深圳市急性缺血性腦卒中復發的危險因素及風險評估

李小玲 楊 芬 葉藝藝 蘇建軍 張 志

1 中山大學附屬第八醫院(深圳福田)，518033 廣東 深圳; 2 深圳市福田區慢性病防治院，518048 廣東 深圳

腦卒中導致的死亡已是中國居民第一位死因，且發病率正以每年8.7%的速度上升。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占腦卒中發病總數的60%～80%；復發性AIS患者的病死率及致殘率均高于首次發病患者[1-2]。根據最新流調結果，全國腦卒中年患病率、發病率及死亡率分別為1 114.8/10萬、246.8/10萬及114.8/10萬，而AIS的新發及現患分別占腦卒中的69.6% 及77.8%[3]。國內外眾多研究表明，年齡、性別、吸煙、飲酒、慢性病史及慢性病家族史、房顫、高纖維蛋白原、高同型半胱氨酸、頸動脈斑塊、腦白質疏松等均可能是AIS復發的危險因素；而通過控制危險因素、積極有效的健康促進(如讓首發AIS患者規范用藥、規律生活、積極調整心態等)則可能預防復發[4-7]。故盡早對AIS復發進行危險因素篩查及復發風險評估，對AIS患者實施有效的二級預防指導以降低腦卒中復發具有重要臨床意義。

目前，對深圳市腦卒中復發風險因素評估及干預措施的研究較少[8]。本研究擬通過回顧性研究深圳市某三級醫院的AIS歷史病案數據資料及患者復發情況，進一步分析AIS復發的危險因素及復發風險評估，為進一步的前瞻性研究及預防復發的精準干預提供科學依據[9]。

1 資料和方法

1.1 資料來源

檢索深圳市某三級綜合醫院廣東省病案系統2011—2017年病案首頁，以主要診斷ICD編碼在I63.000～I63.908范圍的病例為研究對象，收集其病案資料，回顧性研究2011—2017年收治的新發住院AIS病例(年齡≥18歲)，于2018年通過廣東省病案系統及深圳市慢病管理系統進行病例檢索核查和電話訪問的方式，確定是否有復發情況。

AIS判斷標準：突發神經功能障礙，且頭部影像學( CT或MRI) 檢測到與之相關的急性梗死灶[1,9-10]。復發AIS病例判斷標準：首次AIS后，再次出現新的中樞神經系統損害的定位體征或原有癥狀加重，顱腦CT或MRI證實有新的一致性病灶或原有病灶擴大出現新的神經系統癥狀和體征，排除進展性腦卒中和出血性腦卒中者[1-2,9-10]。

收集患者的一般人口學信息、臨床癥狀體征及生化指標等資料，包括性別、年齡、BMI、疾病家族史、吸煙史、飲酒史、婚姻狀態、日常運動情況、血壓、血脂、血糖數值、疾病史(睡眠呼吸暫停、高膽固醇血癥、頸動脈疾病，顱內動脈粥樣硬化、心房顫動、瓣膜性心臟病)、入院NIHSS評分(美國國立衛生研究院卒中量表)、Essen卒中評分。

1.2 統計學方法

本研究采用SPSS 23.0軟件對數據進行整理和分析。復發相關危險因子的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用多因素cox風險回歸模型確定AIS復發的影響因素(高危及保護因素)，建立AIS復發模型，評估個體復發風險。本研究為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共回顧性收集了1 835例新發住院AIS患者并開展隨訪記錄，56例患者失訪(失訪率3.05%)，有效病例共計1 779例。其中，男性1 189例(66.84%)，女性590例(33.16%)；AIS總復發率為2.25%(40/1 779)。AIS復發組年齡(67.82歲)比非復發組(64.51歲)略大，但差異無統計學意義(P=0.123)；由于隨訪跟蹤時間不同，2011—2013年間住院的AIS患者復發比例，比2014—2017年住院患者復發比例高(χ2=38.334，P<0.001)。見表1。

