MRA測量喙突-肩胛盂上結節和喙突-肱骨頭距離對肩袖損傷的評估價值

劉通 段峰 郝大鵬 夏玉軍

(1 青島大學基礎醫學院人體解剖與組織胚胎學系，山東 青島 266021； 2 青島大學附屬醫院)

肩袖損傷是引發肩關節疼痛的常見原因，對于肩關節長期疼痛且久治不愈的患者，通常認為是肩部撞擊導致肩袖損傷所致[1]。肩部撞擊通常分為喙突下撞擊、肩峰下撞擊和內撞擊3類，其中喙突下撞擊引起的肩關節疼痛最容易被忽略。近年來，肩關節MRI檢查被廣泛應用于肩關節撞擊的診斷，然而相對于普通MRI檢查，磁共振關節造影(MRA)可以明顯提高肩袖損傷的檢出率[2]，DE JESUS等[3]通過Meta分析顯示，肩關節MRA對肩袖損傷診斷的靈敏度為0.92，特異度為0.97，并且常規MRI對肩袖損傷診斷不明確時，通常需要進一步進行肩關節MRA檢查[4-5]。

以往經驗認為，在常規MRI圖像上只使用橫軸位圖像測量喙突-肱骨頭的前后距離預測喙突下撞擊并不準確[6]，為了更好地評估喙突下撞擊的風險則需要尋找新的測量方法。臨床解剖學研究證實，喙突尖在矢狀面中的位置會影響喙突下出口的形狀，進而影響喙突下撞擊的發生率[7]，因此評估喙突-肩胛盂上結節的垂直距離對預測喙突下撞擊意義更大[8]。本研究在斜矢狀面上對受檢者喙突-肩胛盂上結節垂直距離進行MRA測量，并在與橫軸位上對喙突-肱骨頭前后距離進行MRA測量，旨在評估喙突-肩胛盂上結節垂直距離和喙突-肱骨頭前后距離與肩袖損傷關系。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年1月—2019年12月共對145例受檢者進行肩關節MRA，其中男78例，女67例；年齡16～66歲，平均(55.23±7.13)歲。受檢者在行肩關節MRA檢查之前，均已明確受檢側肩關節無骨質結構異常、無肩關節手術史。本研究通過了我院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

在CT引導下，使用2 mL利多卡因進行受檢者肩部局部麻醉，向受檢測肩關節腔內注入含0.4%馬根維顯對比劑的鹽水稀釋液10～15 mL，然后囑咐受檢者適度活動肩關節，使對比劑充分填滿關節囊，等待20～30 min后，進行肩關節MRA成像。為了保證測量結果的準確性，所有受檢者的受檢側肩關節均采取中立位，手臂緊靠身體一側，手掌向上，上臂和前臂下方均適度墊高，保持手臂與人體冠狀面平行，前臂微彎，可以緩解肌肉緊張度，并且在前臂和肘部放置沙袋，從而減少受檢者由于時間過長而產生的抖動，減少圖像運動偽影。掃描使用3.0 T磁共振掃描儀(Siemens Magneton Skyra，Erlangen,Germany)，采集肩關節斜矢狀位、橫軸位的T1壓脂像。具體參數為：TR 600 ms,TE 20 ms，層厚3 mm，間距10%，采集次數1次，橫軸位掃描基線垂直于關節盂，斜矢狀位掃描基線垂直于岡上肌肌腱，冠狀位掃描基線平行于岡上肌肌腱。

1.3 肌腱損傷評估

由兩名放射科骨肌專業組醫師(12年經驗副高級以上職稱)依據PFIRRMANN等[9]分級系統對145例肩關節MRA中存在肩胛下肌腱、岡上肌肌腱損傷病例進行分級評估。

1.4 指標及其測量方法

在橫軸位測量喙突-肱骨頭的前后距離，橫軸位圖像上找到喙突尖和肱骨頭最大橫截面同時出現層面，測量喙突尖到肱骨頭的最短距離(圖1)。

在斜矢狀位上測量喙突-肩胛盂上結節的垂直距離,用斜矢狀位和橫軸位結合的方法在T1WI脂肪抑制圖像上確定肩胛盂上結節的位置，并用箭頭標記(圖2A)，在斜矢狀位上從該點下畫一條沿關節盂長軸走行的線Z線(圖2B)，向前畫一條垂直于Z線的Y線(圖2C)。滾動圖像找到喙突尖的位置，并用箭頭標記(圖2D)。鼠標放置于喙突尖的位置保持不動，滾動圖像回到出現Y、Z線所在的平面，從鼠標放置的位置畫一條垂直于Y線的X線(圖2E)，X線的長度則代表了喙突尖到肩胛盂上結節的垂直距離。

如果喙突尖位于肩胛盂上結節的上方，X線長度值為負值，如果喙突尖位于肩胛盂上結節的下方，X線長度值為正值，該測量值代表了喙突尖位于肩胛盂結節上方或下方的垂直距離。喙突-肩胛盂上結節和喙突-肱骨頭距離測量均由兩名醫師獨立完成，醫師不了解肌腱損傷與兩種距離測量之間的相互關系。

