骨質疏松性椎體骨折不同時期行經皮椎體成形術療效比較

丹陽市人民醫院骨科，江蘇丹陽212300

老年患者的胸腰椎疏松性骨折多為壓縮性骨折，常引起腰背部疼痛、腰部活動受限，影響患者的生活自理能力，降低了患者的生活質量，加重了家庭負擔。經皮椎體成形術（PVP）能夠快速地緩解骨質疏松性椎體骨折（OVF）引起的疼痛，盡早恢復患者生活自理能力，提高生活質量，被骨科醫生推薦使用［1］。但部分患者對OVF認識不足，以普通的腰背痛進行治療，延誤就診；而也有一些確診OVF后采取保守治療的患者，因無法嚴格遵循醫囑，導致保守治療失敗。以上情況均使得部分OVF患者進行手術治療的時機已比較晚。目前，對于早期新鮮OVF或出現陳舊性椎體骨折骨不連（Kummell?。r的治療研究較多［2］，而對于OVF傷后不同時間段行PVP治療的研究較少。本研究回顧性分析120例OVF患者，通過比較不同時間段行PVP治療前后指標，探討PVP治療OVF的效果，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年12月在本院就診的OVF患者120例，男48例、女72例，年齡60～88歲、平均（69.2±12.5）歲。術前均行骨密度檢查，骨密度評分T均＜-2.5分，患者大部分有低能量損傷。骨折椎體節段為T10～L4。根據損傷至手術時間不同分為3組：損傷2周內手術（A組）65例、損傷第2～8周內手術（B組）35例、損傷2個月后手術（C組）20例。納入標準：年齡＞60歲；經MRI影像學檢查確診為椎體骨折，T1像椎體顯示為低信號，T2像椎體顯示高信號；MRI顯示OVF位置與疼痛位置一致；骨密度評分T＜-2.5分；單節段椎體骨折。排除標準：2個節段及以上的骨折；腫瘤引起的病理性骨折；骨折并發神經損傷；心肺功能差，不能耐受手術。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，C臂機定位責任節段，基礎麻醉+局部麻醉完成后，取雙側椎弓根穿刺進入，安置工作通道，在骨水泥拉絲后期，兩側同時注入骨水泥，每注入1 mL透視一次，出現骨水泥滲漏時停止注入。骨水泥注入量在4～6 mL。

1.3 術后處理 患者均臥床休息6 h，后可帶腰圍下地適當活動。術后第2日攝X線片檢查。并指導患者進行腰背肌鍛煉，支具保護12周后去除支具活動。術后即予鈣爾奇、骨化三醇、阿侖膦酸鈉抗骨質疏松治療；對于不能耐受口服阿侖膦酸鈉的患者，予唑來膦酸5 mg靜脈滴注。

1.4 評價指標 ①比較三組患者術前、術后3 d、術后6個月時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、歐洲骨質疏松癥基金會生活質量問卷（QUALEFFO）評分［3］；②比較三組患者術中骨水泥注入量；③術后對傷椎行X線檢查評價骨水泥分布情況，比較三組患者骨水泥分布情況，分為五個等級［4］，統計每組Ⅳ+Ⅴ級的患者比例；術后攝X線片，比較骨水泥滲漏情況，計算術后骨水泥滲漏率。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料以-x±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者VAS、QUALEFFO評分比較 三組患者均獲得隨訪，時間6～12（8.0±2.6）個月。三組患者各組內比較，術后3 d的VAS均低于術前，術后6個月的VAS均低于術后3 d（P＜0.05）；術后6個月、術后3 d的QUALEFFO評分均低于術前（P＜0.05）。三組患者組間比較，三組間同時點VAS、QUALEFFO評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者VAS、QUALEFFO評分比較（分，±s）

表1 三組患者VAS、QUALEFFO評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術后3 d比較，#P＜0.05。

n VAS QUALEFFO評分組別A組術前術后3 d術后6個月B組術前術后3 d術后6個月C組術前術后3 d術后6個月65 7.18±2.61 3.35±1.22*2.12±1.08*#55.45±13.67 40.43±8.65*40.01±7.89*35 6.89±2.11 3.12±1.02*2.22±1.16*#53.67±14.33 40.35±9.43*40.22±8.15*20 6.81±2.34 2.88±1.23*2.01±0.98*#53.21±13.33 39.43±7.65*39.89±8.23*

2.2 三組患者術中骨水泥注入量 A、B、C組患者術中骨水泥注入量分別為（5.85±0.12）、（5.01±0.56）、（4.22±0.38）mL，以A組為最多（F=62.516，P＜0.01）。

2.3 三組患者骨水泥分布比較 A、B、C組患者骨水泥分布Ⅳ+Ⅴ級的患者比例分別為73.8%、54.3%、35.0%，A組骨水泥分布指數優于B、C組（χ2=17.560，P=0.025），見表2。

表2 三組患者骨水泥分布情況

2.4 三組患者術后骨水泥滲漏率比較 A、B、C組患者術后骨水泥滲漏率分別為27.69%（18/65）、11.43%（4/35）、40.00%（8/20），以B組患者為最低（χ2=6.089，P=0.048）。

