糖尿病視網膜病變患者玻璃體切除聯合非硅油填塞術后發生牽拉性視網膜脫離的非手術危險因素分析

陳秋盧 胡麗婷 張麗娜 王文營 杜兆東 趙桂秋

(青島大學附屬醫院眼科，山東 青島 266003)

隨著生活質量的提高，糖尿病的患病率逐年增加。糖尿病性視網膜病變(DR)是糖尿病最常見的眼部并發癥，可分為非增殖性DR(NPDR)和增殖性DR(PDR)[1]。玻璃體切除術是PDR的主要治療方式之一，根據術中玻璃體腔填塞物的不同，可分為玻璃體切除聯合硅油填塞術以及玻璃體切除聯合非硅油填塞術。牽拉性視網膜脫離(TRD)作為玻璃體切除術后十分嚴重的并發癥，是造成PDR患者視力損害甚至失明的重要原因[2]，目前認為原因可能與視網膜病變的嚴重程度和玻璃體手術的復雜程度有關[1-3]，殘留的視網膜裂孔、玻璃體皮質和增殖膜都可能是術后TRD發生的誘因[4-7]。但是，隨著醫療設備和手術技術的發展，許多影響因素被逐一解決或克服，而且越來越多的研究發現視網膜的手術效果可能與患者的總體身體狀況密切相關[8-9]。如術前糖基化血紅蛋白較高患者的最佳矯正視力(BCVA)顯著降低[8]，而血糖控制不良的PDR患者在玻璃體切除術后，更加容易發生術后新生血管性青光眼(NVG)[9]。臨床實踐發現，非硅油填塞術比硅油填塞術術患者后更易發生TRD，推測原因可能是由于缺乏對視網膜的長期支撐所致。然而其具體機制尚不明確，相關的研究報道也較少。由于玻璃體切除聯合非硅油填塞術的術中操作相關危險因素非常復雜并很難被量化，因此本研究僅對PDR患者行該術式后并發TRD的非手術危險因素進行回顧性分析，為圍手術期患者的管理提供數據支持。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—2018年12月在我院接受玻璃體切除聯合非硅油(C3F8，無菌空氣或平衡鹽溶液)填塞術的PDR患者48例。納入標準：①符合1999年世界衛生組織制定的2型糖尿病的診斷標準；②符合2014年我國制定的DR臨床診療指南中PDR的診斷標準；③圍手術期所有患者的血常規和血凝常規均在正常范圍內，肝腎功能無明顯異常；④手術均由同一名眼底病醫生完成。排除標準：①既往有玻璃體視網膜手術史的患者；②患有眼內疾病包括眼內炎、腫瘤、眼外傷或先天性眼部疾病的患者；③術后殘留視網膜裂孔且未進行激光閉合的患者；④玻璃體切除術后不足1個月的患者；⑤患有全身性疾病的患者，如免疫性疾病、淋巴瘤、血液學或心腦血管疾病。如果患者的2只眼均符合上述標準，則研究組只納入第1次手術眼。將48例患者按照術后是否發生TRD分為發生組16例(研究組)和未發生組32例(對照組)。

1.2 研究方法

收集所有研究對象的年齡、性別、糖尿病病程及糖尿病治療方案、視網膜纖維血管膜增生程度、高血壓史、術前白內障手術史、PRP史、術前抗VEGF藥物注射史，以及入院時實驗室檢查指標，如血糖及血清總蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、糖化白蛋白以及尿酸的水平等。視網膜纖維血管增生的程度按照YANG等[10]的分級方法定義為1～3級。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床基本特征比較

對照組患者的血清糖化白蛋白平均值為(17.62±6.07)%(其中有6例患者因缺少血清糖化白蛋白指標而未計算在內)，研究組為(18.53±3.30)%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)；兩組患者的年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病治療方案、視網膜纖維血管膜增生程度、高血壓史、術前抗VEGF藥物注射史、白內障手術史及血糖、血清尿酸水平進行比較，差異均無顯著性(P>0.05)；而兩組患者的PRP史及血清總蛋白、白蛋白、肌酐和血清尿素氮水平比較差異均有顯著意義(χ2=5.510，t=-3.549～3.474，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床基本特征比較

