美日德醫院監管模式對我國民營醫院的啟示

張愛靜 朱旭鈺 郭維淋 葛建一

《2019年中國衛生健康統計年鑒》（以下簡稱《統計年鑒》）指標解釋明確提出，民營醫院是指經濟類型為國有和集體，即公立醫院以外的其他醫院，包括聯營、股份合作、私營及國外投資等醫院。數據[1]表明，民營醫院數量正逐年上升，截至2018年底，我國現有民營醫院20 977家，較之2017年底數量增加了2 218家，民營醫院占全國醫院總數比例也由2017年底的60%增長至64%。2019年，國家衛生健康委員會、科技部等10部門聯合印發的《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》[2]提出，公立醫療機構與社會辦醫應分工合作，加大政府支持社會辦醫力度。作為我國醫療衛生服務體系的重要組成部分，日益發展的民營醫院切實滿足了不同人群的醫療服務需求，為社會提供了更多醫療服務供給，已然成為保障國民健康的重要力量。為此，我們在分析健全民營醫院監管對完善醫療服務市場的重要意義前提下，梳理我國民營醫院監管現狀，并歸納總結美國、日本和德國醫院監管的實踐經驗，提出完善我國民營醫院監管的參考性建議。

1 健全民營醫院監管體系的必要性與重要性

1.1 民營醫院發展的坎坷性為民營醫院監管帶來巨大挑戰

一方面，據《統計年鑒》數據[1]顯示，民營醫院的床位數占比從2017年底的24%提高至26%，規模進一步擴大，其診療人次總占比較之2017年底也仍保持著上升趨勢，達到14.7%，但增長幅度較小，僅提升了0.5%。單從數據來看，總數占比64%的民營醫院診療人次總占比僅有14.7%，這意味著在患者就醫偏好上民營醫院相較于公立醫院差距懸殊，其生存狀況堪憂，競爭力尚有待提升。另一方面，近年來，民營醫院違規問題頻發，社會負面影響嚴重，最典型的問題就是采取多重手段騙取醫保基金，比如通過虛假治療、冒名治療和掛床住院等[3]。為此，建立健全民營醫院監管體系迫在眉睫。

1.2 健全民營醫院監管體系是促使民營醫院規范運行的重要途徑

鼓勵發展和強化監管是實現民營醫院可持續發展目標的兩個基本切入點[4]。民營醫院以實現效益收入最大化和風險成本最小化為主要目標，因而難免出現重經濟效益而輕行為規范的現象。為有效提高影響力，民營醫院更應注重社會效益的提升，這與國民的生命健康和生活質量密切相關。建立健全民營醫院的監管體系，不僅有利于提升民營醫院服務質量和水平，更是保障國民健康、改善社會民生的重要途徑。

2 我國民營醫院的監管現狀與亟待完善之處

2.1 我國民營醫院的監管現狀

衛生保健方面的市場失靈，尤其是消費者對服務需求的理解和對服務質量及寡頭趨勢的判斷，導致需要采取監管的手段對民營醫院進行額外控制[5]。民營醫院作為我國醫療衛生系統的重要組成部分，對其加強監管是衛生改革的關鍵點。

自20世紀80年代民營醫院開始在我國出現以來，發展已近40年，政府部門陸續出臺政策文件，旨在規范民營醫院的發展。監管范圍和內容也在不斷完善，最早可追溯到《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009年～2011年）》，該實施方案提到民營醫院在多個方面“與公立醫院享受同等待遇，對其在服務準入、監督管理等方面一視同仁”[6]，雖未詳細闡述監管內容，但強調了對其實施監管的重要性。在2019年印發的《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》中，明確指出目前民營醫院發展存在監管不完善問題，并從“簡化準入審批服務”、“優化運營管理服務”、“完善醫療保險支持政策”和“完善綜合監管體系”等多個方面進一步細化民營醫院的監管舉措[7]。

