不同治療方案對PCOS 不孕癥患者排卵率、妊娠率的影響

謝夢霞

（河南省周口永善醫院生殖健康與不孕癥科 周口461332）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的內分泌代謝性疾病，好發于育齡期女性，可造成月經周期紊亂及持續無排卵癥狀，進而引起不孕癥，損害其身心健康，對患者日常生活造成嚴重影響[1]。 臨床治療該病的重點在于抑制雄性激素，逐漸恢復或者成功刺激排卵，提高妊娠成功率。 氯米芬聯合人絕經期促性腺激素常用于治療PCOS 不孕癥， 同時聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHα）是臨床常用的排卵方案，而當前聯合人絨毛膜促性腺激素（HCG）的方案也越來越廣泛用于促進排卵的臨床治療中。 基于此， 本研究探討不同治療方案對PCOS 不孕癥患者排卵率、妊娠率的影響。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2018 年12 月我院接診的PCOS 不孕癥患者78 例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組39 例。 對照組年齡22～41 歲，平均（30.16±5.50）歲；不孕時間2～7 年，平均（4.01±1.26） 年； 體質量60～75 kg， 平均（65.03±1.44）kg。 觀察組年齡23～40 歲， 平均（30.47±5.39）歲；不孕時間1～8 年，平均（4.05±1.23）年；體質量59～76 kg，平均（65.12±1.35）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 入組標準 納入標準：PCOS 診斷符合《婦產科學》[2]中相關標準，且經臨床確診為PCOS 導致的不孕癥；患者知情同意且配合本研究；至少一側輸卵管通暢。 排除標準：高雄激素血癥；近期內實施激素治療；伴精神疾病及意識障礙；患免疫系統疾病；有盆腔、卵巢手術史；合并惡性腫瘤；存在妊娠禁忌證、遺傳性疾病不適合生育；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 兩組均實施基礎治療方案：枸櫞酸氯米芬（注冊證號H20140688）自月經周期的第4 天開始服藥，若患者系閉經，則在使用藥物后撤退性出血的第4 天開始服藥，50 mg/次，1 次/d； 注射用尿促卵泡素（國藥準字H20052130）從周期第4 天起隔日肌內注射，75 U/次，1 次/d。3 d 后使用B 超（美國GE Voluson E8）檢查觀察卵泡發育情況以及內膜厚度， 再根據卵泡數量、 大小及內膜厚度調整用藥劑量；B 超下觀察至少一個卵泡成熟（卵泡直徑在1.8～2.3 cm）時抽取患者肘部靜脈血3 ml，離心處理后使用熒光免疫法檢查血清促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及促卵泡生成素（FSH）水平，在患者血清FSH 水 平 在4.5～22.5 mIU/ml、LH 水 平 在19～103mIU/ml、E2水 平 在≥200 pg/ml 后 分 別 聯 合GnRHα、HCG 治療。 對照組皮下注射用醋酸曲普瑞林（注冊證號H20130797）0.2 mg。 觀察組肌肉注射用HCG 10 000 IU。 囑咐兩組患者于注射后次日同房，并于注射后36 h（誘發排卵日）復診，使用B 超檢測卵泡是否破裂及是否發生卵泡黃素化。 排卵后給予黃體支持：地屈孕酮片（注冊證號H20170221）2次/d，10 mg/次， 連續使用14 d。 此為一個治療周期，下次月經周期重復以上治療，兩組均連續治療3個周期，并進行6 個月的隨訪。

1.4 觀察指標 （1）兩組分別于治療前及治療3 個周期結束時使用B 超測定子宮內膜厚度以及子宮內膜容積。（2） 兩組分別于治療3 個周期后使用B超觀察排卵情況， 排卵成功：B 超表現為卵泡縮小，內部存在邊緣鋸齒狀或不連續的高密度點， 卵泡塌陷且卵壁加厚，伴有陶氏腔積液；并于排卵4～5 周后觀察妊娠情況，成功妊娠：B 超提示宮腔內存在胚芽，胎心有搏動。（3）統計并比較兩組治療及隨訪6個月期間卵巢過度刺激綜合征、 早期流產及卵巢囊腫發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。 計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本檢驗，組內用配對樣本檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜容受性比較 治療前， 兩組子宮內膜容積、子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組子宮內膜厚度以及子宮內膜容積均高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組子宮內膜容受性比較（±s）

