某醫院老年住院患者疾病累及系統數及死亡風險評估

劉貴浩 薛允蓮 王 晟 耿慶山

廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)，510080 廣東 廣州

隨著我國人口老齡化進展的不斷加速，老年人口數量不斷增加。同時，醫學科學技術的進步，人的壽命逐漸延長，因此高齡老人越來越多。由于老年人自身的身體機能衰弱及對疾病的抵抗力下降，多疾病共存的病情復雜程度相對較高[1-2]，極易發生并發癥，耗費的醫療資源、不良事件發生率及死亡的風險都較高，已成為重要的公共衛生問題[3-4]。盡管老年人多病共存的情況非常普遍，但當前對老年人共病或多病共存中疾病范圍的研究并未統一。考慮到因疾病范圍不一致造成共病統計時的共病數量不可比的問題，本研究參考疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10(第十次修訂本)[5]對老年住院患者的疾病累及系統數及其對死亡的影響進行分析，以期為多病共存的老年人防控策略提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取廣東省某醫院2015—2017年收治的60歲及以上老年住院患者39 602例(排除因同系統疾病重復入院者)為研究對象。收集所有入選者年齡、性別、婚姻狀況等人口學資料，是否死亡、有無保險、有無合并診斷(除主要診斷外，有其他診斷者為有合并診斷)、住院天數、有無轉科室、患者來源、病例分型(A型為單純普通病例，B型為單純急癥病例，C型為復雜疑難病例，D型為復雜危重病例，AB型指普通和急癥病例，CD型指疑難危重病例)、是否手術、有無合并手術(除主手術外，有其他手術者為有合并手術)、主要診斷及所有診斷等住院資料。

1.2 研究方法

老年住院患者疾病(按所有診斷)累計系統的統計參照疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10(第十次修訂本)[5]對疾病所屬系統的歸類(共分21章)，排除第15章(妊娠、分娩和產褥期疾病)、第16章(起源于圍生期的某些情況)和第17章(先天性畸形、變形和染色體異常)，對其余18類疾病(某些傳染病和寄生蟲病，腫瘤，血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患，內分泌、營養和代謝疾病，精神和行為障礙，神經系統疾病，眼和附器疾病，耳和乳突疾病，循環系統疾病，呼吸系統疾病，消化系統疾病，皮膚和皮下組織疾病，肌肉骨骼系統和結締組織疾病，泌尿生殖系統疾病，癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見、不可歸類在他處者，損傷、中毒和外因的某些其他后果, 疾病和死亡的外因，影響健康狀態和與保健機構接觸的因素)進行分析。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

研究共收集老年住院患者39 602例，年齡范圍60～105歲，平均年齡(71.1±8.6)歲；男性23 990例(60.58%)，女性15 612例(39.42%)；未婚218例(0.55%)，已婚35 052例(88.51%)，離異或喪偶者4 332例(10.94%)。平均住院日為10.02天；急危老年患者291例(0.73%)，CD型老年患者4 704例(11.88%)，死亡患者427例(1.08%)；有保險者占87.10%;有合并診斷者占88.10%。老年住院患者所患的疾病累及系統數最多13個，平均累及3個，累及2個系統的比例最高為28.99%，疾病累及系統數在2個及以上的比例76.80%，疾病累及系統數在4個及以上的比例30.05%。

2.2 不同性別老年人疾病累及系統數比較

老年患者中，男性疾病累及1個、2個和3個系統的比例低于女性(P<0.05)，累及4個系統的比例與女性的差異無統計學意義(P>0.05)，累及5個及以上系統的比例為20.87%，高于女性(15.30%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別老年住院患者疾病累及系統數比較

2.3 死亡與存活老年患者疾病累及系統數比較

對死亡和存活的老年住院患者疾病分布累及系統數進行比較顯示，老年住院患者死亡者疾病累及1個系統和2個系統的比例低于存活的老年住院患者(P<0.001)，累及3個系統的比例與存活老年住院患者的差異無統計學意義(P>0.05)，累及4個及以上系統的比例高于存活老年住院患者(P<0.001)。見表2。