2.2 AIS患者復發的危險因素分析

將性別(男=1，女=0)、高血壓(有=1，無=0)、糖尿病(有=1，無=0)、高血脂(有=1，無=0)、吸煙史(有=1，無=0)、飲酒史(有=1，無=0)、冠心病史(有=1，無=0)、入院NIHSS評分(≥4分=1，<4=0)和Essen評分(設立啞變量：1～2=0，3～6=1，7～9=2)納入單因素cox回歸模型分析，結果顯示高血壓、飲酒史、入院NIHSS評分和Essen評分差異有統計學意義。采用逐步法將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素cox回歸分析，結果顯示高血壓(HR=2.862)、飲酒史(HR=1.002)、NIHSS≥4分(HR=2.868)和Essen ≥3分(HR=2.997～4.743)是AIS患者復發的危險因素(P均<0.05)。見表2。

表1 AIS患者的一般情況

表2 AIS復發預測因子的多因素Cox風險回歸模型分析結果

3 討論

目前國際上常用的AIS復發風險評估工具有：(1)SPI-II量表評估系統，其預測因子包括年齡、重度高血壓、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中以及非短暫性腦缺血發作；(2)Essen量表評分系統，其預測因子含年齡、糖尿病、高血壓、既往心肌梗死、其他心血管疾病、周圍動脈疾病、吸煙、既往短暫性腦缺血發作或AIS[10-12]。但以上2種評估系統較為粗略，預測效果也有限。而目前專業機構應用為廣泛的ABCD3-I評分系統，是在原ABCD評分系統(預測因子包括年齡、血壓、癥狀持續時間及臨床表現)和ABCD2評分系統(新增糖尿病作預測因子)的基礎上，增加雙重短暫性腦缺血發作和影像學(DWI高信號、頸動脈狹窄)為預測因子，更適合于醫院內對AIS復發危險性的評估[13-14]。我國大陸地區應用ABCD3-I評分系統進行的研究表明其能較好地評估中國人群AIS復發風險[13]。此外，在不同人群中，得出不同的危險因素導致評價系統也略有差別：復發評分系統在不同區域收集AIS病例的復發狀態、復發時間及其影響因素等，通過回歸模型分析復發的影響因素，最后用篩選出的影響因素建立起復發評分系統[15-19]。

深圳市腦卒中監測數據顯示，2014—2016年全市每年分別監測到19 142、20 823及23 736例腦卒中發生事件，對應的年度發病率分別為254.4/10萬、279.2/10萬及303.2/10萬，均高于全國平均水平，且呈現出持續增加的態勢[20]。深圳市雖然人口結構相對年輕化(平均年齡僅約33歲)，但腦卒中高危因素及高危人群比例較高：如深圳市>15歲常住居民高血壓患病率為15.33%，冠心病發病的年輕化現象比其他城市更明顯；成人血脂異常率41.12%，遠高于全國18.6%的異常率；腦卒中高危人群率達到20%，高于全國16%的水平[21]。

基于深圳市某三級醫院1 779例AIS住院患者的隨訪結果，本研究發現，有高血壓、飲酒史、入院NIHSS≥4分及Essen ≥ 3分都是影響AIS復發的危險因素。陳紅兵等[10]在廣州地區調查青年(18～45歲)AIS發作患者復發因素時也發現高血壓是卒中復發的獨立預測因子(RR=2.159，95%CI：1.048～4.447)，在臨床實踐中，AIS患者合并高血壓(史)應予以重視；而入院NIHSS評分不影響卒中累積復發率(χ2=0.031，P=0.860)。基于176例四川省AIS患者(首發96例+復發80例)的臨床數據，龍秀英等研究者[9]采取logistic回歸分析探討Essen卒中風險評分系統關聯卒中復發風險時也指出：ESRS>3分是AIS復發的獨立危險因素(OR=31.32，95%CI：3.93～249.43)，應加強對AIS復發風險的評估，篩查并控制危險因素是AIS二級預防的關鍵。

本研究為回顧性研究，以查閱病案收集資料和隨訪為主要方法，故研究發現的危險因素只能作為病因線索，飲酒史、高血壓、NIHSS及Essen 評分高是否為AIS復發的直接高危病因需進一步通過前瞻性隊列研究來確認；分析數據基于醫院病案首頁資料，雖資料真實但可利用變量過少，且腦卒中復發的危險因素錯綜復雜，故文中所探討的幾個危險因素依舊不夠充分，還需基于更大樣本、更多變量的海量數據進一步實質性評估AIS復發風險。此外，本次的AIS首發住院調查對象僅來源于深圳市福田區某家三級醫院，大部分病例為福田區居民，故研究結論推廣至其他地區可能有一定的局限。