后外側與前方入路行人工髖關節置換術對老年髖部骨折患者的療效比較

柳繼

（河南省南陽市骨科醫院關節科 南陽473054）

髖部骨折是臨床常見的骨折部位，并隨著人口老齡化加劇，患者多伴有骨質疏松，髖部骨折發病率有上升趨勢[1]。 髖部骨折在臨床主要有股骨頸骨折與粗隆間骨折，并由于老年患者長期臥床，易發生多種并發癥。 人工髖關節置換術是臨床治療老年髖部骨折的重要術式，但關于其入路選擇，臨床仍具有一定爭議[2]。 后外側入路切口位置相對靠外，手術創傷相對較大，不利于患者術后恢復，隨著臨床手術器械的發展，前方入路切口相對較為微創，但關于兩種入路方式的療效，還有待進一步研究[3]。 本研究旨在對比老年髖部骨折患者采用后外側與前方入路行人工髖關節置換術的效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年3 月～2019 年12 月于我院行人工髖關節置換術治療的260 例老年髖部骨折患者， 采用隨機數字表法分為A 組和B 組，各130 例。A 組男50 例，女80 例；年齡63～89 歲，平均年齡（79.46±5.74）歲；粗隆間骨折48 例，股骨脛骨折82 例；體質量指數（BMI）18.0～26.5 kg/m2，平均（22.43±2.16）kg/m2。 B 組男47 例，女83 例；年齡62～88 歲，平均年齡（79.23±5.48）歲；粗隆間骨折45 例，股骨脛骨折85 例；BMI 18.5～27.0 kg/m2，平均（22.61±2.22）kg/m2。 兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：受傷至手術時間為2～7 h； 經CT 檢查確診； 患者已簽署知情同意書；BMI＜30 kg/m2。（2）排除標準：難以耐受手術麻醉；伴嚴重精神疾病；伴心、肺功能障礙；伴凝血功能障礙；依從性較差。

1.3 手術方法 A 組采用后外側入路： 髂后上棘下、自大粗隆上4～5 cm 處作切口，沿肌纖維對臀大肌進行分離并向后牽拉， 顯露外旋肌群， 切開髂脛束。 髖關節內旋位，切斷梨狀肌、閉孔內肌、上孖肌、下孖肌肌腱。沿髖臼緣將關節囊切開，并用剪刀進一步將關節囊剪開。B 組采用前方入路：在髂棘至縫匠肌外側作切口， 沿縫匠肌外側肌闊筋膜張肌間隙切開并暴露，顯露髖關節前方關節囊，T 形切開，切斷股骨頭圓韌帶，去除股骨頭，截骨保留約1.5 cm 股骨矩。全髖關節置換者，打磨髖臼，骨水泥、生物學固定。 調整術野，暴露股骨近端，擴髓，骨水泥、生物學安裝人工假體柄，復位，負壓引流管留置，縫合。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組臨床指標，包括切口長度、手術時間、術后24 h 疼痛程度、住院時間、臥床時間及術中出血量， 其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛。（2）比較兩組術后1 個月的髖關節功能，采用Harris 髖關節功能評分標準（Harris）評價，0～100 分，其中≥90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。 優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）比較兩組并發癥發生情況，包括原位大粗隆骨折、旋股外側皮神經麻痹、下肢深靜脈血栓、假體松動。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 B 組術中出血量、臥床時間、切口長度、術后24 h 疼痛評分及住院時間均低于A 組（P＜0.05）；兩組手術時間比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 切口長度（cm） 臥床時間（d） 住院時間（d） 術后24 h 疼痛評分（分）A 組B 組130 130 4.81±1.03 3.51±0.92 t P 90.26±20.23 87.37±21.21 1.124 0.262 253.25±62.62 145.36±25.52 18.192 0.000 15.25±3.72 10.13±2.28 13.380 0.000 4.52±1.51 2.09±0.98 15.391 0.000 7.47±1.26 6.05±1.06 9.833 0.000 10.733 0.000

2.2 兩組術后1 個月髖關節功能比較 B 組術后1 個月髖關節功能優良率高于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后1 個月髖關節功能比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生率比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

髖部骨折是老年患者常見骨折類型，內固定手術是治療髖部骨折的常用方式，但內固定手術需較長時間臥床，易增加老年患者的并發癥發生風險[5]。現臨床多采用人工髖關節置換術對老年髖部骨折進行治療，其中后外側入路行髖關節置換術需將臀大肌縱向切開，并將梨狀肌、閉孔內肌、上孖肌、下孖肌肌腱切斷，對患者的損傷較大，延長術后臥床時間，使患者無法早日下床活動，不利于髖關節功能恢復[6～7]。 前方入路對肌肉的創傷較小，利于術后關節穩定，還可為人工髖關節置換術提供不亞于后外側入路的視野，利于假體置換。 且前方入路可根據情況適當延長手術切口，充分切開前方關節囊，有利于將髖關節充分顯露。 同時前方入路經肌間隙將髖關節顯露，對軟組織的損傷較小，可更好地對髖部肌肉組織進行保護，進而減少術中出血量，有效緩解患者術后疼痛，對于老年髖部骨折患者而言，可有效減少術后臥床時間，利于患者術后恢復；而保留肌肉完整性可將假體的穩定性提高，為早日下床負重鍛煉提供可能，利于髖關節功能恢復[8]。 此外，前方入路患者取仰臥位，體位較為平衡，且不易改變，利于術者對髖臼假體植入角度有穩定的參照體系。 而后外側入路取側臥位，較為不穩，術中易受術者的推力而出現搖擺，術者易對假體的植入角度判斷錯誤[9]。

本研究結果顯示，B 組術中出血量、 臥床時間、切口長度、術后24 h 疼痛評分及住院時間均低于A組，術后1 個月髖關節功能優良率高于A 組，且兩組并發癥發生情況比較未見明顯差異， 表明與后外側入路相比， 老年髖部骨折患者采用前方入路行人工髖關節入路的創傷較小，術后疼痛較為輕微，利于髖關節功能恢復。雖然前方入路的療效較好，但其會增加股骨近端的顯露難度， 使股骨近端骨折的風險增加，且在術前應嚴格篩選手術適應證，對于肌肉發達、肥胖患者及股骨頸較短患者會將增加手術難度，對于初期開展此術式的醫師已構成相對禁忌證[10]。綜上所述，與后外側入路相比，老年髖部骨折患者采用前方入路行人工髖關節入路的創傷較小， 術后疼痛較為輕微，利于髖關節功能恢復，具有臨床推廣價值。