糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除聯(lián)合非硅油填塞術(shù)后發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離的非手術(shù)危險(xiǎn)因素分析

陳秋盧 胡麗婷 張麗娜 王文營(yíng) 杜兆東 趙桂秋

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266003)

隨著生活質(zhì)量的提高，糖尿病的患病率逐年增加。糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥，可分為非增殖性DR(NPDR)和增殖性DR(PDR)[1]。玻璃體切除術(shù)是PDR的主要治療方式之一，根據(jù)術(shù)中玻璃體腔填塞物的不同，可分為玻璃體切除聯(lián)合硅油填塞術(shù)以及玻璃體切除聯(lián)合非硅油填塞術(shù)。牽拉性視網(wǎng)膜脫離(TRD)作為玻璃體切除術(shù)后十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成PDR患者視力損害甚至失明的重要原因[2]，目前認(rèn)為原因可能與視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度和玻璃體手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)[1-3]，殘留的視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體皮質(zhì)和增殖膜都可能是術(shù)后TRD發(fā)生的誘因[4-7]。但是，隨著醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，許多影響因素被逐一解決或克服，而且越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的手術(shù)效果可能與患者的總體身體狀況密切相關(guān)[8-9]。如術(shù)前糖基化血紅蛋白較高患者的最佳矯正視力(BCVA)顯著降低[8]，而血糖控制不良的PDR患者在玻璃體切除術(shù)后，更加容易發(fā)生術(shù)后新生血管性青光眼(NVG)[9]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，非硅油填塞術(shù)比硅油填塞術(shù)術(shù)患者后更易發(fā)生TRD，推測(cè)原因可能是由于缺乏對(duì)視網(wǎng)膜的長(zhǎng)期支撐所致。然而其具體機(jī)制尚不明確，相關(guān)的研究報(bào)道也較少。由于玻璃體切除聯(lián)合非硅油填塞術(shù)的術(shù)中操作相關(guān)危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜并很難被量化，因此本研究?jī)H對(duì)PDR患者行該術(shù)式后并發(fā)TRD的非手術(shù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，為圍手術(shù)期患者的管理提供數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2018年12月在我院接受玻璃體切除聯(lián)合非硅油(C3F8，無(wú)菌空氣或平衡鹽溶液)填塞術(shù)的PDR患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合2014年我國(guó)制定的DR臨床診療指南中PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③圍手術(shù)期所有患者的血常規(guī)和血凝常規(guī)均在正常范圍內(nèi)，肝腎功能無(wú)明顯異常；④手術(shù)均由同一名眼底病醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的患者；②患有眼內(nèi)疾病包括眼內(nèi)炎、腫瘤、眼外傷或先天性眼部疾病的患者；③術(shù)后殘留視網(wǎng)膜裂孔且未進(jìn)行激光閉合的患者；④玻璃體切除術(shù)后不足1個(gè)月的患者；⑤患有全身性疾病的患者，如免疫性疾病、淋巴瘤、血液學(xué)或心腦血管疾病。如果患者的2只眼均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則研究組只納入第1次手術(shù)眼。將48例患者按照術(shù)后是否發(fā)生TRD分為發(fā)生組16例(研究組)和未發(fā)生組32例(對(duì)照組)。

1.2 研究方法

收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、糖尿病病程及糖尿病治療方案、視網(wǎng)膜纖維血管膜增生程度、高血壓史、術(shù)前白內(nèi)障手術(shù)史、PRP史、術(shù)前抗VEGF藥物注射史，以及入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如血糖及血清總蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、糖化白蛋白以及尿酸的水平等。視網(wǎng)膜纖維血管增生的程度按照YANG等[10]的分級(jí)方法定義為1～3級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床基本特征比較

對(duì)照組患者的血清糖化白蛋白平均值為(17.62±6.07)%(其中有6例患者因缺少血清糖化白蛋白指標(biāo)而未計(jì)算在內(nèi))，研究組為(18.53±3.30)%，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；兩組患者的年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病治療方案、視網(wǎng)膜纖維血管膜增生程度、高血壓史、術(shù)前抗VEGF藥物注射史、白內(nèi)障手術(shù)史及血糖、血清尿酸水平進(jìn)行比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)；而兩組患者的PRP史及血清總蛋白、白蛋白、肌酐和血清尿素氮水平比較差異均有顯著意義(χ2=5.510，t=-3.549～3.474，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床基本特征比較

2.2 PDR患者玻璃體切除非硅油填塞術(shù)后發(fā)生TRD的多因素分析

以上述兩組間比較有差異的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生TRD為因變量，將血清總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐以及術(shù)前PRP史進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者的血清白蛋白濃度降低是TRD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素(OR=1.586，95%CI=1.042～2.416，P<0.05)；而術(shù)前接受PRP則是防止TRD發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.047，95%CI=0.003～0.727，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PDR患者玻璃體切除非硅油填塞術(shù)后發(fā)生TRD的多因素分析

