意大利錫耶納大學醫院管理特色對我國的啟示

鄭普生 柴克生

建立健全現代醫院管理制度建設是各國推進醫療衛生服務保障體系建設的重點。近年來，我國著力推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，逐步建立健全權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度，努力建設維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制[1]。文章通過文獻梳理、實地參觀、交流訪談，對意大利錫耶納大學醫院進行了專題個案研究，并總結經驗，以期為現代醫院管理制度體系建設提供參考。

1 錫耶納大學醫院概況

意大利錫耶納大學醫院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese，簡稱AOUS），創建于1029年，前身是為歐洲朝圣者所設的避難所，目前是錫耶納大學的附屬醫院，是一所國家級專科特色明顯的綜合性公立醫院。醫院現實有床位744張，分別是：615張常規住院床位、80張日住院床位、33張急診觀察床位和16個新生兒保溫箱。醫院原有床位約1 500張，整合后一部分功能，如慢性病、康復等劃歸地方保健醫療機構，近年來常規床位因此縮減，日住院床位則有所增加。2018年門診量約27萬人次，急診約5.6萬人次，收治住院患者約3.3萬人次，平均住院天數7.0天，業務收入約1.39億歐元。醫院現有工作人員2 887名，其中，醫生570人，護士1 090人，管理人員195人，其他衛生技術人員563人；部分人員隸屬錫耶納大學，實行雙聘管理，共計235人，占比8.14%。醫院提供全方位的醫療服務，在器官移植、神經科學、腫瘤免疫治療及生物治療、皮膚學與黑色素瘤、耳外科及頭頸外科、新生兒重癥、高危妊娠、微創與機器人外科手術等專科優勢明顯，部分特色技術領先于歐洲平均水平。意大利兒童視網膜母細胞瘤診療中心、托斯卡納大區唯一的心臟移植中心均設置在錫耶納大學醫院。每年有近20%的患者來自托斯卡納大區之外，在全國享有較高口碑。

2 錫耶納大學醫院的現代化管理特色

2.1 實行企業化運營管理體系

錫耶納大學醫院實行企業化管理，按照醫院公司章程運營，受法律保護，具有較高的管理和經營自治權。醫院實行總經理負責制，由托斯卡納大區直接任命，下設醫務總監、行政總監，支持總經理工作。醫院管理層接受工會監督，并接受錫耶納大學領導。醫院總經理實行年薪制，任期3年，由其任命醫務總監和行政總監、各臨床中心主任等高級管理人員并委派相關職責任務。臨床中心主任任命各科室單元主任。根據醫院章程，醫院依法成立各類團體及專業委員會，并按要求履行相應職責。醫院工會作為一個獨立的外部管理機構發揮管理監督作用，由5名專業社會人士兼職組成，主要職責是維護醫院衛生職業工作者的合法權益。

錫耶納大學醫院實行事業部制管理，各部門分級管理、分級核算。其組織結構主要如下：①行政機構。該院管理層分為總經理、醫務部和行政部，每個部門由符合醫院管理和發展具體目標要求的業務單位組成，業務單位由各類業務相關單元組成。②臨床機構。主要由臨床技術科室組成。共有10個集醫療、教學、科研為一體的診療中心，各中心均有自己的責任和預算，由中心主任管理，并分為復雜單元（科室）、簡單單元（科室）或獨立單元（科室）。

2.2 診療中心制學科建設體系

錫耶納大學醫院實行專科診療中心建制，推行大科制管理，各大科室按照器官疾病進行分類，打破了門診和住院之間的界限，實行一體化管理、“一站式服務”，強化目的地醫療管理；同時，醫院對各中心進行獨立核算和考核，以平衡預算，獲得最佳經營效益。比如心臟—胸部—血管中心，由心血管內科、胸外科、心臟外科等單元組成。在心胸血管中心，會有心內科、心外科醫生出診，與心臟相關的學科、影像、介入等均在這個中心匯集，患者只需掛心臟中心的號，就能享受到多學科專家的會診與服務，在一個診區內就可以實現對患者的會診，制定出一站式的方案，最大限度為患者減少不必要的跨科、預約等，快速給患者做出全方位診療方案。