表2 不同結局老年住院患者所患疾病累及系統數比較

2.4 疾病累及系統數對死亡的影響分析

模型1僅考慮疾病累及系統數對死亡的影響，疾病累及系統數每增加1個，老年人死亡的風險增加47.10%。將可能影響老年人死亡的因素疾病累及系統數、年齡、性別、有無保險、藥占比、合并診斷、住院天數、有無轉科、入院途徑、婚姻狀況、病人來源、病例分型、是否手術、有無合并手術等15個指標納入多因素logistic回歸分析，采用前進法conditional篩選變量。變量賦值見表3。模型2顯示，校正年齡、性別、住院天數、有無轉科、入院途徑、病人來源、是否手術、有無合并手術、病例分型等因素對死亡影響后，疾病累及系統數是老年住院患者死亡的獨立危險因素，疾病累及系統數每增加1個，老年住院患者死亡的風險增加21.00%。見表4。

表3 老年住院患者死亡影響因素的變量與賦值

表4 老年住院患者死亡的影響因素分析

將模型1和模型2的預測值與死亡進行ROC分析顯示，模型1單純利用老年住院患者疾病累及系統數進行住院老年患者死亡的預測，有一定的預測價值，ROC曲線下面積為0.734(95%CI：0.711～0.758，P<0.05)。模型2同時考慮年齡、性別、住院天數、有無轉科、入院途徑、病人來源、是否手術、有無合并手術和病例分型等變量后，對住院老年患者死亡的預測價值較高，ROC曲線下面積為0.922(0.907～0.937，P<0.05)。見圖1。

3 討論

居民死亡率及其死亡原因的變化是反映人民健康狀況的重要指標之一，也是制定衛生政策和防控策略的重要依據[6]。隨著年齡增長，機體功能老化和衰退，老年人容易罹患多種慢性病。DuGoff等[7]研究顯示，近80%的醫療保險受益人至少有2種慢性病，60%以上至少有3種慢性病。美國1998年至2008年老年病人患1種或1種以上慢性病的發生率由86.9%上升至92.2%，患4種以上慢性病發生率由11.7%上升至17.4%[8]。本研究顯示：疾病累及系統數越多，患者死亡風險越大，疾病累及系統數每增加1個，老年住院患者死亡的風險增加21.00%。

圖1 模型1和模型2預測值的ROC曲線

疾病累及系統數克服了既往對共病或多病共存研究[9-12]中疾病統計范圍的差異造成不同研究間結果不可比的缺點，而采用國際疾病分類對系統的劃分，疾病累及系統數的計算具有統一標準，不同研究間可進行比較。有研究表明，我國85%老年住院患者同時患2種疾病，約50%患3種及以上疾病[13]。本研究顯示，廣東省某醫院老年住院患者疾病累及系統數在1～13之間，平均3個，其中2個及以上系統疾病的比例高達76.80%。閆巍等[14]研究表明，北京某三級醫院綜合科老年共病住院患者疾病累及系統數5個及以上的比例為27.9%，高于本研究的18.68%。這可能與綜合科收治老年住院患者的疾病更復雜有關。本研究發現，老年住院患者中男性累及系統數5個及以上的比例顯著高于女性，死亡者疾病累及系統數4個及以上的比例顯著高于存活者。logistic回歸分析發現，疾病累及系統數越多對老年住院患者死亡的風險越大，校正其他因素后疾病累及系統數每增加1個，老年住院患者死亡的風險增加21.00%。研究表明，多種疾病共存是預測充血性心力衰竭住院患者在院30天病死率的獨立危險因素[15]。ROC分析發現，單純疾病累及系統數對死亡有一定的預測價值，曲線下面積為0.734，提示對于老年住院患者需要考慮患者疾病累及系統數，在疾病診治過程中不能僅關注罹患的主要疾病，還要考慮老年住院患者多系統疾病共存對死亡的風險，建立多學科會診或共診的診療模式進行老年住院患者的疾病診治。

綜上所述，老年住院患者疾病累及系統數越多越能增加死亡的風險。提示對于老年住院患者，醫務人員及家屬需要密切關注其健康狀況，尤其在多系統疾病累及時。此外，疾病診療過程亟須全科醫學思維，改變傳統專科或亞專科的診療模式，建立多學科共診的診療模式，對于提高老年患者的治療效果有積極的意義。