顱腦損傷患者血漿凝血酶敏感蛋白-1、血漿組織因子水平與遲發性顱內血腫的相關性

李濤，申哲，古選民，方軍超，馮陽，何佳偉，孫惠芳

顱腦損傷是神經外科常見病，多由嚴重創傷導致，其中重型顱腦損傷占15%～20%。開顱手術是清除顱內血腫的有效手段，但術后較易引發遲發性顱內血腫。遲發性顱內血腫是重型顱腦損傷嚴重繼發癥，若不及時干預治療則可嚴重影響患者預后，甚至導致患者死亡[1]。因此積極探索可靠分子生物學指標早期診斷遲發性顱內血腫，以采取相應措施進行干預改善患者預后在臨床有重要意義。研究[2]表明，腦組織微血管再生障礙與腦血管擴張有關，腦血管擴張使血管壁發生破裂出血，形成遲發性顱內血腫。凝血酶敏感蛋白-1(TSP-1)是最早從血小板膜中分離得到的基質細胞蛋白，是一種重要的抑制新生血管生成物質[2]。研究[3]發現，TSP-1水平與急性腦出血患者腦血腫量及腦水腫量密切相關。血漿組織因子(TF)是一種重要的凝血因子，是促血栓形成主要活性因子之一，在外源性凝血途徑中發揮關鍵作用[4]。研究[5]發現，與正常對照組比較，顱腦損傷患者血清TF明顯升高，且與病情嚴重程度有關。

目前有關TSP-1、TF在顱腦損傷患者中的表達情況研究有報道，但二者與顱腦損傷患者術后發生遲發性顱內血腫的相關性研究鮮有報道，因此本研究探討顱腦損傷患者血漿TSP-1、TF水平與遲發性顱內血腫的相關性，以期為臨床尋求早期診斷遲發性顱內血腫的指標。

1 對象與方法

1.1 對象 系2017年8月至2019年8月本院收治的行開顱手術治療的重型顱腦損傷患者115例，男58例，女57例;年齡21～61歲，平均(41.37±9.69)歲。致傷原因：打擊傷5例，交通事故53例，摔傷26例，重物砸傷31例。根據術后是否發生遲發性顱內血腫將患者分為非遲發性顱內血腫組85例，遲發性顱內血腫組30例。遲發性顱內血腫判定標準：所有患者術后1 d、3 d、7 d進行顱腦CT復查，原有血腫面積增加>25%或非手術部位出現新血腫則定義為遲發性顱內血腫。

納入標準：(1)所有患者均符合《現代顱腦損傷學》[6]中有關重型顱腦損傷的診斷標準;(2)符合開顱手術指征并進行開顱手術治療者;(3)臨床資料完整;(4)患者及家屬知情同意者。

排除標準：(1)有既往頭部手術史;(2)患有心臟、肝臟、腎臟等主要臟器疾病者;(3)合并腦積水患者;(4)患有凝血疾病者;(5)術前口服抗凝血藥物患者。

本研究經本院倫理委員會批準并通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 收集患者臨床資料，包括一般基線資料：性別、年齡、創傷至手術時間、收縮壓、舒張壓、GCS評分[7];術前顱腦CT檢查結果：顱骨骨折情況、中線偏移發生情況、基底池受壓情況、蛛網膜下腔出血情況;實驗室檢查指標：血小板計數(PLT)、白細胞計數(WBC)、血漿凝血酶時間(TT)、血漿凝血酶原時間(PT)。

1.2.2 樣品采集及保存 所有患者均于術后8 h空腹采集肘靜脈血5 ml于肝素抗凝管中，離心10 min(3 000 r/min)，分離得血漿，于-80 ℃冰箱內保存。

