腔鏡輔助小切口甲狀腺全切除術治療多發結節性甲狀腺腫療效及對患者甲狀腺功能和炎癥反應的影響

楊立國，章 駿，趙 怡，張好剛

(1.上海市楊浦區市東醫院，上海 200438；2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150081)

結節性甲狀腺腫是臨床常見病及多發病，據相關研究證實，在正常人群中甲狀腺結節的發病率高達29.14%，且近年來在我國呈逐年遞增趨勢[1]。該病主要是由機體內碘元素不足、頸部放射性治療及內分泌失調等造成的甲狀腺內部發生的良性病變，其主要特點為不均勻增生，可發生于單側或雙側，可為單發或多發，其中最為常見的是多發[2-3]。在臨床約有10%～25%結節性甲狀腺腫患者可能發生惡性病變[4]，不僅影響到患者的正常工作及身心健康，而且對患者的生活質量造成影響。因此，如何有效的治療多發結節性甲狀腺腫是臨床研究的重要課題之一。目前，臨床常采用手術治療，以甲狀腺全切除術為主要術式，但傳統的術式切口較大，影響到患者頸部美觀[5]。隨著微創外科手術的進步，借助腔鏡行甲狀腺手術具有切口小、恢復快等優點，已在國內部分醫院開展，但并未全面開展?；诖?，本研究探討腔鏡輔助小切口治療對多發結節性甲狀腺腫的療效及患者甲狀腺功能和炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以90例多發結節性甲狀腺腫患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為研究組和對照組各45例。研究組：男16例，女29例；年齡34～67歲，平均(53.38±6.73)歲；體重指數(MBI)21～26 kg/m2，平均(24.32±2.12)kg/m2；病程9個月至4年，平均(2.01±0.39)年；對照組：男17例，女28例；年齡33～66歲，平均(53.41±6.68)歲；MBI 21～27 kg/m2，平均(24.29±2.21)kg/m2；病程8個月至4年，平均(2.08±0.41)年。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。病例納入標準：均符合多發性結節性甲狀腺腫臨床診斷標準，且經影像學檢查及穿刺細胞學檢查確診；心、肝、腎等重要臟器功能正常者；依從性較好者；既往無甲狀腺手術史者；患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：合并認知功能障礙者；合并感染者；存在凝血功能異常者；合并甲狀腺癌或其他部位癌癥者；近3個月使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療者；妊娠期或哺乳期婦女；精神失常且無法正常交流者。

1.2 治療方法 ①對照組給予常規甲狀腺切除術：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，將患側上肢懸吊、固定，充分暴露甲狀腺，穿刺口為腋窩、乳暈上緣，將頸前肌群、頸闊肌及甲狀腺外科包膜及固有包膜分離，完全暴露甲狀腺，將甲狀腺上動脈和前支，結扎后將前支切斷，并分離和結扎甲狀腺中動、靜脈和下動、靜脈。將甲狀腺峽部分離，完全暴露甲狀腺背側，將腺體后部四周將大部分腺體切除，將殘余結節剔除，止血后，放置引流管，逐層縫合切口。②研究組給予腔鏡輔助小切口甲狀腺全切除術：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，在胸骨上凹上方約2 cm處做2～4 cm的弧形切口，將皮瓣小范圍游離，將頸白線切開，將頸前肌與甲狀腺之間的層次分離，為建立操作空間向上、向側方牽拉。將奧林巴斯OTV-SV硬質腔鏡5 mm置入，鏡下將患側腺葉完全暴露，對結節進行定位后將相關甲狀腺血管切斷，完成部分切除或鮮葉次全切，經切口放置負壓引流管。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組術中出血量、手術時間、術后第1天引流量、住院時間。②比較術前、術后兩組甲狀腺功能指標[血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺激素(FT4)]、炎癥因子水平[C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)]。分別在術前、術后抽取患者肘靜脈血5 ml，離心后取血清保存于-40 ℃冰箱內保存；FT3、TSH、FT4采用化學發光免疫分析法檢測；CRP、TNF-α、IL-6采用酶聯免疫吸附法檢測。試劑盒均購自南京卡米洛生物工程有限公司，嚴格根據說明書進行操作。③比較術后兩組并發癥發生情況：詳細記錄兩組術后出現的聲音嘶啞、氣管損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后第1天引流量、住院時間比較 與對照組相比，研究組術中出血量、手術時間、術后第1天引流量、住院時間均更低，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后第1天引流量、住院時間比較

