甲狀腺乳頭狀癌患者施行臨床路徑對醫療費用及單病種付費完成率的影響

馮其柱 盧曼曼 王琦

單病種付費是指某種疾病從入院到出院所產生的整個醫療費用都需控制在設定額度以內，即單病種付費設定了相應疾病總的費用，目的是減少過度醫療，減少醫藥費用不合理的使用，保證醫療保險費用收支平衡[1]。在我院，甲狀腺乳頭狀癌已納入單病種付費，而單病種付費完成率已納入績效考核。但在臨床上，住院費用超額情況時常發生，需要建立一整套規范化的操作診療規范，按照規范對疾病進行診療活動，從而規范醫療行為，減少醫療糾紛，減低醫療成本，提高醫療水平[2]。臨床路徑是針對某種疾病制定相應的治療規范，規定日程和費用，避免因區域因素和人為因素導致治療偏差，強調治療過程中不同科室間的協同合作，注重治療的時間和費用控制。有研究[3-5]表明，甲狀腺癌患者住院期間施行臨床路徑管理，可以明顯縮短平均住院時間，降低患者的住院費用，提高患者就醫滿意度。臨床路徑和單病種付費均具有降低醫療費用的作用，但兩者聯合研究較少。既往研究[6]發現，在臨床路徑基礎上施行單病種付費可以降低子宮平滑肌瘤患者的住院費用，縮短住院時間，還可以規范診療行為；但也有研究[7]發現，臨床路徑不能降低結節性甲狀腺腫單病種付費住院費用。近年來，我院正逐步開展甲狀腺乳頭狀癌臨床路徑管理，探討甲狀腺乳頭狀癌施行臨床路徑后對醫療費用及單病種付費的影響，以期對今后單病種付費和施行臨床路徑管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年1—8月，將我院收治甲狀腺乳頭狀癌患者的外科病房中79例單側甲狀腺乳頭狀癌患者納入本次研究，采用單盲法分組，根據是否納入臨床路徑管理作為分組依據，分為臨床路徑組（研究組）和非臨床路徑組（對照組）。具體分組方式如下：每月單號辦理入院手續的為研究組，由臨床路徑小組專門負責；雙號辦理入院手續的為對照組，由非臨床路徑小組負責。納入標準：①甲狀腺乳頭狀癌病理診斷明確；②術前彩超、CT等影像學檢查未提示頸部淋巴結轉移；③食管、氣管等鄰近器官未受侵犯；④無手術禁忌。排除標準：①有頭頸部放療史或甲狀腺手術史；②胸骨后甲狀腺；③雙側甲狀腺癌或峽部癌。

1.2 單病種付費

依據安徽省醫保局和淮南市醫保局規定，從2020年1月1日起，我院甲狀腺癌需施行單病種付費標準，要求單病種付費完成率至少達40%。甲狀腺癌（編碼ZDZ038、非復雜危重型）單病種付費標準：治療方式為甲狀腺癌根治術（編碼ZLFS00067），三級醫院醫保基金支付標準為14 000元。復雜危重型甲狀腺癌執行另外單病種付費標準，復雜危重型甲狀腺癌：①甲狀腺癌術后殘留或復發；②胸骨后甲狀腺腫瘤；③甲狀腺癌侵犯氣管、食管或皮膚。因非甲狀腺乳頭狀癌、雙側甲狀腺癌和復雜危重型甲狀腺癌病例少，故不納入本研究。甲狀腺癌單病種付費考核指標：①甲狀腺癌（非復雜危重型）單病種付費完成率：患者住院費用≤1 4000元人數÷患者總人數。②單病種付費費用結余=單病種付費額度×患者人數-患者總的住院費用，正值說明有盈利，負值說明虧損。

