滋陰利肺湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年COPD合并肺結(jié)核臨床觀察

郭玲

（河南省南陽(yáng)市社旗縣人民醫(yī)院 社旗473300）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一類慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)暴露以及老年人中有較高的發(fā)病率，其發(fā)病機(jī)制為氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管受到外部刺激發(fā)生炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為進(jìn)行性氣流受限，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COPD 和肺結(jié)核之間存在潛在的聯(lián)系，COPD 病情反復(fù)可能導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病概率上升[1]。 同時(shí)肺結(jié)核表現(xiàn)出的肺功能紊亂癥狀也可加重COPD 患者肺部氣流受限，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后，因此采取及時(shí)有效的治療手段至關(guān)重要。 本研究探討了滋陰利肺湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年COPD 合并肺結(jié)核患者的臨床療效。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2019 年3 月收治的84 例老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行前瞻性研究，將受試對(duì)象隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各42 例。 研究組男29 例，女13 例；平均年齡（69.45±6.36）歲；平均病程（3.49±0.93）年。 對(duì)照組男25 例，女17 例；平均年齡（70.24±6.58）歲；平均病程（3.45±0.92）年。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：有吸煙史或長(zhǎng)期接觸環(huán)境有害物質(zhì)，有哮喘或其他呼吸系統(tǒng)疾病史，好發(fā)于秋冬季節(jié)的中老年人群；臨床癥狀可有呼吸困難、咳嗽咳痰、胸悶喘息等，肺叩診可有多處清音，聽(tīng)診可聞及干性啰音；確診的必備條件為肺功能檢查證實(shí)吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）低于70%明顯持續(xù)氣流受限癥狀； 行胸部影像學(xué)檢查后鑒別肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等其他疾病。肺結(jié)核參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]：有持續(xù)三周以上的咳嗽、咳痰等臨床癥狀，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等，間斷性午后發(fā)熱并伴有乏力、盜汗、食欲降低等癥狀；無(wú)明顯肺部體征，肺部病變較廣泛時(shí)可有明顯空洞， 聽(tīng)診可聞及管狀呼吸音或干濕性啰音；符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)（直接痰涂片鏡檢結(jié)果提示抗酸桿菌陽(yáng)性2 次， 直接痰涂片鏡檢結(jié)果提示抗酸桿菌陽(yáng)性1 次且胸片提示有活動(dòng)性肺結(jié)核病變， 直接痰涂片鏡檢結(jié)果提示抗酸桿菌陽(yáng)性1 次且結(jié)核分歧桿菌陽(yáng)性1 次）。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]肺癆“氣陰兩虛證”辨證標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽氣短，咯血咯痰，神疲乏力，自汗盜汗，食欲減退，大便溏泄；舌質(zhì)紅嫩，苔薄，脈弱而數(shù)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核且中醫(yī)辨證類型為氣陰兩虛證；年齡＞65 周歲；生命體征平穩(wěn)、有較好治療依從性；知情同意并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重肝腎功能不全； 存在呼吸系統(tǒng)、 血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)障礙；有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史；妊娠期或哺乳期。

1.4 治療方法 對(duì)照組根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》中COPD 治療方案給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括遵醫(yī)囑進(jìn)行氧療、霧化吸入、解痙、平喘、化痰和抗菌藥物；肺結(jié)核治療用藥參考《肺結(jié)核診斷和治療指南》，用藥包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，必要時(shí)可給予通氣治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服滋陰利肺湯， 方劑組成： 黃芪15 g、沙參12 g、麥冬12 g、川貝母9 g、桑白皮9 g、茯苓9 g、 桔梗9 g、 炙甘草6 g， 使用煎藥機(jī)煎藥，1 劑/日，每劑300 ml，早晚分次溫服。 兩組患者均連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分。 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀進(jìn)行評(píng)分。 咳嗽：無(wú)咳嗽為0分，間斷咳嗽不影響生活為1 分，日夜均咳嗽但可堅(jiān)持為2 分，咳嗽頻發(fā)嚴(yán)重影響生活為3 分；咳痰：無(wú)咳痰為0 分， 咳痰50 ml 以內(nèi)為1 分， 咳痰51 ml～100 ml 為2 分，咳痰超過(guò)100 ml 為3 分；胸悶：無(wú)胸悶為0 分，胸悶偶發(fā)不影響生活為1 分，夜間也出現(xiàn)胸悶但可堅(jiān)持為2 分， 胸悶嚴(yán)重不能平臥為3分；氣短：無(wú)氣短為0 分，偶有氣急氣促為1 分，正常休息時(shí)出現(xiàn)氣短為2 分，氣短嚴(yán)重不能正常呼吸為3 分。（2）比較兩組臨床療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 治愈：患者證候消失，證候積分減少≥90%；好轉(zhuǎn)：患者證候好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；未愈：患者證候無(wú)明顯變化，證候積分減少＜30%，（3）比較兩組治療前后分肺功能。 對(duì)比兩組患者第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、一氧化碳彌散量（DLCO）和第1 秒用力呼氣容積于用力肺活量的比值（FEV1/FVC）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療后研究組中醫(yī)證候積分（3.36±0.71）分，明顯低于對(duì)照組的（4.49±0.85）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后肺功能對(duì)比 治療后研究組FEV1、DLCO、FEV1/FVC 明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能對(duì)比（±s）

