3.1.2臨床醫師首頁填寫不規范

病歷書寫涉及臨床醫生的方方面面，如書寫態度、醫學專業知識水平、臨床實踐經驗、書寫表達能力、文字修養、法律意識、對病歷書寫規范規章制度的熟知執行情況等。臨床醫師欠缺高度的責任心、敬業的精神，醫學理論水平不扎實，缺乏認真謹慎、實事求是的科學態度，導致病案首頁質量的下降。

3.1.3職能部門決策輔助能力不到位

未建立科室、醫師排名機制，未定期發布《病案首頁數據質量評測年度報告》，不能有效將病案首頁質量納入考核體系，未與績效獎金進行掛鉤，獎懲力度不夠，臨床醫師的重視程度不夠。

3.2 質控編碼錯誤改進措施

3.2.1增加編碼員與臨床醫生的交流與溝通

編碼組根據所負責科室不同，針對性總結出每科室疾病特點、容易出現錯誤的共性及個性問題，逐一登記，進行總結分析，每月進行匯總集中上報臨床各科室主任。同時編碼員之間，質檢員之間也互相對編碼的正確率進行復核，及時發現問題及時解決并進行登記。定期下臨床科室與臨床醫生交流、互相學習、為臨床提出的疑問進行解答，共同提高診斷及編碼質量。

3.2.2建立編碼員再教育機制

經常參加多渠道的業務學習，通過專業領域的培訓，使編碼員能夠熟練掌握ICD-10和手術分類編碼原則和主要診斷的選擇原則，不能盲目按照醫生所寫的診斷順序編碼錄入。不斷學習臨床專業知識，學會閱讀病歷，結合病歷實際內容進行編碼，對臨床醫師填寫的手術報告和病歷記錄能起到審核的作用。減少主要診斷編碼和手術編碼的漏報、錯報率。

3.3 質控非編碼錯誤改進措施

3.3.1深層次開發完善病案首頁系統的輔助功能

利用信息化手段設立相應邏輯校驗項，在病案首頁的多項之間設置校驗規則。例如腫瘤的患者未填寫病理診斷，系統自動提示邏輯錯誤。入院科別、出院科室、門診診斷等項空缺，系統自動檢索。增加空項提示環節，無論在系統上和人工質控上加大質控力度，確保上報數據標準化、規范化。

3.3.2建立臨床醫師培訓機制、獎罰機制，提高認識

對新入職的醫生進行崗前培訓，培訓考試合格后方可發放醫生工作站帳號進行書寫病歷。定期邀請國內相關領域知名專家對各醫院進行病案首頁填報的培訓工作。為了提高醫務人員對病案首頁的重視，培訓后進行考試排名，作為一個長期工作周期循環進行。通過培訓使醫師掌握好主要診斷選擇的原則，其他診斷要避免漏報漏填的現象。主要手術/操作應該與主要診斷相對應，其他手術/操作要做到不漏報、不錯填。

綜上所述，針對2019年上報病案首頁出現的共性問題進行分析及干預，多部門多環節協助合作，可以有效提高《三級公立醫院績效考核》首頁填報質量。