1.3 臨床路徑管理

科室設立甲狀腺癌（非復雜危重型）臨床路徑管理小組，對科室醫務人員進行臨床路徑知識培訓。研究組進入臨床路徑管理的患者嚴格按照路徑表單內容和時間執行治療計劃，由特定醫生和護士負責，負責預約術前檢查、相關會診、手術安排和出院，盡量快速安排治療，減少預約等待。對于變異，需詳細記錄原因，退出路徑者需申請科室討論。我院甲狀腺乳頭狀癌手術治療入臨床路徑標準[2]：①術前影像檢查可疑甲狀腺癌或術前穿刺病理及術中冰凍診斷為甲狀腺乳頭狀癌；②行甲狀腺癌根治術。退出臨床路徑條件：病理為良性疾病，髓樣癌或未分化癌，嚴重并發癥致住院時間明顯延長或增加住院費用。標準住院日6～9天，平均住院費13 500元。具體住院日程：1～3天完成術前檢查；2～5天完成術前準備、簽署術前知情同意書；3～5天實施手術；4～7天換藥、拔管等術后治療；6～9天辦理出院、交代復查等注意事項等。臨床路徑完成標準：住院天數≤9天和住院費用≤13 500元，臨床路徑變異標準：住院天數＞9天或住院費用＞13 500元。對照組采用傳統入院管理模式，即入院后常規預約術前檢查、會診、手術、術后常規處理。

1.4 手術方式

患者采用氣管插管全身麻醉，手術團隊資質相同，手術方式包括[2]：①腫瘤直徑＜1cm、無腺體外侵犯，采用單側甲狀腺腺葉切除+峽部切除+中央區淋巴清掃；②腫瘤直徑1～2cm、無腺體外侵犯，采用甲狀腺次全切除術+中央區淋巴結清掃；③腫瘤直徑＞2cm、無腺體外侵犯或任何有腺體外侵犯者，采用甲狀腺腺葉全切除+中央區淋巴清掃。

1.5 圍手術期其他處理

術前檢查項目一致，對于年齡≥70歲或合并心肺疾病者，完善心臟彩超、肺功能檢查；術前基礎疾病控制良好；術后處理過程一致。出院指征：患者病情平穩，無發熱，飲食正常，頸部切口愈合良好（可帶引流管出院）。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤直徑、淋巴結清掃數、術后并發癥、住院費用、住院時間、單病種付費完成率及費用結余情況。臨床路徑組需進一步分析臨床路徑完成率及變異率。

1.7 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用例或百分比(%)表示，組間比較采用X2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究組45例中，男9例，女36例；年齡23～65 (43.93±11.05)歲；合并高血壓4例，糖尿病3例。對照組34例中，男6例，女28例；年齡26～64 (45.91±11.02)歲；合并高血壓4例，糖尿病2例。兩組性別、年齡、合并癥和手術方式的差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2019倫理22號）。

表1 兩組單側甲狀腺乳頭狀癌患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量、腫瘤直徑和淋巴結清掃數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組單側甲狀腺乳頭狀癌患者手術情況比較( ±s)

表2 兩組單側甲狀腺乳頭狀癌患者手術情況比較( ±s)

淋巴結清掃數(個)研究組 45113.89±37.37 11.62±8.58 1.05±0.68 4.38±1.26對照組 34119.67±33.69 12.40±9.84 1.15±0.67 4.35±1.18 t值 -0.64 -0.34 -0.60 0.06 P值 0.53 0.74 0.55 0.95組別 例數手術時間(min)術中出血量(mL)腫瘤直徑(cm)

2.3 兩組患者住院費用、住院時間和單病種付費完成率比較

兩組患者住院費用、住院時間和單病種付費完成率相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。研究組單病種付費費用結余35 480.43元，對照組單病種付費費用結余為-1 637.44元。

表3 兩組單側甲狀腺乳頭狀癌患者住院費用、住院時間和單病種付費完成率相比比較

2.4 術后并發癥比較

研究組術后出現短暫性低鈣血癥7例，急性蕁麻疹1例，并發癥發生率為17.78% (8/45)；對照組術后出現短暫性低鈣血癥3例，急性尿潴留1例，急性腦梗死1例，并發癥發生率為14.71% (5/34)。患者出院前術后并發癥均緩解，均未發生切口感染。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(X2=0.13,P=0.72)。

2.5 臨床路徑完成率和變異率

研究組無中途退出者，臨床路徑完成率為51.11% (23/45)，變異率為48.89% (22/45)，進一步分析變異情況發現，住院時間變異率為24.44%(11/45)，住院費用變異率為35.56% (16/45)。