2.3 健全的醫療質量安全管理體系

錫耶納大學醫院實行了嚴格的風險管理，主要采取：①倡導“3個轉變”，即從個人責任到安全條件的改善，組織和文化環境比個人責任更重要，從技術和規范方法到從錯誤方法學習。②培育責任文化，著力營造高度信任和協作的組織環境[2]，全體員工負責保證患者的安全并提供最重要的信息，首先充分了解與診療活動相關的風險，其次鼓勵員工舉報錯誤。③建立預警機制，嚴格落實不良事件上報。此外，醫院對質量管理采用實時網絡監控，對多項監控指標進行定時分析比較，并持續扎實推進ISO9001認證管理，設置專門的認證管理辦公室，遵循PDCA理念，重視顧客需求，注重過程識別，強調領導作用及全員參與，改善和持續提升服務質量。醫院確定了可測量、可跟蹤的質量管理目標，并開展了動態監測和考核，如考核不合格將必須重新進行全員培訓，并可能導致業務負責人無法續聘或被辭退。

2.4 以精細化管理思維促進價值醫療的提升

2.4.1 推進精益管理常態化

2012年7月，錫耶納大學醫院的管理層啟動了醫療流程精益改造戰略計劃，成立了醫院精益運營辦公室，作為是醫院內部精益改造的重要推動者，負責定期與管理層舉行會議，以監督項目進度并根據公司戰略分享新目標。近年來，該院先后推進了縮短平均住院日流程改造、急診醫生工作效率提升、庫存管理優化、手術室護理流程優化等多個精益管理項目。醫院的精益管理經驗成為全國最早和最佳精益醫療管理實踐6家醫院之一。醫院還對可視化標識進行了精心設計。當患者及家屬進入醫院長廊入口，躍入眼簾的是大廳地面的7色彩虹線，7種顏色分別指向不同的診區，只需在指示牌上找到所要去科室的顏色。醫院的5棟主體建筑分別為其中的5種顏色，區分明顯，指引一目了然。

2.4.2 實行嚴格的經濟核算管理

醫院由政府財政即國家醫療基金全額撥款，實行企業管理，并要求做到收支平衡。因此，收支平衡是醫院各級管理者和部門負責人考核及評價的最為重要的關鍵指標。醫院實行“醫院-臨床中心-診療單元”三級預算管理負責制，總經理將收支平衡的任務和指標落實到各臨床中心及診療單元，如出現收支明顯“赤字”，各臨床中心負責人同樣面臨著警示、辭退等懲罰。醫院成立了疾病診斷相關分類（diagnosis related groups, DRGs）辦公室，負責定期抽查臨床中心病歷首頁及病歷記錄，嚴格按照ICD9編碼要求核對，并計算各病種DRGs成本費用、DRGs病例系數等情況，及時反饋給臨床診療中心，形成良好的動態管理機制。醫院數據中心負責總預算編制并及時監控各項運營指標，分析醫院經濟運行情況，定期向診療中心發布成本控制分析報告，實時管控成本、監督改進，以達到預算平衡的目的[3]。

2.4.3 精細的住院分類管理和手術分級管理

醫院與地方衛生保健機構建立了較為完善的協同治療服務網絡，實行嚴格的雙向轉診和分級診療制度。患者住院必須通過家庭醫生、專科醫生或急救中心的值班醫生確診后的住院處方，住院手續由院前預住院管理中心根據各專科住院床位情況進行安排。常規住院或日住院的術前檢查均集中在預住院中心完成，檢查結果發送到相關住院科室。按照疾病復雜程度將手術分為門診手術、日間手術、住院手術及復雜手術4個等級，其中，醫院手術室分為5個大區，分別是心肺、神經、五官、普外和婦產/兒科。醫院借助信息系統對手術進行分類管理和手術排期管理，在手術信息管理系統中，可以清晰記錄患者手術時間安排和流程，確保正確的術前評估和統一的臨床路徑，優化手術時間安排、床位安排，從而有效減少患者住院時間，提高手術操作安全性、管理規范性。通過精細的術前管理、院前管理，特別是推進日住院管理，既減少了醫院及患者負擔，縮短了住院時間，又節省了醫療資源。