白色實線示喙突-肱骨頭距離圖1 喙突-肱骨頭距離

A：肩胛盂上結節的位置，并用長箭頭標記；B：沿關節盂長軸走行的線Z線；C：垂直于Z線的Y線；D：喙突尖的位置，并用長箭頭標記；E：垂直于Y線的X線圖2 喙突-盂上結節垂直距離

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 肌腱損傷分類

145例肩關節造影受檢者中共106例存在肩袖損傷，其中岡上肌肌腱損傷組54例，肩胛下肌腱損傷組52例，以肩關節MRA未見異常的39例作為對照組。

2.2 喙突-肩胛盂上結節距離比較

兩名專家距離測量值一致性較好(κ=0.7,P<0.05)。對照組、岡上肌肌腱損傷組、肩胛下肌腱損傷組喙突-肩胛盂上結節垂直距離分別為(6.3±0.5)、(6.7±0.5)、(6.2±0.5)mm。岡上肌肌腱損傷組喙突-肩胛盂上結節垂直距離較對照組大，差異有統計學意義(t=3.6，P<0.05)；肩胛下肌腱損傷組喙突-肩胛盂上結節垂直距離與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 喙突-肱骨頭距離比較

岡上肌肌腱損傷組喙突-肱骨頭的前后距離為(10.4±0.5)mm，肩胛下肌腱損傷組為(11.1±1.0)mm，對照組為(10.9±0.5)mm，兩名專家距離測量值一致性較好(κ=0.62)。岡上肌肌腱損傷組喙突-肱骨頭前后距離較對照組減小，差異有統計學意義(t=-4,5，P<0.05)；肩胛下肌腱損傷組喙突-肱骨頭前后距離與對照組進行比較，差異均無顯著意義(t=1.1，P>0.05)。

3 討 論

有學者認為喙突下撞擊發生的危險因素依據生物力學因素不同大致可以歸納為兩類[10-12]：第一類是喙突下空間填充，比如肩胛下肌腱鈣化或骨化、盂肱韌帶增厚以及軟組織腫瘤包括神經節囊腫、脂肪瘤等[13-15]，而第二類則為喙突下間隙變窄，通常指由于肩關節穩定性減弱，肱骨頭向前上移位或解剖變異等。GIAROLI等[10]發現通過常規進行的MRI檢查獲得的橫軸位喙突-肱骨頭前后距離對喙突下撞擊的評估價值有限。本研究表明相比評價肩胛下肌腱損傷，用喙突-肩胛盂上結節垂直距離和喙突-肱骨頭前后距離兩個指標評價岡上肌腱損傷是有價值的，且與對照組相比，差異有統計學意義，但喙突-肩胛盂上結節垂直距離和喙突-肱骨頭前后距離對于評估肩胛下肌腱損傷的能力有限。本研究也證實了兩測量指標對于指導臨床疑似診斷肩袖損傷無法確診的病例有參考價值，尤其是對岡上肌肌腱損傷的評估。

目前按照形態結構將肩峰分為Ⅰ型(肩峰扁平)、Ⅱ型(肩峰彎曲)和Ⅲ型(肩峰呈鉤狀)[16]，Ⅲ型肩峰會增加肩袖損傷的風險[17-19]。GAGEY等[20]又將肩峰下出口分為大、中、小三類，并認為發生喙突下撞擊的患者出口一半以上是小出口，且報道稱外科手術中的“V”形出口與喙突下撞擊和肩胛下肌腱卡壓有關[21-22]。本研究結果支持以上觀點，也充分證實了喙突形態對喙突下出口形狀的影響，并證實喙突-肩胛盂上結節的垂直距離越大，喙突下出口越小，導致岡上肌腱發生卡壓并損傷，從而更容易引發肩袖損傷。

以往對于肩關節撞擊的研究重點是肩峰對組織的機械性擠壓作用，缺乏對喙突在撞擊過程中所起作用的研究。KRAGH等[21]證實了喙突的位置不僅影響喙突下出口的形狀，還影響整個肩袖出口的形狀，從而導致岡上肌腱病變的發生，故在臨床工作中肩袖損傷除了考慮肩峰位置的影響以外，還需要注意喙突位置的影響。由于喙突尖端位置的降低縮短了喙肩弓與肩胛盂上緣之間的距離，從而改變了肩袖出口的前上部形態，致使岡上肌腱更容易出現撞擊[23-25],因此，肩袖損傷風險的增大與肩峰和喙突均有關聯。

肩袖損傷理論除了撞擊理論以外，還有肩袖肌腱的退行性理論，早在1931年有學者就提出了肩袖的內在肌腱退變理論[25]。肩袖肌腱退行性理論指出，隨著患者年齡的增長，肩袖肌腱會出現退行性變的情況[26-28]。本研究不足之處為所選肩袖損傷病例中只考慮了機械撞擊因素，沒有考慮其他可能性，比如肩袖損傷是由于肩袖肌腱退變引起。另外根據最新文獻報道新的改良掃描技術較現在的傳統掃描技術可以明顯提高圖像的質量[29-30]，故本實驗肩關節MRA掃描方法還需要進一步優化。