1.2.3 血漿TSP-1、TF水平測定 從-80 ℃取出血漿樣本，采用ELISA法檢測受試者血漿TSP-1、TF水平，嚴格按照試劑盒說明書進行。TSP-1 ELISA試劑盒(貨號：SEA480Hu-1)、TF ELISA試劑盒(貨號：59-20063)均購自武漢默沙克生物科技有限公司。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。兩組患者年齡、性別、收縮壓、中線偏移情況、蛛網膜下腔出血情況、PLT、WBC、TT比較差異無統計學意義(均P>0.05);創傷至手術時間、舒張壓、GCS評分、顱骨骨折發生比例、基底池受壓發生比例、TT水平比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者血漿TSP-1、TF水平的比較 見表2。與非遲發性顱內血腫組患者比較，遲發性顱內血腫組患者血漿TSP-1、TF水平均顯著升高(均P<0.05)。

表2 兩組血漿TSP-1、TF水平的比較(x±s)組別例數TSP-1(ng/ml)TF(pg/ml)非遲發性顱內血腫組851.21±0.22316.88±101.62遲發性顱內血腫組302.86±0.37453.79±153.97t值29.1365.196P值0.0000.000

2.3 顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的危險因素分析 見表3。單因素COX分析顯示，創傷至手術時間久、顱骨骨折、血漿凝血酶時間短、基底池受壓、舒張壓水平高、GCS評分高、TSP-1及TF水平高是顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的危險因素。多因素COX分析顯示，創傷至手術時間久、顱骨骨折、TSP-1及TF水平高(HR=4.027,HR=1.708,HR=2.356,HR=2.267;均P<0.05)是顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的獨立危險因素。

表3 影響顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的COX危險因素分析變量單因素分析HR95%CIP值多因素分析HR95%CIP值創傷至手術時間2.9612.054～9.0370.0054.0271.528～5.3310.010顱骨骨折2.0291.446～2.8460.0371.7081.395～3.1870.026血漿凝血酶時間3.0633.553～16.9530.0393.7850.865～7.2580.077基底池受壓2.1011.152～3.8990.0462.9610.966～8.6890.081舒張壓3.1222.387～5.6230.0373.2110.876～10.2720.063GCS評分2.0351.987～4.1940.0342.5580.469～6.6660.059TSP-12.5591.628～4.0210.0012.3561.298～4.1870.003TF3.2151.638～6.3960.0002.2671.352～5.1450.009

2.4 血漿TSP-1、TF水平對顱腦損傷患者術后發生遲發性顱內血腫的診斷價值分析 見圖1、表4。血漿TSP-1、TF水平單獨檢測及二者聯合檢測診斷顱腦損傷患者術后發生遲發性顱內血腫ROC曲線下面積(AUC)分別為0.752、0.837、0.897。

圖1 血漿TSP-1、TF水平對診斷顱腦損傷患者術后發生遲發性顱內血腫的ROC曲線

表4 ROC分析檢驗變量AUC靈敏度特異度截斷值(ng/ml)95%CITSP-10.75279.6%67.8%2.060.698～0.840TF0.837a82.8%78.6%393.550.679～0.829聯合0.897ab86.8%79.9%-0.679～0.829 注:與AUCTSP-1比較aP<0.05;與AUCTF比較bP<0.05

3 討 論

重型顱腦損傷是一種嚴重腦外傷疾病，具有高致殘率及致死率特點，臨床主要表現為意識障礙、肢體活動受限、失語等。遲發性顱內血腫是其嚴重繼發癥，是手術清除顱內血腫一段時間后，再次經相關檢查發現其他部位有血腫，治療不及時則會對患者生命帶來嚴重威脅，增加再次手術的幾率，給患者帶來額外痛苦[8-9]。因此尋找早期診斷遲發性顱內血腫的分子生物學指標，對臨床術后遲發性顱內血腫的診斷、干預，以及患者生存質量的提高有重要意義。