表1 兩組子宮內膜容受性比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n 子宮內膜厚度（mm） 子宮內膜容積（mm3）治療前對照組觀察組39 39 8.78±1.36 3.53±0.15 8.68±1.35 3.54±0.16 t P 0.326 0.285 0.745 0.777治療后對照組觀察組39 39 10.53±1.39*4.12±0.32*13.15±1.85*5.59±0.33*t P 7.071 19.971 0.000 0.000

2.2 兩組排卵及妊娠成功率比較 治療后，觀察組排卵及妊娠成功率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組排卵及妊娠成功率比較[例（%）]

2.3 兩組不良事件發生情況比較 治療及隨訪期間，觀察組不良事件發生略高于對照組高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

PCOS 的發生與發展和下丘腦-腦垂體功能及內分泌代謝紊亂失調有著密切的關系。 PCOS 不孕癥有著復雜的發病機制， 育齡期PCOS 不孕癥患者可能是因為機體喪失了周期性分泌促性腺激素釋放激素的能力， 造成垂體分泌LH 過量， 從而導致LH/FSH 處于失衡狀態， 繼而對卵泡膜細胞產生不良影響，卵泡發育不成熟后引起排卵障礙。 因此，調節內分泌系統、改善子宮內膜免疫微環境以及調節子宮內膜的容受性是PCOS 不孕癥的治療重點。

枸櫞酸氯米芬是促排卵常見藥物， 能夠作用于下丘腦，發揮拮抗雌激素的效應，解除雌激素反饋，刺激釋放LH 及FSH，刺激卵泡的生長發育，但單一使用時，療效有限。人絕經期促性腺激素和LH 有相似的結構，能模擬LH 峰值誘發排卵，但單一使用時需要較大劑量，藥物花費高，聯合藥物逐漸發展為治療PCOS 不孕癥的主流。 GnRHα 是GnRH 的十肽類似物，可高效結合垂體GnRH 受體，刺激FSH 及LH 的分泌及釋放量， 持續使用能有效阻礙促性腺激素及卵巢性腺激素的合成和釋放進程， 誘發產生類似于自然周期排卵前出現的LH 峰與FSH 峰，營造出了適合卵母細胞減數分裂成熟以及卵母細胞擴張的內環境，利于排卵及妊娠。 但GnRHα 對黃體的作用時間短， 可能因黃體功能不足對排卵及妊娠率造成影響[3]。 HCG 是經胎盤的滋養層細胞分泌出的糖蛋白，是臨床常用的妊娠試驗激素。該藥的主要功能是模擬LH 峰并與其受體結合， 刺激卵泡成熟并誘導排卵，并可持續刺激黃體，促進雌激素以及黃體酮的持續分泌，繼而有效調節機體性激素水平，為排卵營造較為適合的環境， 利于孕卵植入子宮以及胚胎的成熟發育，進而提高排卵率及妊娠率[4]。

本研究結果顯示，治療后觀察組子宮內膜容積、子宮內膜厚度、 排卵成功率及妊娠成功率均較對照組高，表明在枸櫞酸氯米芬+人絕經期促性腺激素的基礎上聯合HCG，更能有效提升PCOS 不孕癥患者的子宮內膜容受性，增加排卵及妊娠成功率，應用效果較好。有研究指出，HCG 會在一定程度減弱卵巢色素上皮衍生因子與血管內皮生長因子比值， 繼而加大卵巢過度刺激綜合征與卵巢囊腫的發生率[5]。 但本研究治療及隨訪期間， 兩組不良事件發生率比較未見明顯差異，分析可能與治療周期較短有關，今后可進行長期對照實驗進行研究。綜上所述，枸櫞酸氯米芬、 注射用尿促卵泡素聯合HCG 方案能在改善PCOS 不孕癥患者的子宮內膜容受性， 提升排卵率及妊娠率方面效果更好。