目前，我國對民營醫院的監管以政府負責為主，鼓勵行業組織協助監管，主要關注于醫療服務質量和安全，而政府在監管過程中的具體關注點因部門而異，監管主體包括發改委、物價部門、人社部門、民政部門、稅務部門、藥監部門和衛生部門等，監管的內容主要有準入審批、服務價格、執業活動、醫療服務能力和質量、醫保基金使用、信息平臺建設等方面。

2.2 我國民營醫院監管有待完善

鼓勵支持民營醫院創辦的政策文件相繼出臺，民營醫院規模也隨之日漸龐大。但是監管主體多頭、監管內容多樣以及地區間發展差異等原因導致我國民營醫院在準入、營運和退出過程中存在監管問題，具體包括以下5個方面。第一，民營醫院準入門檻低。為有效促進社會辦醫，政府不斷簡化準入審批，導致民營醫院如雨后春筍般層出，數量規模龐大且同質化程度高，競爭激烈。第二，針對性的法律法規不完善。現有的醫療機構監管條例規章多是基于公立醫院運行機制設定，運用于民營醫院效果甚微。第三，處罰力度不足。如目前的《醫療廣告管理辦法》中對醫療機構違規宣傳虛假夸大廣告的處罰只有警告和吊銷職業許可證兩種，違規成本低。第四，監管主體部門多頭，未形成監管合力。不同政府部門按其職能劃分分別監管民營醫院單一模塊，缺乏整體監管。第五，監督機制不健全。我國民營醫院監管職責主要由政府承擔，社會監督和行業約束力弱，再加上民營醫院分布不均、數量可觀，容易導致監管不到位。這些都是限制民營醫院科學、可持續發展的障礙，有待通過健全民營醫院監管體系和完善民營醫院監管機制來促進民營醫院的規范運行。

3 美、日、德醫院監管模式

3.1 美國：醫療機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations, JCAHO）發揮重要作用的監管模式

據2018年美國醫院協會統計報告數據顯示，美國民營醫院占醫院總數的84%左右。作為以自由市場經濟主導的美國，在醫療服務供需上同樣是市場占主導地位，因而政府部門在醫院監管上發揮的作用比較有限。作為監管主體之一，美國政府部門的監管又分為聯邦和州兩級。國家醫療保險和救助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）作為聯邦一級的主要監管部門，負責設定醫院準入制度等相關條例，州一級則主要從醫療許可和核證上對醫院采取監管[8]。美國民營醫院占據絕大多數，但較少出現秩序紊亂、不當競爭等原因之一就是其行業準入門檻設定較高，從醫院創建起就進行一批質量上的篩選。

此外，相較于政府監管，美國民營醫院更多依賴于非政府監管機構，如JCAHO，全稱是醫療機構認證聯合委員會。起初，民營醫療機構希望在醫療服務市場上占據更多話語權，美國政府給予便利的同時也相應要求加強對其的監管，由此誕生了強有力的非政府自我監管實體組織。盡管后期因為醫療費用快速上漲，民眾對政府監管呼聲高漲，導致非政府監管機構發揮更大效力被推遲，但隨著醫改和自我監管機構重要作用越發凸顯，JCAHO等機構對民營醫院監管的力度仍在不斷加大[9]。美國的醫療服務體系首先是作為私營企業而存在，其不受中央集權的影響，也不受根深蒂固的階級制度的阻礙[10]。因而，作為美國最大非政府行業監管機構，JCAHO通過制定詳細標準，從小到醫院的人事設置、器械設備、基礎設施等具體措施，大到醫院的醫療服務質量、患者安全等方面對自愿申請認證的民營醫院進行審核認證。認證成功的機構也不能掉以輕心，JCAHO對已通過認證的醫療機構定期進行復評，這也就更加激勵民營醫院在醫院內部管理上加大力度。曾有學者通過對美國民營醫院的績效數據進行追蹤比對來研究美國JCAHO認證與醫院質量改善之間的關系，研究結果顯示，在目前和未來的發展中，經認證的醫院都要比未認證的醫院更易取得高績效，醫療質量顯著改善[11]。