2.2 兩組甲狀腺功能指標比較 術前兩組FT3、TSH及FT4水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后兩組FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高，與術前比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；術后研究組FT3、FT4水平均高于對照組，TSH降低水平低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能指標比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 術前，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均上升，與術前比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；術后研究組CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 術后對兩組進行為期6個月的隨訪，研究組出現1例聲音嘶啞，并發癥發生率為2.22%(1/45)；對照組出現2例聲音嘶啞、1例氣管損傷及1例甲狀旁腺損傷，并發癥發生率為8.89%(4/45)。研究組術后并發癥低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺是人體重要的內分泌腺體，甲狀腺分泌的甲狀腺激素能夠對機體內的靶器官產生調節作用。在甲狀腺疾病中以良性甲狀腺結節常見，可在任何年齡發病，以女性常見[6-7]。據相關研究[8]證實，甲狀腺結節與遺傳、性別、生活環境、飲食習慣、用藥等因素相關，隨著患者攝入碘元素不足的情況誘發甲狀腺病變，且病變后會進一步發展為局部纖維化、局部鈣化、囊性病變及壞死等，壓迫到喉部神經及器官，在增加治療難度的同時，對患者的日常生活造成不同程度的影響。在臨床上甲狀腺結節分為多種類型，其中結節較小可采用藥物治療，最為常用的是甲狀腺激素抑制劑。但若結節影響到發音、呼吸及吞咽或存在壓迫感，結節位于胸廓或胸骨后，結節呈進行性生長，或有癌變等風險，常采用手術治療。目前，已得到臨床廣泛認可的是甲狀腺全切術及甲狀腺次全切術[9]，其中常規甲狀腺切除術能夠切斷頸闊肌及頸前肌，且術頸部肌肉易粘連，易誘發各種并發癥如頸前區疼痛、吞咽功能及發音功能等，對患者的生活質量造成一定的影響[10]；另外常規甲狀腺切除術術后留有明顯的頸部瘢痕，對其美觀造成一定的影響，且傷口大，導致患者術后恢復較慢，降低患者術后滿意度。而甲狀腺次全切術應用于甲狀腺結節病變中會殘留病變組織，導致甲狀腺功能減退，可促使該病復發[11]。

近年來，隨著醫療技術的不斷進步，微創外科也隨著發展，隨著腔鏡技術的不斷進步，及在外科手術中的應用，將其應用于甲狀腺手術中使其治療發生巨大的變化。在甲狀腺手術中借助腔鏡能夠利用遠距離操作和放大系統為手術醫師提供清晰的視野、開闊的操作空間，不僅創傷小，而且具有術后恢復快、能夠達到美容的恢復效果[12]。范吉利[13]通過對260例良性甲狀腺結節患者，分別采用經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與低位小切口手術治療，結果顯示，兩種術式均能夠獲得良好的治療效果，其中經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的手術切口更小，美容效果更佳，有利于患者康復。徐淑芠等[14]的研究也證實，經胸入路腔鏡甲狀腺手術能夠有效治療甲狀腺結節，切口小、術后并發癥較小、安全性較高。本研究結果顯示，與對照組相比，研究組術中出血量、手術時間、術后第1天引流量、住院時間均更低，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術能夠有效縮短多發性甲狀腺結節的手術時間，降低術中出血量及術后第1天引流量，縮短住院時間。

甲狀腺是機體內重要的激素合成器官，其能夠合成甲狀腺激素，該激素參與人體的能量代謝[15-16]。FT3、TSH、FT4均是機體內甲狀腺分泌物，其中TSH是一種糖蛋白，其主要由腺垂體合成分泌而成，能夠調節甲狀腺，在臨床中其水平與甲狀腺功能密切相關。FT3是甲狀腺激素的一種類型，其能夠透過細胞膜進入組織細胞中，其濃度能夠作為診斷甲狀腺功能的依據[17]。FT4具有一定的生物活性，在臨床中常用于診斷甲狀腺功能。葛迪等[18]的研究證實，甲狀腺功能減退患者的FT3、FT4水平均降低。因此，本研究觀察腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術對多發結節性甲狀腺腫患者甲狀腺功能的影響，結果顯示，兩組FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高，與對照組相比，研究組FT3、FT4水平均較高，TSH降低，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術與常規甲狀腺切除術均能夠影響多發結節性甲狀腺腫患者甲狀腺激素水平，其中腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術對多發結節性甲狀腺腫患者甲狀腺激素水平影響較小。這可能是由于腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術治療多發結節性甲狀腺腫，創傷小、手術時間短，故對甲狀腺功能的影響較小。

大量的研究[19-20]證實，手術創傷等對機體的損傷越大，機體內的應激反應較強，機體內炎癥反應越嚴重。CRP是一種炎癥因子，當機體組織損傷或感染時其水平會隨之升高；TNF-α是一種始動炎細胞因子，主要由活化的單核-巨噬細胞產生，能夠促使巨噬細胞增殖和分化，對急性期蛋白合成具有誘導作用，增高CRP水平；IL-6是炎癥因子的一種，主要由單核細胞、內皮細胞等分泌，能夠誘導炎癥反應。本研究結果顯示，術后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均上升，與對照組相比，研究組CRP、TNF-α、IL-6水平均較低，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術與常規甲狀腺切除術均能夠升高多發結節性甲狀腺腫患者炎癥因子，其中腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術引發的炎癥反應更輕微。本研究進一步觀察了腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術對多發結節性甲狀腺腫患者并發癥的影響，結果顯示，研究組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義，提示腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術治療多發結節性甲狀腺腫患者的并發癥更低，安全性更高。但由于本研究所納入病例較少，且為單中心研究，后期應在擴大樣本量的同時，采用多中心隨機對照研究證實。

綜上所述，對多發結節性甲狀腺腫患者采用腔鏡輔助行小切口的甲狀腺全切除術治療能夠減少術中出血量及術后第1天引流量，減少手術時間，縮短住院時間，且對甲狀腺激素水平及炎癥因子的水平影響較小，并發癥少，安全性較高，值得臨床推廣應用。