老年胃癌患者血清TBA、CEA表達與術后早期復發的相關性

姜愛華，姜紅華

（河南省濮陽市人民醫院檢驗科，河南 濮陽457000）

因胃癌早期無典型癥狀，多數患者，特別是老年患者在確診時已進展至中晚期，治療難度增加，即便是符合根治術適應癥,多數患者在根治術后仍存在較高的早期復發風險[1]。故早期預測老年胃癌患者根治術后早期復發風險被認為是指導治療有效展開的關鍵。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)作為常見腫瘤標志物，具有人類胚胎抗原特性，是一種酸性糖蛋白，存在于內胚層細胞分化的癌癥細胞表面，是細胞膜的結構蛋白，已被證實與腫瘤組織、細胞間的粘附反應有關，可促進腫瘤細胞的分泌及轉移，增加復發風險[2]。總膽汁酸（total bile acid，TBA）在體內主要由肝臟合成，并能夠與甘氨酸或牛磺酸結合成為結合型膽汁酸,繼而由肝細胞分泌的膽汁帶入腸道,在腸道內細菌作用下被水解成游離型膽汁酸,具有進脂類消化及類吸收的作用[3,4]。正常情況下，體內血清膽汁酸含量極微，但當肝細胞損害或肝內、外阻塞時，膽汁酸代謝會出現異常，總膽汁酸含量將升高[5]。結合TBA 與CEA在疾病中的作用特點,推測二者可能對老年胃癌根治術后早期復發有一定影響。本研究主要觀察老年胃癌患者術后早期復發情況及術后早期復發可能的影響因素，并分析血清TBA、CEA 表達與老年胃癌患者術后早期復發的關系,以指導未來老年胃癌根治術后早期復發風險評估與干預。現報道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 2 月-2019 年 10 月期間醫院接受胃癌根治術治療的93 例老年胃癌患者。⑴ 納入標準：①均經病理診斷確診為胃癌；②接受胃癌根治術治療；③年齡≥60 周歲。⑵排除標準：①合并重要臟器功能相關疾病；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系統性疾病；⑤合并消化道梗阻。本次研究設計內容經丹東市中心醫院倫理委員會批準同意實施，患者及家屬均知曉本次研究內容，簽署知情同意書。93 例老年胃癌患者中男53 例,女40 例;年齡 61~73 歲,平均年齡 67.42±1.85 歲；發病部位：賁門癌42 例，胃體癌51 例；腫瘤組織學類型：低分化 44 例，中、高分化 49 例。

1.2 方法 ⑴老年胃癌患者根治術后早期復發評估方法：對全部老年胃癌患者根治術后進行為期1年隨訪，觀察并記錄全部患者隨訪期間復發情況，經病理穿刺確診。⑵實驗室指標檢測方法：分別于老年胃癌患者接受胃癌根治術當天早晨,抽取患者空腹外周靜脈血5ml，使用智能型高效離心機（貝克曼庫爾特商貿，Avanti JXN-30/26 型）離心：①血管內皮生長因子（VEGF）水平：以1000r/min 的速度離心4min 后取血清，使用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒：合肥萊爾生物科技；②CEA、糖類抗原（CA199、CA125）、神經特異性烯醇化酶（NSE）、細胞角蛋白 19 片段（CY-FRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）：以 1500r/min 的速度離心10min 后取血清，經電化學發光法檢測，試劑盒：賽默飛世爾科技提供。③缺氧誘導因子1α （HIF-1α）：以 5000r/min 的速度離心 10min 后取血清，經ELISA 檢測，試劑盒：合肥萊爾生物科技提供。④TBA：分別于老年胃癌患者接受胃癌根治術當天早晨，抽取患者空腹外周靜脈血5ml，經SA808 多功能新型全自動生化分析儀(上海市聚慕醫療器械有限公司)檢測。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行數據處理，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的資料以表示，組間用獨立樣本t 檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗； 老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間的相關性采用雙變量Pearson 直線相關性分析； 老年胃癌患者根治術后早期復發的相關影響因素分析采用Logistic 回歸分析檢驗；繪制受試者工作特征曲線 （ROC），檢驗血清TBA、CEA 表達預測老年胃癌患者根治術后早期復發風險的價值，以曲線下面積（AUC）評價，AUC≤0.50：無預測價值，0.50＜AUC＜0.70：預測價值較低，0.70＜AUC＜0.90：預測價值中等，AUC＞0.90：預測價值較高，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 老年胃癌患者術后早期復發情況 全部93 例老年胃癌患者，術后早期復發38 例，早期復發率為 40.86%（38/93）。

