中山市某鎮醫共體建設模式實踐與思考

曹水和 陳鈺心 劉廣靈

醫共體是醫聯體的特殊形式之一，指對縣、鄉、村3個層次的醫療資源進行縱向整合和優化配置，真正在縣區內建立起“利益為橋梁、醫保支付為杠桿、服務質量為支撐”的多機構整合型協作體系，促進基本醫療、重癥醫療、公衛服務相互融合[1-2]。研究分析2012—2016年中山市實施醫共體前后各鎮區基層醫療衛生機構運行情況，旨在提煉出中山市醫共體模式的精髓和利弊，為打造中山市特色的醫改樣本、完善醫共體建設提供參考。

1 背景

長期以來，我國醫療資源主要集中在大城市、大醫院，而基層醫療機構在醫護人才、設施設備等方面競爭力較差，無法有效滿足群眾的健康需求，成為大醫院“看病難”而基層醫療衛生機構“門庭冷清”現象的重要原因之一。基層醫療衛生機構服務能力弱、就診病患少成為我國醫療衛生事業長期面臨的重要問題之一，引導優質醫療資源下沉到基層成為醫改亟待解決的難題。中山市作為改革開放的前沿陣地之一，為解決同樣存在的上述問題，有效完善醫療服務體系建設，于2014年底選取某經濟強鎮作為試點，啟動了基層醫共體建設的實踐探索。

2 具體做法

2.1 組織架構

將全鎮社區衛生服務機構劃為兩大片區，分別由2家鎮屬醫院管理。兩家醫院分別與各自片區社區衛生服務機構建立醫共體，每個醫共體包含1家社區衛生服務中心、7家社區衛生服務站。醫院安排1名副院長兼任社區衛生服務中心法人、主任。鎮政府設立理事會及公衛中心。理事會成員為衛健局局長、鎮公衛中心主任、醫院院長、社區衛生服務中心主任及副主任，負責醫共體重大事項決策、制定醫共體發展規劃等。公衛中心負責醫共體實際協調、監管和考核。社區衛生服務機構固定資產權屬、財政支付渠道、員工身份保持不變。

2.2 管理方式

該模式實質為政辦院管。政府授權醫院托管社區衛生服務機構并推行與醫院“三統一”同標準管理，即統一管理制度，社區衛生服務機構按醫院標準和制度進行日常管理、教育培訓和考核評價等，醫院各職能部門對口負責社區行政管理；統一信息平臺，兩者實現診療信息互通互認，醫院醫生可實時查看社區病人門診病歷，在線為社區病人判讀檢驗檢查報告；統一調配醫療資源，醫院為社區衛生服務機構集中配送藥品、開放大型檢查檢驗設備等。

2.3 政策支持

2.3.1 醫保支付

鎮政府在中山市按病種分值付費醫保支付的政策背景下，每年投入近8000萬元推進全民合作醫療，將門診報銷政策向社區衛生服務機構傾斜。戶籍居民每人每年只需交納160元就能享受二次報銷待遇，加上中山城鄉居民基本醫療保險，該鎮居民中至少98.5%擁有兩份住院醫保，90%以上有門診醫保。鎮內住院自付額800元，藥費、手術費報銷90%，均不封頂。購買了城鄉居民門診醫療保險的居民，在社區看門診的報銷比例達80%。若居民同時購買了鎮合作醫療保險中的門診險，結算社區門診就醫費用時可報銷90%以上。家庭病床服務方面，凡屬于本鎮戶籍居民且參加了鎮合作醫療的，經同意建立家庭病床所發生的醫療費用可以由鎮合作醫療基金報銷，其中鎮合作醫療報銷70%，個人自付30%。

2.3.2 人才下沉

2家鎮屬醫院分別成立由副院長任組長，醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科等相關科室人員為成員的社區衛生服務工作管理小組，負責指導和管理本片區社區衛生服務機構具體業務。鎮屬醫院選派經驗豐富的骨干醫生、全科醫生和護士到社區衛生服務站任站長、駐站醫師、護士長，安排高年資醫師定期到社區坐診，并為社區醫務人員開辦各類業務培訓班。同時也為社區醫護人員安排了定期到醫院輪訓和進修。派駐社區的醫務人員編制仍留在醫院且享受與醫院本部醫務人員同等的福利待遇，總體收入不低于醫院本部同級水平。

2.4 實行雙向轉診

制定了詳細的醫共體內部雙向轉診方案及工作指南，明確規定了轉診條件和程序。由醫共體內的醫院醫務科安排專職人員負責轉診協調，實行無縫式持續治療。醫院在每個設有住院病床的科室安排了預留床位，病人從社區衛生服務機構上轉到醫院，無需掛號和排隊，可以優先檢查診治、安排住院等。由于醫共體內社區衛生服務機構未設立病床，醫院病人下轉至社區衛生服務機構，由家庭醫生跟蹤管理，確保病人康復治療有保障。