3 討 論

玻璃體切除術(shù)是PDR的主要治療方式之一，不可否認(rèn)，手術(shù)操作過(guò)程對(duì)PDR患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要影響，但隨著玻璃體手術(shù)技術(shù)的精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，越來(lái)越多的術(shù)中并發(fā)癥可防可控。除了手術(shù)相關(guān)因素外，非手術(shù)危險(xiǎn)因素對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響同樣不容忽視，加強(qiáng)圍手術(shù)期患者管理對(duì)降低PDR患者手術(shù)并發(fā)癥可能具有積極作用。本研究旨在探討PDR患者行玻璃體切除聯(lián)合非硅油填塞術(shù)后發(fā)生TRD的非手術(shù)危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)患者圍手術(shù)期管理。研究結(jié)果表明，低血清白蛋白濃度是導(dǎo)致PDR患者玻璃體切除聯(lián)合非硅油填塞術(shù)后發(fā)生TRD的主要非手術(shù)危險(xiǎn)因素，而術(shù)前行PRP是防止TRD發(fā)生的保護(hù)因素。

血清白蛋白是哺乳動(dòng)物體內(nèi)最豐富的血漿蛋白，在維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、血管內(nèi)外平衡和血漿膠體滲透壓中起著至關(guān)重要的作用。DR作為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加是功能障礙的早期表現(xiàn)。降低血清白蛋白濃度可以降低血漿膠體滲透壓，低滲透壓可能通過(guò)激活氧化應(yīng)激和誘導(dǎo)內(nèi)皮炎性損傷等途徑來(lái)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性[11-12]。還有研究表明，高血糖也可以通過(guò)μ-鈣蛋白酶依賴(lài)機(jī)制使血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白蛋白的通透性增加[13]，再加上血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而導(dǎo)致白蛋白和大分子滲出，導(dǎo)致玻璃體腔混濁和視網(wǎng)膜內(nèi)滲出液的形成[14-15]。一方面，細(xì)胞損傷或死亡可能導(dǎo)致滲出液在視網(wǎng)膜下間隙積聚，進(jìn)而引起滲出性視網(wǎng)膜脫離[16]。另一方面，這種滲出液也可能是增殖細(xì)胞良好的培養(yǎng)基，連續(xù)的滲出促使細(xì)胞增生和視網(wǎng)膜前膜的形成，而視網(wǎng)膜前膜的收縮為T(mén)RD[14-17]提供了機(jī)械強(qiáng)度。另外視網(wǎng)膜穩(wěn)態(tài)障礙又可以激活Müller細(xì)胞，致細(xì)胞增殖和細(xì)胞形態(tài)改變，產(chǎn)生應(yīng)力纖維，從而為T(mén)RD提供動(dòng)力[17-18]。除了Müller細(xì)胞外，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞在缺血缺氧和低白蛋白血癥等病理過(guò)程中也有助于視網(wǎng)膜纖維化。此外，膜收縮產(chǎn)生的牽引力也可進(jìn)一步誘導(dǎo)Müller細(xì)胞釋放ATP，加重疾病并最終導(dǎo)致TRD發(fā)生[19]。

PRP是預(yù)防PDR新生血管形成和控制病程進(jìn)展的有效方法，通過(guò)激光破壞缺血性視網(wǎng)膜組織、減少視網(wǎng)膜耗氧量，從而改善視網(wǎng)膜血供，推遲病程的惡化[20-22]。本研究結(jié)果顯示，玻璃體切除術(shù)前行PRP患者的術(shù)后TRD發(fā)生率較低。可能大負(fù)荷的激光損傷會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，包括巨噬細(xì)胞的入侵和激活[16-20]；還可以破壞血視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致纖連蛋白和血小板衍生生長(zhǎng)因子進(jìn)入視網(wǎng)膜和玻璃體[21-23]，兩者均可刺激神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖，形成視網(wǎng)膜下膜。建議玻璃體切除術(shù)前PRP分次進(jìn)行，可一定程度上緩解術(shù)中過(guò)量激光能量引起的視網(wǎng)膜損傷和炎癥，提高手術(shù)效果并減少炎癥刺激引起的術(shù)后視網(wǎng)膜增生膜的形成，從而減少TRD的發(fā)生。

為了更加客觀(guān)地評(píng)價(jià)非手術(shù)因素的作用，本研究對(duì)入選患者設(shè)定了嚴(yán)格的限制條件和納入標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能排除術(shù)前眼內(nèi)情況和術(shù)中操作對(duì)最終結(jié)果的影響。但也同時(shí)導(dǎo)致了樣本量較小等問(wèn)題，希望以后能夠增加研究的樣本量以獲得更確切的結(jié)果。

綜上所述，低血清白蛋白和術(shù)前未行PRP是PDR患者玻璃體切除聯(lián)合非硅油填塞術(shù)后發(fā)生TRD的非手術(shù)危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)眼科糖尿病患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理，如通過(guò)術(shù)前行PRP治療、補(bǔ)充血清白蛋白使其控制在正常范圍內(nèi)等措施，將有望降低TRD的發(fā)生率，從而顯著改善患者的視功能。本研究為PDR患者圍手術(shù)期的非手術(shù)因素管理提供了指導(dǎo)意見(jiàn)，同時(shí)也揭示了TRD并發(fā)癥產(chǎn)生的可能誘因，并提供了相應(yīng)的預(yù)防措施。