3.2 日本：注重精細化管理和創新管理的監管模式

日本的醫療衛生體制發展水平居于世界前列，人均期望壽命首屈一指。日本是以私營醫院為主的國家，醫療衛生服務主要由私營醫院提供。根據日本厚生勞動省官方統計數據顯示，早在20世紀初，日本的民營醫院數量占全國醫院總數比就達到80%左右。日本對于醫院的監管主要是依據《醫療法》，該法案詳細規定了醫療機構從創建到運營和管理全過程的具體內容。此外，具體規定醫療機構及其運行過程中有關事項的法律規章還包括《醫師法》《藥事法》以及《國民健康保險法》等。相較于其他發達國家對民營醫院的監管經驗，日本政府更注重醫院內部管理，也更傾向于將自主權力下放到各醫院[12]。這一做法加劇了日本民營醫院間競爭的同時也激發了針對民營醫院的精細化監管，第三方評價機構應運而生。

針對醫療機構的服務質量和安全進行評價的第三方評價機構，全稱是醫療機能評估研究會，是日本政府向歐美國家學習后的產物。該評估機構按照醫院醫治疾病類別進行分類，并對不同類別的醫院采取針對性的評估指標體系。評估首先基于醫院自愿申請前提，對其服務質量和安全進行書面及實地評估，并給予修改意見。評估內容主要包括對書面申請材料、病房情況、護理流程、病房區域、門診區域、醫療質量進行檢查評價，指標體系完整且詳盡[13]。類似美國的JACHO認證體系，日本的醫療機能評估機構同樣會對認定醫院進行定期復核。此外，日本的醫療體系數字化水平較高。早在2006年，日本醫療機構的電子病歷適用率就已超過60%。日本政府重視信息技術與醫療體系監管的結合，創新使用人工智能對醫療信息數字化和網絡化，建議統一數據庫囊括多項醫療信息[14]。這一創新技術應用不但強化了醫院內部管理，同時也為醫院監管體系的構建帶來便利。

3.3 德國：以完備法律與自治監管為核心的監管模式

制定成文法以加強對醫療衛生行業的監管是高度重視法律制度的德國在民營醫院監管模式上的一大特點[15]。自1883年第一部有關社會保險法律出臺后，德國不斷制定、完善現有法律、以強化監管醫療衛生機構的制度基礎。同樣作為民營醫院占據國家醫院總數絕大多數的國家，德國有關醫院監管的法律制度相當完備。從醫療服務價格規范、醫療保險使用、醫療機構成本及補償，到醫療機構分級管理和醫療服務質量控制等，方方面面都有詳細的規章制度要求。其中，尤以解決醫療服務供需雙方利益分配協調問題的《社會健康保險法》、關注醫院成本及補償機制的《醫院籌資法》和規定醫療服務定價的《全國醫院價格條例》最為出名[16]。這些法案為德國民營醫院監管形成嚴格的投資準入、價格管制和社會監督機制奠定了堅實的基礎。21世紀以來，德國也不斷對自身醫療衛生體制進行改革，僅在過去的20年不到的時間里，就已推動了5次較為重大的醫改，每一次的醫改都對醫療機構管理提出了更詳盡和先進的要求，法律制度也相應得到完善。

除完備的法律制度外，高度權威、專業的自治監管組織也是德國民營醫院監管模式的一大亮點。德國民營醫院的監管主體同樣分為政府部門和自治監管組織兩類。其中，政府部門從層級上又分為聯邦、州、區三級。德國的政府部門在民營醫院監管過程中更多發揮制度供給的作用，制定完備的法律條例。自治監管社團則在具體監管操作中進行主要的決策，在醫療服務認證、醫療服務質量評價、衛生技術監管、醫療差錯預防等方面都起到了關鍵作用。聯邦聯合委員會是聯合自治機構中最高的決策機構，主要職責是評估和許可新的檢查和治療方法、門診治療相關的指令發布、醫院質量報告檢查等。聯邦質量確保辦公室則是醫院質量管理中心，關注外部監管質量。衛生保健質量和效率研究所主要任務包括對治療方案、藥物進行科學分析并制定有關疾病管理方案的建議以及向公眾和社會發布信息。此外，還有促進醫學質量保證工作組、醫學質量中心、醫學文獻信息研究所、衛生保健質量管理學會、健康保險基金會等在內的眾多自治監管組織負責民營醫院監管的方方面面[17]。