2.5 獨立的第三方后勤管理模式

錫耶納大學醫院的后勤管理主要依托托耶卡納的集中招標采購供應公司——ESTAR公司進行。ESTAR公司是意大利托斯卡納公共衛生系統的共享服務公司，也是意大利第二大采購中心，在公共衛生服務領域排名第一。ESTAR公司由托斯卡納大區衛生廳垂直管理，實行企業化經營，市場意識、管理理念清晰，負責區域內所有醫療衛生機構的后勤及供應管理，具有以下特點：一是供應保障覆蓋面廣，幾乎涉及醫院后勤管理各個方面，如餐廳、保潔運送、廢物清運等；二是專業化程度高，該公司負責區域內各醫院的藥品采購、信息系統維護、專業技術人員招聘等；三是信息化管理水平高，涉及多個醫院管理的運行管理軟件、應用程序，如急救信息系統、電子病歷等，顯示出較為強大的信息化管理能力；四是規模效應和市場效益好，資源集中管理、統一調配，利用有限資源集中發展核心業務，有利于降低運行成本，減少自身運營與財務風險，保證服務質量。

2.6 充滿人文關懷的設計與服務

錫耶納大學醫院前身為教會醫院，在其舊址的病房中，保留著極其精美的以醫者治病救人仁愛之心為主題的大幅濕壁畫。在文藝復興時期，意大利的醫療事業已經領先歐洲各國，其藝術與醫術的完美結合，在錫耶納大學醫院建院之初就保留了這種優良傳統。著名畫家、藝評家陳丹青在其專題電視節目《局部——壁畫與慈愛：錫耶納階梯醫院》中高度贊美了該醫院的濕壁畫藝術與人文之美。在錫耶納大學醫院各個病房，醫院聘請了專業畫家為其繪制各種符合科室疾病特點的精美壁畫，尤其以兒童病房最為突出，鮮明歡快的色彩、充滿童趣的敘事、信手拈來的創意、各式各樣的卡通形象，同時搭配樂園式的、符合兒童心理特點的設計風格的建筑和游戲設施，讓兒童不再恐懼醫院。其次，醫院高度重視患者就醫體驗與效率，并設置接待和收集患者就醫投訴及處理中心。此外，醫院高度重視患者隱私，在患者就醫過程中，禁止使用相機拍攝；病房內，設有可移動的隔離布簾，在患者診療需要時及時遮擋。注重與患者溝通，注重以通俗的語言讓患者理解疾病的起源變化。

3 對我國的主要啟示

3.1 進一步推進公立醫院法人治理體系建設

現代醫院管理制度的關鍵是建立合理的治理結構，著力解決舉辦主體與管理者、醫療衛生服務使用者有關支配和管理、問責、評價和分配的問題[4]。推進現代公立醫院法人治理，一是要依法辦醫、有章可循，按照現代醫院章程運行，明確內部治理與外部治理結構，同時明確委托人即舉辦主體與代理人也就是管理層的權責關系，嚴格落實醫院經營管理自主權，做到管辦分離、權責清晰，依法接受監督，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。二是要完善法人治理監管和評價機制，建立有效的激勵機制，充分發揮醫院領導班子特別是黨委把方向、管大局、保落實的作用，注重激發醫務人員的積極性、創造性與責任感。三是應建立績效考核與經濟核算機制，引導醫院注重成本管理，著力提升醫療服務質量。同時，要繼續推進醫院管理者職業化，落實管理人員年薪制，規范管理者行為，提高管理能力與效率。