2.5 三組典型病例 見圖1～3。圖1急性期患者MR及X線檢查顯示傷椎的壓縮程度不明顯，而圖2慢性期和圖3亞急性期患者的CT及MR顯示傷椎椎體高度明顯丟失，圖2慢性期患者CT顯示傷椎前緣及終板破損。

圖1 1例急性期行PVP的OVF患者手術前后影像檢查結果

圖2 1例慢性期行PVP的OVF患者手術前后影像檢查結果

圖3 1例亞急性期行PVP的OVF患者手術前后影像檢查結果

3 討論

骨質疏松癥已經成為老年人一種常見的慢性病，但目前對它的認知還存在一定的滯后，在治療上各級醫生的理念都存在一定的差別。PVP是目前公認治療OVF的有效手術方法。對于OVF的分期還有一定的爭議，Diamond等［5］研究了OVF患者骨折區組織形態學，發現骨折2周內的患者表現為炎性反應和血腫，2～8周的患者表現為骨形成和內生軟骨骨化，8周以后的患者表現為骨塑形和重建。Kim等［6］研究發現，OVF患者多數通過6～8周保守治療后疼痛能明顯緩解。因此定義OVF分期：急性期為2周內、亞急性期為2～8周、慢性期為大于2個月。

對于OVF的治療，有學者［7］建議早期可行保守治療，8周后未愈合的患者可采椎體強化術治療。但部分患者對OVF認識不足，不能早期確診，延誤治療，部分采取保守治療的患者，無法嚴格遵循醫囑，導致保守治療失敗，需手術治療。OVF患者多數為老年患者，常常合并其他慢性疾病，不能耐受長期臥床治療，因此也有學者［8］建議早期行椎體強化術，幫助患者早期恢復生活自理能力，減少由長期臥床引起的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發癥。目前椎體強化治療方法主要是PVP和PKP技術，因為PVP更簡單，費用更低，被廣泛應用。本研究發現，三組患者術后3 d的VAS評分均低于術前，術后6個月的VAS評分均低于術后3 d，術后6個月、術后3 d的QUALEFFO評分均低于術前，提示PVP對不同時期的OVF患者都能有效緩解疼痛，改善生活質量。

不同OVF時期患者在接受PVP治療后，腰背部疼痛都得到明顯緩解。但對于傷椎高度的恢復無明顯變化。本研究發現，急性期患者傷椎的高度明顯高于亞急性期和慢性期患者，表明三組患者就診時傷椎高度是有明顯區別的，隨著病程時間延長，患者傷椎的高度丟失有增大趨勢，見典型病例2、3。對于保守治療的患者，臥床休息加快了骨量丟失，如未正規抗骨質疏松治療，更容易產生廢用性骨萎縮，易引起再次骨折。對于不嚴格臥床休息患者，傷椎有進一步塌陷情況發生。因此，對于慢性期OVF患者，因大部分傷椎高度都明顯丟失，易引起后凸畸形，嚴重者壓迫脊髓，引起神經癥狀，必須采用椎管減壓聯合后路椎弓根釘固定或融合治療，增加了手術難度及患者手術風險。

骨水泥注入量對OVF患者術后疼痛緩解程度，國內外學者尚未達成共識。Belkoff等［9］研究認為，在胸腰段OVF中，4～6 mL的骨水泥量可緩解疼痛。我們在操作中，一般情況下，腰椎注入6 mL骨水泥，胸椎注入4 mL骨水泥。研究發現，骨水泥的彌散隨骨折時間延長而降低［10］。慢性期OVF患者傷椎高度丟失，椎體進一步壓縮，骨質致密，影響骨水泥分布，減少了注入量。骨水泥分布佳可提高術后疼痛緩解，降低鄰近椎體骨折。本研究發現，隨著骨折時間的延長，骨水泥分布指數不佳比例增加，且骨水泥的注入量減少。

骨水泥滲漏的原因很多，如椎體破損嚴重、術中操作不規范、骨水泥注入太多、骨水泥注入時間不當等［11-13］。有報道骨水泥滲漏率在40%左右［14-16］。不同時期OVF患者PVP后，骨水泥滲漏率也不同。本研究發現，亞急性期患者骨水泥滲漏率11.43%，低于急性期和慢性期的OVF患者PVP后滲漏率，分析原因，考慮急性期如椎體高度丟失不嚴重，骨水泥彌散性較好，可從椎體骨皮質破損處滲漏或滋養血管滲漏；亞急性期由于血腫肌化，椎體骨皮質破損處已有一定的屏蔽作用，可減少骨水泥滲漏。骨折嚴重程度是骨水泥滲漏的危險因素之一，慢性期由于椎體高度丟失較多，部分OVF患者出現骨折愈合不良，椎體皮質破裂，易導致骨水泥滲漏。

綜上所述，PVP治療不同時期OVF均有良好效果，隨著骨折時間延長，傷椎高度逐漸丟失，急性期骨水泥分布最好，亞急性期骨水泥滲漏率較低，慢性期骨水泥注入量減少。建議在明確OVF診斷后，對于不能耐受正規保守治療的患者應早期手術治療。