產前出血的前置胎盤孕婦妊娠結局分析

王慧敏 范玲

（北京新世紀婦兒醫院 北京朝陽 100102）

前置胎盤是妊娠晚期出血和早產的重要原因，與圍產期母兒并發癥和死亡密切相關。近年來，其發生率有增長趨勢，嚴重威脅母兒的生命安全。特別是完全或部分覆蓋宮頸內口的前置胎盤發生孕晚期出血幾率較高，妊娠結局差。本研究，主要探討前置胎盤合并產前出血對孕婦妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年3 月我院收治的63 例前置胎盤孕婦作為研究對象。根據其是否發生產前出血，分為產前出血組（A 組：n=33）和無產前出血組（B 組：n=30）。A 組孕婦年齡為24～43 歲，平均年齡為（34.5±5.0）歲；孕次為1～6次，平均孕次為（2.8±1.4）次；產次為0～1 次，平均產次為（0.6±0.5）次；初產婦13 例，經產婦20 例；完全或部分覆蓋宮頸內口的前置胎盤17 例，低置胎盤16 例；瘢痕子宮9 例。B 組孕婦年齡為24～43 歲，平均年齡為（34.2±4.7）歲；孕次為1～6 次，平均孕次為（2.9±1.3）次；產次為0～2 次，平均產次為（0.47±0.57）次；初產婦17 例，經產婦13 例；前置胎盤15例，低置胎盤15 例；瘢痕子宮5 例。兩組孕婦的一般資料P＞0.05，有可比性。

1.2 診斷標準

參考中華醫學會前置胎盤診斷與處理指南（2020）[3]，各診斷標準如下：

1.2.1 前置胎盤的診斷標準和類型判斷：通過腹部及陰道超聲檢查，凡妊娠28 周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距離宮頸內口＜20mm，即診斷。根據臨床處理前最后一次檢查胎盤下緣與宮頸內口的關系，初步確定前置胎盤類型：

（1）胎盤完全或部分覆蓋宮頸內口為前置胎盤（既往的完全性和部分型前置胎盤）；

（2）胎盤邊緣距子宮內口的距離＜20mm 為低置胎盤，（既往的邊緣性前置胎盤和低置胎盤）。根據術中術后所見，最終確定前置胎盤類型。

1.2.2 胎盤植入診斷標準：根據手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷確診。

（1）胎盤粘連：絨毛組織僅黏附于子宮肌層表面；

（2）胎盤植入：絨毛組織侵入子宮肌層深處；

（3）穿透性胎盤植入：絨毛穿透子宮壁達到子宮漿膜層，甚至侵入宮外盆腔器官。本研究排除產前超聲已經確診的穿透性胎盤植入病例。

1.2.3 處理措施：合并產前出血的孕婦，根據陰道出血情況、孕周、胎兒大小、前置胎盤類型、是否合并感染、是否臨產等進行綜合評估，孕周小、胎兒不成熟、出血量少、無感染跡象者先采取期待治療，如：臥床休息、止血、糾正貧血、應用宮縮抑制劑、糖皮質激素、抗生素等。期待過程中反復出血或一次大量出血大于200ml 或胎兒已成熟，擇期終止妊娠。

未合并產前出血的前置胎盤孕婦在孕36～38 周終止妊娠。

無癥狀、無頭盆不稱的低置胎盤，尤其妊娠35 周后經陰道測量胎盤邊緣距子宮頸內口為11～20mm 的孕婦可自然分娩，其他孕婦擇期剖宮產。

兩組孕婦剖宮產時，子宮切口位置盡量避開胎盤，胎兒娩出后，常規應用強效宮縮劑如欣母沛等，提前備血，積極輸血治療。

特殊止血方法包括：（1）宮腔止血球囊；（2）介入；（3）子宮切除。

2 結果

2.1 A 組孕婦發生產前出血次數、出血量、首次產前出血孕周，見表1。

2.2 兩組孕婦妊娠結局的比較

A 組孕婦終止孕周早于B 組，P＜0.05，有統計學意義；兩組孕婦特殊止血方式使用率、胎盤植入率及各類前置胎盤發生率、大于1000ml 出血率、輸血率、剖宮產率，P＞0.05，無統計學意義。詳見表2。

表1 A 組孕婦產前出血情況［例(%)］

3 討論

前置胎盤孕婦反復產前出血，可導致母兒多種并發癥，對母兒影響大。為保證前置胎盤孕婦及胎兒生命安全，無論是否孕足月，陰道反復出血或大量出血時需積極終止妊娠，且常是緊急剖宮產，羊水栓塞、產后出血、產褥感染、早產、低出生體重兒發生率均高，因早產兒和低出生體重兒耐受能力差，圍產兒病死率高。

表2 兩組孕婦妊娠結局比較

本研究顯示：A 組新生兒Apgar 評分較B 組低，窒息率較B 組高。因此，在臨床工作中，對于前置胎盤孕婦合并產前出血者，胎兒危險性大，產前應做好新生兒搶救工作，比如：提前請新生兒科醫生和護士到場做好新生兒窒息復蘇準備，必要時，及時轉診至具備新生兒搶救能力的醫院。

由于胎盤位置低，妊娠中晚期子宮下段形成中，宮頸內口被牽拉，附著在內口的胎盤不能相應伸展，出現錯位而剝離，血竇破裂，陰道可反復流血，而胎盤植入子宮肌層孕婦，胎盤與子宮壁關系密切，胎盤與子宮下段不易發生錯位，毛細血管不易破裂，其發生產前出血幾率低。但胎盤植入子宮肌層致胎盤剝離困難或剝離不全發生大出血幾率高。

本研究顯示：B 組孕婦胎盤植入率、大于1000ml 出血率、特殊止血方式使用率及輸血率均高于A 組。無產前出血的前置胎盤孕婦，自身危險性大，要做好孕婦圍術期管理，比如：請有經驗的醫生進行手術，手術時間充分，搶救人員齊整，血源充足，積極應用強效促宮縮藥物，術前討論制定相應預案，備好宮腔止血球囊、大宮紗及藥物等搶救用品，聯系介入科和婦科醫生做好介入治療和子宮切除的準備。

通過上述分析可見，合并產前出血的前置胎盤孕婦母兒結局較低置胎盤孕婦差。所以，產前類型已經診斷為前置胎盤的產前出血孕婦，術前要做好孕婦和新生兒同時搶救應急預案，避免不良結局發生。