GCS評分是臨床評估患者昏迷程度的主要方法，包括肢體運動、睜眼反應、語言反應三個方面，評分越低表明患者病情越嚴重[10]。開顱手術是臨床清除重型顱腦損傷患者顱內血腫的主要方法，且術前多采用GCS評分評定患者病情嚴重程度。本研究一般資料結果顯示，與非遲發性顱內血腫組患者比較，遲發性顱內血腫組患者創傷至手術時間、舒張壓、顱骨骨折發生比例、基底池受壓發生比例、血漿凝血酶時間水平均顯著升高，GCS評分顯著降低。說明上述指標與遲發性顱內血腫的發生關系密切，臨床應注意對患者上述實驗室指標進行觀察及檢驗，并在術前對患者進行頭部CT檢查，明確骨折性質，做好術后預防工作。研究[11]表明，腦外傷后患者腦組織有一定程度缺氧，微血管再生發生障礙，使局部二氧化碳及酸性代謝產物增多，進一步促使受損腦組織內血管擴張，顱內壓增加，最終導致顱內血腫形成。TSP-1是血小板反應蛋白家族主要成員之一，也是血管生成抑制因子[12]。馮六連等[13]研究發現，與無不良生育史且自愿行人工流產產婦比較，行早期人工流產的復發性流產患者絨毛膜組織中TSP-1水平顯著升高，且提示TSP-1可能是血管生成障礙、復發性流產的影響因素。本研究結果顯示，遲發性顱內血腫組患者血漿TSP-1水平顯著高于非遲發性顱內血腫組患者。與既往疾病研究中水平趨勢一致，提示血漿TSP-1水平異常高表達可能與遲發性顱內血腫發生有關。原因可能是TSP-1作為血管生成抑制因子，抑制腦組織微血管再生，與曾令梅等[11]研究結果一致。TF又名凝血因子Ⅲ，是凝血系統中的唯一的細胞膜蛋白，是機體內最強促凝物質之一，當腦組織受損時，血-腦屏障遭到破壞釋放大量TF，進而啟動外源性凝血，導致腦外傷后形成高凝狀態[14]。劉昊等[15]研究發現，與重型顱腦損傷預后良好組患者比較，預后不良組患者血清TF水平顯著升高，提示腦損傷后患者出現嚴重凝血功能障礙，且與預后有關。本研究結果顯示，遲發性顱內血腫組患者血漿TF水平顯著高于非遲發性顱內血腫組患者。與劉昊等[15]研究趨勢一致，提示血漿TF水平異常高表達可能與遲發性顱內血腫發生有關。原因可能是腦損傷時受損腦組織大量釋放TF進入血液循環，造成凝血-抗凝血失衡，促使腦組織處于高凝狀態，使損傷部位出現血栓進一步加重腦組織缺血缺氧[16]，與曾令梅等[11]研究結果一致。本研究對顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的危險因素進行分析顯示，創傷至手術時間久、顱骨骨折、TSP-1及TF水平高是顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的獨立危險因素。與米杜秋等[17]研究結果一致。提示創傷至手術時間越久、顱骨骨折、血漿TSP-1及TF水平越高患者術后發生遲發性顱內血腫的風險就越大，臨床可以通過術后檢測血漿TSP-1及TF水平變化，及時評估患者病情進展以做好遲發性顱內血腫發生的防治工作。本研究ROC曲線結果顯示，血漿TSP-1、TF水平診斷顱腦損傷患者術后發生遲發性顱內血腫AUC分別為0.752、0.837，二者聯合檢測診斷的AUC為0.897。說明聯合檢測血漿TSP-1、TF水平對顱腦損傷患者術后發生遲發性顱內血腫有較高診斷價值，可為臨床尋找早期評估患者遲發性顱內血腫的有效指標并采取措施進行干預，改善預后提供參考。

綜上所述，顱腦損傷患者血漿TSP-1、TF水平異常增高可能與遲發性顱內血腫發生關系密切，且二者聯合檢測對遲發性顱內血腫發生有較高診斷價值，可為臨床尋找遲發性顱內血腫的防治靶點提供參考。然而本研究并未對血漿TSP-1、TF關系及與遲發性顱內血腫發生發展的具體作用機制進行研究，后期應深入探索。