2.2 PDR患者玻璃體切除非硅油填塞術后發生TRD的多因素分析

以上述兩組間比較有差異的指標為自變量，以是否發生TRD為因變量，將血清總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐以及術前PRP史進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，患者的血清白蛋白濃度降低是TRD發生的重要危險因素(OR=1.586，95%CI=1.042～2.416，P<0.05)；而術前接受PRP則是防止TRD發生的保護因素(OR=0.047，95%CI=0.003～0.727，P<0.05)。見表2。

表2 PDR患者玻璃體切除非硅油填塞術后發生TRD的多因素分析

3 討 論

玻璃體切除術是PDR的主要治療方式之一，不可否認，手術操作過程對PDR患者術后并發癥的發生具有重要影響，但隨著玻璃體手術技術的精細化和標準化，越來越多的術中并發癥可防可控。除了手術相關因素外，非手術危險因素對手術并發癥的影響同樣不容忽視，加強圍手術期患者管理對降低PDR患者手術并發癥可能具有積極作用。本研究旨在探討PDR患者行玻璃體切除聯合非硅油填塞術后發生TRD的非手術危險因素，以指導患者圍手術期管理。研究結果表明，低血清白蛋白濃度是導致PDR患者玻璃體切除聯合非硅油填塞術后發生TRD的主要非手術危險因素，而術前行PRP是防止TRD發生的保護因素。

血清白蛋白是哺乳動物體內最豐富的血漿蛋白，在維持細胞內環境穩態、血管內外平衡和血漿膠體滲透壓中起著至關重要的作用。DR作為糖尿病微血管并發癥之一，內皮細胞通透性增加是功能障礙的早期表現。降低血清白蛋白濃度可以降低血漿膠體滲透壓，低滲透壓可能通過激活氧化應激和誘導內皮炎性損傷等途徑來增加血管內皮細胞的通透性[11-12]。還有研究表明，高血糖也可以通過μ-鈣蛋白酶依賴機制使血管內皮細胞對白蛋白的通透性增加[13]，再加上血-視網膜屏障的破壞，從而導致白蛋白和大分子滲出，導致玻璃體腔混濁和視網膜內滲出液的形成[14-15]。一方面，細胞損傷或死亡可能導致滲出液在視網膜下間隙積聚，進而引起滲出性視網膜脫離[16]。另一方面，這種滲出液也可能是增殖細胞良好的培養基，連續的滲出促使細胞增生和視網膜前膜的形成，而視網膜前膜的收縮為TRD[14-17]提供了機械強度。另外視網膜穩態障礙又可以激活Müller細胞，致細胞增殖和細胞形態改變，產生應力纖維，從而為TRD提供動力[17-18]。除了Müller細胞外，星形膠質細胞和小膠質細胞在缺血缺氧和低白蛋白血癥等病理過程中也有助于視網膜纖維化。此外，膜收縮產生的牽引力也可進一步誘導Müller細胞釋放ATP，加重疾病并最終導致TRD發生[19]。

PRP是預防PDR新生血管形成和控制病程進展的有效方法，通過激光破壞缺血性視網膜組織、減少視網膜耗氧量，從而改善視網膜血供，推遲病程的惡化[20-22]。本研究結果顯示，玻璃體切除術前行PRP患者的術后TRD發生率較低。可能大負荷的激光損傷會產生炎癥反應，包括巨噬細胞的入侵和激活[16-20]；還可以破壞血視網膜屏障，導致纖連蛋白和血小板衍生生長因子進入視網膜和玻璃體[21-23]，兩者均可刺激神經膠質細胞的增殖，形成視網膜下膜。建議玻璃體切除術前PRP分次進行，可一定程度上緩解術中過量激光能量引起的視網膜損傷和炎癥，提高手術效果并減少炎癥刺激引起的術后視網膜增生膜的形成，從而減少TRD的發生。

為了更加客觀地評價非手術因素的作用，本研究對入選患者設定了嚴格的限制條件和納入標準，以盡可能排除術前眼內情況和術中操作對最終結果的影響。但也同時導致了樣本量較小等問題，希望以后能夠增加研究的樣本量以獲得更確切的結果。

綜上所述，低血清白蛋白和術前未行PRP是PDR患者玻璃體切除聯合非硅油填塞術后發生TRD的非手術危險因素。通過對眼科糖尿病患者進行圍手術期管理，如通過術前行PRP治療、補充血清白蛋白使其控制在正常范圍內等措施，將有望降低TRD的發生率，從而顯著改善患者的視功能。本研究為PDR患者圍手術期的非手術因素管理提供了指導意見，同時也揭示了TRD并發癥產生的可能誘因，并提供了相應的預防措施。