2.2 復發組與未復發組基線資料、實驗室指標及血清指標比較 復發組血清 VEGF、HIF-1α、CEA、TBA 水平均高于未復發組（P＜0.05）；組間其他基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 復發組與未復發組基線資料、實驗室指標及血清指標比較

2.3 老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間的相關性分析 采用雙變量Pearson 直線相關性分析結果顯示, 老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間呈正相關(r=0.812，P＜0.001)。見圖1。

圖1 老年胃癌患者血清TBA水平與CEA水平之間的相關性的散點圖

2.4 各指標對老年胃癌患者根治術后早期復發影響的Logistic 回歸分析 將老年胃癌患者血清VEGF、HIF-1α、CEA 及 TBA 水平分別作為協變量，術后早期復發情況作為因變量（1=復發，0=未復發），經Logistic 回歸分析結果顯示，血清VEGF、HIF-1α、CEA 及TBA 過表達仍是老年胃癌患者根治術后早期復發的風險因子（OR＞1，P＜0.05），且與其他資料無關。見表2。

表2 各指標對老年胃癌患者根治術后早期復發影響的Logistic回歸分析

2.6 血清CEA、TBA 表達預測老年胃癌根治術后早期復發風險的效能分析結果 將老年胃癌患者血清CEA、TBA 水平分別作為檢驗變量，術后早期復發情況作為狀態變量（1=復發，0=未復發），繪制ROC 曲線（見圖2）結果顯示，血清 CEA、TBA 水平單獨及聯合預測老年胃癌患者根治術后早期復發風險的 AUC 均＞0.80，預測價值較理想，在血清CEA、TBA 的 cut -off 值 分 別 取 35.140ng/ml、17.590μmol/L 時，可獲得最佳預測價值，且以聯合預測效能最好。見圖2。各指標對應最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數見表3。

圖2 血清CEA、TBA表達預測老年胃癌根治術后早期復發風險的ROC曲線圖

3 討論

作為胃癌主要治療方法,胃癌根治術能整塊切除病灶及可能受浸潤的部分胃壁,達到重建消化道的目的。文獻指出，胃癌早期因缺少特異性表現及體征，易出現誤診、漏診情況，多數患者確診時已進展至中晚期，錯失手術治療的最佳時機，增加治療難度，即便是可以接受手術治療，部分患者在術后仍有早期復發風險,預后不佳[6]。為了降低早期復發率,臨床指出可以早期評估老年胃癌患者根治術后早期復發風險，并給出針對性建議，指導臨床治療方案的擬定。

2002 年張一楚等[7]研究指出，胃癌根治術后約有30%-80%的老年胃癌患者在1 年內出現局部或遠處復發。本次研究結果顯示,全部93 例老年胃癌患者,術后早期復發38 例,早期復發率為40.86 %，該結果在上述研究結果范圍內。表明多數老年胃癌患者經胃癌根治術治療后早期復發風險仍較高,故分析影響老年胃癌患者根治術后早期復發的影響因素及預測因子尤為必要。近年來，諸多研究指出，缺氧、血管生成調控因子在腫瘤發生、發展中起著關鍵性作用，而HIF-1α、VEGF 是常見缺氧誘導因子、血管生成調控因子[8,9]。且二者在本研究中也被證實參與了老年胃癌患者根治術后早期復發的發生、發展。HIF-1α 被證實不僅能加速腫瘤內新生血管的生成，增加紅細胞生成素分泌量，促使癌腫組織生長,且對腫瘤細胞的能量代謝能力具有穩定作用，增加腫瘤細胞的侵襲性，提高遠處轉移風險[10]。VEGF 可激活蛋白酶，減少細胞外基質，利于血管的生成,從而為腫瘤細胞的轉移及侵襲創造條件[11]。但需要注意的是，HIF-1α、VEGF 檢測結果的準確性容易受到患者體內基質金屬蛋白酶、耐藥性等多種因素影響, 在應用價值方面仍有局限，還需探索其他準確性更高的指標聯合使用，以提高早期預后風險預測準確性。