FEV1/FVC（%）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n FEV1（L）治療前 治療后DLCO[ml/（min·mm Hg）]治療前 治療后42 42 t P 64.52±7.29 65.49±7.41 0.605 0.547 69.35±8.16 75.51±7.83 3.530＜0.001 61.41±6.27 62.36±6.55 0.679 0.499 66.84±5.39 72.35±5.67 4.565＜0.001 47.61±2.63 47.26±2.58 0.616 0.540 53.49±3.16 59.67±3.84 8.054＜0.001

3 討論

根據(jù)COPD 合并肺結(jié)核患者的臨床癥狀可將其分別歸屬中醫(yī)“肺脹、喘脫、肺癆”范疇，肺癆的病因病機(jī)與內(nèi)外兩因相關(guān)，內(nèi)因指正氣虛弱，老年患者先天秉弱又久患慢阻肺，久病氣虛、不能抵御外邪；外因則指癆蟲侵體，如《三因極一病證方論》中記載“諸證雖曰不同，其根多有蟲”，又有《世醫(yī)得效方》指出“有骨肉親屬綿綿相傳，以至于滅族”，描述了肺癆的病因和其存在傳染性。 肺主氣，司呼吸，癆蟲為毒邪，侵入肺臟則肺失宣發(fā)肅降及朝百脈之功，且肺病及腎，肺氣虧虛繼而引起腎臟陰虛，“陰虛生內(nèi)熱”，故而虛火內(nèi)灼、津停成痰，表現(xiàn)為氣陰兩虛之癥，治療時(shí)應(yīng)以滋陰養(yǎng)氣、清火潤(rùn)肺之法[5]。

本研究所用的滋陰利肺湯組方為黃芪、沙參、麥冬、桔梗、茯苓、川貝母、桑白皮和炙甘草，方中黃芪和沙參主入肺經(jīng)，黃芪補(bǔ)氣固表，為補(bǔ)氣之要藥，沙參養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺生津，常治陰虛久咳，故合為君藥；配伍麥冬、川貝母助君藥清熱潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)陰，故合為臣藥；加以桑白皮可泄肺平喘、調(diào)理氣機(jī)，茯苓則可利水滲濕健脾以助水濕運(yùn)化、氣血化生有源，故合為佐藥；桔梗除宣肺祛痰之功外可載藥上行、上達(dá)于肺，炙甘草調(diào)和諸藥，共為使藥，全方共奏益氣養(yǎng)陰、清肺止咳平喘之效。 現(xiàn)代藥理表明， 黃芪對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫等多種免疫功能具有一定的調(diào)節(jié)作用，李毅[6]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單耐藥肺結(jié)核患者應(yīng)用黃芪注射液治療后機(jī)體IL-10 等抗炎因子表達(dá)降低，IL-17、IFN-γ 等促炎因子表達(dá)升高，同時(shí)機(jī)體細(xì)胞免疫增強(qiáng)，促進(jìn)機(jī)體清除結(jié)核分歧桿菌，發(fā)揮療效。 呂培[7]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，沙參和麥冬可增強(qiáng)肺結(jié)核患者T 淋巴細(xì)胞功能，改善機(jī)體免疫。 本研究結(jié)果表明， 聯(lián)合滋陰利肺湯進(jìn)行治療的研究組中醫(yī)證候臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組， 且治療后研究組患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組， 說(shuō)明滋陰利肺湯對(duì)COPD聯(lián)合肺結(jié)核患者療效和肺功能改善效果較好。 任郭俠[8]等學(xué)者以滋陰利肺的治療思路治療老年COPD合并肺結(jié)核患者后發(fā)現(xiàn)患者臨床療效較好， 且各項(xiàng)血清炎性因子均有不同程度的降低， 可通過(guò)促進(jìn)免疫球蛋白分泌增強(qiáng)機(jī)體抗菌能力，使免疫功能發(fā)揮療效，于本研究結(jié)果基本相符。 綜上所述，滋陰利肺湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)對(duì)老年COPD 合并肺結(jié)核患者療效較好，可顯著改善患者肺功能。