4 美、日、德醫院監管模式對我國民營醫院的啟示

4.1 完善相關法律法規以強化民營醫院監管的政策保障

美國、日本和德國屬于3個目前民營醫院占據絕大多數的國家，通過對其民營醫院監管模式進行歸納分析后發現，其最大的共同點就是都對民營醫院管理的法規制度予以高度重視。在已有的相對較完備的法律制度基礎上，隨著國內衛生改革的進行，持續改善現有法律制度，不斷擴充、修訂法案將有利于適應現代民營醫院發展。我國也應基于目前醫療服務提供市場實際情況，對民營醫院在準入、營運、退出方面，從醫療服務價格、醫療保險使用到醫療機構分級管理和醫療服務質量控制等進行針對性的指導，建立專屬制度，為強化民營醫院監管提供法律政策保障。

4.2 加強行業監管以構建民營醫院監管的全方位體系

針對民營醫院實行全行業、全方位監管是提升民營醫院監管質量的有效途徑之一。我國目前主要是由政府部門來承擔民營醫院監管的職責，盡管也有醫師協會、中華醫學會等組織協助政府部門進行管理，但實際的監管重擔仍是由政府部門在肩負，在社會監管和行業約束等方面仍有待進一步完善。一是應當基于民營醫院目前發展形勢前提下，深入解析民營醫院有待監管的具體內容；二是按照發展規律和運行結構對監管內容進行分類，給予社會組織、行業協會等第三方監管機構以監管權限，壯大民營醫院監管的社會力量，構建全行業、全方位民營醫院監管體系。

4.3 組建專業評估團隊以增強民營醫院監管的專業性和權威性

美國的JACHO、德國的眾多自治監管組織和國內引入的JCI國際認證等專業評估團隊，是國內外民營醫院監管體系用來管控醫療服務質量、確保醫療服務安全的中堅力量。我國部分醫院雖然也已引入JCI國際認證組織進行評估核證和定期復核，但總體來說引入率和社會認可程度均不高。我國應基于我國社會經濟環境和民營醫院發展情況，匯集專業人才隊伍，組建民營醫院監管評估機構，以對民營醫院施行具有專業性和權威性的監督指導。這一舉措可以有效減輕政府監管負擔，直接對評估團隊的評估過程和效果進行監管。

4.4 重視創新管理以提高民營醫院監管的科學性和技術性

搭乘21世紀科技快速發展的便車，將創新技術與民營醫院監管有效結合已成為國內外民營醫院監管的重要工具。醫療信息擺脫紙質化存儲局限，病歷數據化、電子化管理，便利存取分析；統一信息平臺建設，實現醫療數據網絡互聯、病例共享，促進醫院內部互通學習的同時也簡化了行業內監管流程；“人工智能+”監管服務同樣是政府可以研發用以強化民營醫院監管的創新管理手段。應重視信息技術和醫療體系監管的結合，從而提高我國民營醫院監管的準確性、穩定性、技術性和科學性。

5 小結

隨著我國民營醫院的快速發展，其數量與績效不相符合、發展過程坎坷曲折以及國家層面有關政策的相繼出臺，對民營醫院服務能力和質量提出了更高的要求，建立健全民營醫院監管體系便日益成為促進我國民營醫院規范運行的重要途徑。與此同時，強化醫院內部自身監管力度，從而實現內外監管合力，提升醫院醫療質量和服務安全，提高國內民營醫院的社會聲譽及影響力，并進一步提升醫院診療人次，減輕總數占比64%的民營醫院診療人次僅14%的運營重負。加強民營醫院有效監管，促進公立醫院與民營醫院的協作運行，構建和諧穩定的醫療服務市場，做好人民健康的守護者。