表3 血清CEA、TBA表達預測老年胃癌根治術后早期復發風險的效能分析結果

作為一種含有多糖的蛋白復合物，CEA 在細胞漿中形成，通過細胞膜分泌到細胞外，進而進入周圍體液,已被諸多研究證實可作為早期診斷結腸癌和直腸癌的特異性標志物[12,13]。TBA 是膽固醇在肝臟分解及腸-肝循環中的一組代謝產物，是膽固醇在肝臟分解代謝的最終產物，與膽固醇的吸收、代謝及調節關系密切[14]。大量研究指出，總膽汁酸是肝實質性損傷及消化系統疾病的一個較為靈敏的診斷指標，能夠較為特異性反映肝排泄功能，一旦肝細胞有病變或腸-肝循環障礙，均可引起總膽汁酸升高[15,16]。胃癌作為消化道系統常見的的惡性腫瘤之一，推測血清CEA、TBA 異常表達與胃癌患者術后早期復發也有一定聯系。

本次研究結果顯示，復發組血清CEA、TBA 水平均高于未復發組，初步表明血清CEA 及TBA 與老年胃癌根治術后早期復發有關。究其原因，作為非器官特異性腫瘤抗原，CEA 主要由胃腸道、呼吸道等機體空腔臟器腫瘤產生[17]。正常情況下，CEA主要由胃腸道代謝，但當機體內產生腫瘤時，可使處于極性的癌細胞產生大量的CEA 入血, 進而導致血中CEA 呈過表達狀態[18]。胃癌的發生及發展已被研究證實與機體胃粘膜的屏障功能受損密切相關, 而TBA 的過表達可導致集體內產生大量的膽鹽,進一步加重機體胃粘膜的H+-Na+屏障受損程度，繼而可能增加患者術后復發風險[19]。此外，TBA可導致體內蛋白激酶C 同工酶異常表達,而蛋白激酶C 同工酶主要存在于細胞內,可通過影響細胞內信號傳導參與胃癌的發生及發展[20]。

為了更進一步明確血清TBA、CEA 水平與老年胃癌患者根治術后早期復發的關系,本研究經二元與多元Logistic 回歸分析,結果顯示,血清VEGF、HIF-1α、CEA、TBA 過表達是老年胃癌患者根治術后早期復發的影響因素； 最后繪制ROC 曲線結果顯示，血清CEA、TBA 水平及聯合預測老年胃癌患者根治術后早期復發風險的AUC 均＞0.80，預測價值較理想, 在血清CEA、TBA 的cut-off 值分別取48.673ng/ml、52.101μmol/L 時, 可獲得最佳預測價值，且以聯合預測效能最好。上述結果證實，血清TBA、CEA 過表達與老年胃癌患者根治術后早期復發有關,可作為老年胃癌患者根治術后早期復發風險預測指標。此外，本研究還對老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平進行變量間的相關性分析，結果顯示，老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平之間呈正相關，提示老年胃癌患者血清TBA 水平與CEA 水平可相互影響，可能二者相互影響、相互作用[21]，共同參與了老年胃癌患者根治術后早期復發的發生，但具體機制仍尚未明確，仍需要在未來進一步展開大樣本、 長時間的研究加以驗證分析。

綜上所述,老年胃癌患者根治術后早期復發可能與血清TBA、CEA 過表達有關，臨床可考慮通過檢測患者血清TBA、CEA 水平，來預測術后早期復發風險，以指導早期風險評估與防治。