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌單病種付費情況

本研究中，對照組34例患者的單病種付費完成率為50.00%，單病種付費費用結余呈虧損狀態。研究組45例患者的單病種付費完成率為73.33%，單病種付費費用結余呈盈利狀態。2020年1—8月兩組收治的79例單側甲狀腺乳頭狀癌患者單病種付費總完成率為63.29%，總體呈現盈利狀態。

3.2 甲狀腺乳頭狀癌施行臨床路徑對醫療費用和單病種付費完成率的影響

本研究發現，施行臨床路徑后，單病種付費完成率較未施行臨床路徑的對照組高，住院費用較未施行臨床路徑組低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，2020年1—8月單病種付費費用結余呈盈利狀態。由此可見，甲狀腺乳頭狀癌患者施行臨床路徑管理具有降低醫療費用和提高單病種付費完成率的作用。研究組住院時間較對照組短，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明實施臨床路徑有利于住院時間的控制。兩組術后并發癥發生率相比無差異，表明施行臨床路徑是安全的。實施臨床路徑后較單病種付費更有利于醫療成本和住院時間控制，原因可能是單病種付費允許個別患者住院費用超標，一段時期總費用不超標即可，使得醫生存在麻痹心理，費用控制力度不夠；其次，單病種付費是醫保對醫院層面管控，而臨床路徑是醫院對科室、醫生的直接規定，對費用和時間均有限制，并設立專人負責，控制退出及變異率；此外，臨床路徑費用限制標準稍低于單病種付費標準。

當然，臨床路徑實施過程不是一成不變的，常會出現多種偏離臨床路徑流程的情況，即發生變異[8]。本研究中研究組患者無中途退出者，均達到治療效果；臨床路徑完成率為51.11% (23/45)，變異率為48.89% (22/45)。進一步分析變異情況發現，住院時間變異率為24.44% (11/45)，住院費用變異率為35.56% (16/45)。該數據顯示，臨床路徑施行過程中仍存在較高的變異，需在今后臨床工作中持續改進臨床路徑流程，并加強監管。

3.3 單病種付費的利弊及改進措施

單病種付費是指對疾病診斷進行統一分類，科學合理地制定出某種疾病的定額支付標準，而醫保機構按照該標準與住院人數定期向醫保定點醫療機構支付患者就診住院費用。施行單病種付費的醫療機構的收入與某種疾病數量有關，而與該疾病實際使用的檢查、治療、藥品等費用無關，簡而言之，單病種付費即采用所謂“打包付費”方式，一開始即明確限定某種疾病總的醫療費用，超出部分醫保中心及患者均不負擔，由醫院自行承擔，從而避免不合理的檢查和藥品濫用的發生，促進分級診療的完成[1]。單病種付費已在常見病和高額費用疾病中推廣運用[9]，這項新的醫保支付政策，可以有效地促進醫療機構合理有效使用醫療資源，使得患者住院費用、自付金額和拒付金額均有所下降，并有利于提高醫療服務質量[10-12]。然而在臨床實際工作中，不是所有患者住院費用均可以控制在額度范圍內，部分患者出現費用超標。住院費用受入院狀態、附加診斷（疾病）、手術方式、麻醉方式、術后并發癥、醫生級別等因素影響[13]。若一段時期內患者住院總費用超過按病種付費總額，則執行按單病種付費的醫院會出現虧損。醫保政策控制單病種付費完成率，從醫生角度也會增加醫生的職業風險，降低工作積極性。從醫院的角度來看，會要求降低費用獲得差額利益。從結局來看，單病種付費損害醫院醫生和患者利益[14]。

本研究結果雖然顯示臨床路徑具有降低醫療費用、提高單病種付費完成率的作用，但其在實施過程中也出現一些弊端。因此，現今我國正逐漸推行疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費，DRGs付費綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、疾病、手術、合并癥與并發癥等情況，其應用后可以切實降低醫療費用，提高醫療服務能力和效率，改善醫療質量與安全[15]。總結臨床路徑在控制醫療費用方面的利弊，也將有利于DRGs的完成。此外，本研究設計存在一定缺陷，即為非隨機雙盲對照研究，對研究質量會產生一定影響，這些不足有待后續研究中彌補。