3.2 積極探索和推進臨床專科“中心制”模式

傳統的生物醫學將疾病按照不同的器官、系統進行分類，并且發展形成了針對不同器官系統與疾病分類的專業及科室。隨著現代醫學技術發展，臨床醫學的學科越分越細、越分越專，特別是近年來國內綜合醫院規模不斷擴大，先后出現同一個專科包含多個亞專業、亞專科的情況。錫耶納大學醫院推行臨床中心制組織結構設計，緊緊圍繞服務患者的理念，積極探索整合醫學、多學科合作路徑，為患者提供了更多便捷、更加高效且科學合理的診療服務。從而可看出，圍繞患者健康需求來設置學科，按照器官系統為中心的概念，已成為國際慣例，患者就醫體驗等各方面也會比傳統方式有更好提升。另外，通過多學科合作、各學科醫生之間取長補短，互相促進學術發展，醫療質量安全都能得到最為有效的保證。

3.3 穩步推進現代醫院精細化管理

近年來精益思維及管理方法在醫療衛生領域得到了廣泛應用。醫院精細化管理是將精細化管理的思想、方法、工具圍繞以人為體系核心品質，貫穿于醫院的整個醫療體系之中的管理過程[5]。精細化管理是醫院現代化進程的必由之路。錫耶納大學醫院的精細化管理涉及方方面面，是成體系的，如戰略層面：提出要在國家和區域內具備核心競爭力；制度層面：加強質量管理，改進績效考核等；操作層面：核算管理、技術路徑、流程管理等，不斷優化流程。

3.4 持續推進醫院質量管理體系建設

區別于國內三級甲等醫院評審標準，錫耶納大學醫院目前采用的質量認證體系是ISO9001，歐美國家醫院也較多使用這套經過多年檢驗的標準體系。通過認證，改進醫療質量管理，落實以患者為中心的理念，規范醫院管理行為，提高社會效益和經濟效益。要建立完善的質量管理體系，首先必須建立組織結構、職責、程序、過程和資源等構成的質量管理有機整體，除了落實管理者職責、物質資源支撐外，更應建立醫療服務質量環，高度重視醫療質量文書和記錄，加強與患者的有效溝通。在診療過程中，要重視病史和檢查結果的采集、診斷和擬定診療計劃、治療和觀察療效，并根據需要及時調整修整診療計劃。同時，要重視患者對醫療服務質量評價并通過PDCA循環來持續改進服務質量，進一步提高患者滿意度。只有在基礎質量、環節質量、終末質量各個層面有效無縫銜接，才可能打造目的地醫療、貼心醫療、價值醫療。

3.5 充分借鑒后勤外包服務集團化模式

現代醫院后勤管理運行專業化是提升醫院整體管理水平和質量保證的重要一環。從國內的情況來看，我國醫院推進后勤管理外包進展緩慢。從錫耶納大學醫院后勤外包公司ESTAR及相關運作實踐來看，醫院后勤外包有利于降低成本、擴增新服務項目、專注于改善核心業務績效、解決人員流動率及招聘困難，提高醫院形象及增加盈利率等。目前，國內專業的社會化醫院后勤管理公司仍然較少且不成熟，需要政府部門的扶持，出臺相關的政策文件，推進區域集團化運作，同時要加以引導，促使醫院自覺自愿將后勤管理工作真正外包出去，從真正意義上提高運營管理效能。

3.6 人文關懷與建設應全社會參與

近些年來，國內醫院一直持續探索人文醫療管理與實踐，也做了大量工作，取得了一定的成效，著力為患者提供最具價值的醫療服務。但在當前的社會環境中，傷醫事件卻時有發生，使得醫患關系日趨緊張。因此，要提高患者對醫療活動的認同，離不開整個醫療環境的引導。在倡導以患者為中心的同時，我們也必須呼吁社會更加關心和愛護我們的醫護人員。