3 效果

通過對比相關文獻[3-5]選取的指標，結合此項研究目的，并咨詢有關專家，按照可靠、完整、可獲取原則，確定總體運營指標，包含基本醫療診療人次、公衛服務人次、總收入、總支出、上轉醫院人次、下轉醫院人次、職工總人數等。運用描述性分析，反映目標鎮2個醫聯體內所有社區醫療機構，包含2家社區衛生服務中心及其旗下共14家社區衛生服務站2012—2016年的總體運營指標。

由于該鎮在2014年12月22日啟動了醫共體試點，以2014年為時間節點，將2012—2014年劃為醫共體實施前的時期，將2015—2016年劃為醫共體實施后的時期，整理出實施前后的各運營指標對比情況，見表1。

表1 醫共體實施前后總體運營指標對比

由上表可知，2012—2016年間，目標鎮2個醫共體內社區衛生服務機構的總體運營指標整體有改善趨勢。

4 討論

4.1 成效

通過上述分析可見，目標鎮社區衛生服務機構加入醫共體之后運營情況向好的方向發展。雖結余有所下降，但具體指標呈正向發展，表明醫共體對社區衛生服務機構的發展確實有一定的促進作用。

4.1.1 職工總人數變化

職工總人數呈上升趨勢，其中2013—2014年增幅較大。這是因為目標鎮政府在全市較早開展了社區衛生服務中心實體化建設，提前儲備了社區醫護人才。據訪談得知，近年招聘均提供編制，且提供的薪資待遇較其他鎮區豐厚，因此，得以招募大批衛技人才。

4.1.2 現有設備變化

萬元以上設備總價值呈上升趨勢，尤其是2014年啟動醫共體后，增幅高達75.66%，表明政府在設備方面的投入有所增加。另在鎮政府的強力推動下，村、居委會為建設社區衛生服務機構提供了積極支持，包括免費提供場地等。各社區亦有僑胞或愛心企業捐贈設備的現象。

4.1.3 基本醫療診療人次數變化

基本醫療診療人次數在啟動醫共體之后比未啟動醫共體之前整體水平升高，且呈現逐年上升趨勢。可能是因為醫共體各種舉措提高了群眾到基層就診的積極性，例如包括鎮政府投入大量財力改善社區衛生服務機構醫療設備，醫院專家坐診也促進了社區醫療技術得到提升，以及農村合作醫療對社區門診醫療保險的補貼等。

4.1.4 雙向轉診落地實施效果明顯

上轉醫院人次數上升，且加入醫共體后的第1年即2015年較上年增幅最高，說明醫共體的效應初步顯現，基層首診量提高較快；下轉醫院人次總數明顯變大，表明醫共體的雙向轉診機制逐漸發揮作用。另外，農村合作醫療保險向家庭病床傾斜，醫院下轉人次數增長較快。

4.1.5 公衛服務人次增加

公衛服務人次也有一定程度提升，這跟2015年目標鎮率先在全市開展家庭醫生服務工作，家庭衛生服務人次數較醫共體實施前增長較快有關。但公衛服務人次占總診療人次比重較小，反映出基層“重醫療輕公衛”的現象依然存在。

4.1.6 運營效益變化

總收入、總支出增幅分別為30.38%、35.10%，基本保持同一步調。收支結余下降，原因可能是隨著物價水平及人員薪資水平的不斷上漲，社區衛生服務機構的運營成本不斷推高。其中個別地理位置臨近大醫院的社區衛生服務站由于過度依賴醫療收入、公衛收入增長緩慢、運營成本控制差等原因已連續多年虧損。盡管醫共體收支結余下降，但總體仍基本保持收支平衡，反映出整體運營管控能力較好。

4.2 存在的問題

經訪談及數據分析，梳理得出中山市某鎮醫共體模式存在以下問題。

4.2.1 理事會參與度與權威性不強

有研究[6]發現，盡管醫共體名義上由理事會領導，但實際管理方往往是醫共體的牽頭醫院。盡管目標鎮明文規定理事會負責醫共體內部重大事項決策、協調醫共體內部運轉，但執行中理事會并未真正履行職責。另鎮政府并未在頂層實施醫共體成員單位獎懲制度，無法真正有效監管醫共體日常運作。

4.2.2 醫共體內存在競爭關系

醫共體內、各醫共體間由于各級機構利益訴求不同，存在較為明顯的利益競爭關系[7]。目標鎮實施醫共體后，醫院下轉人次在總診療人次中所占的比例依舊較低，可知醫共體內的醫院依然有與社區衛生服務機構競爭病源的傾向。醫院負責社區機構日常管理，增加了運營成本，但僅能收獲低額象征性款項作為管理費，因此其積極性不高。

4.2.3 缺乏醫共體之間良性競爭機制

盡管2家醫共體各自的牽頭醫院實施錯位發展，實際依然是直接競爭關系，爭搶病人的現象較為嚴重。這種兩強爭霸的現象只是點和點的競爭，并未形成整個醫共體之間的競爭，發展下去可能加劇虹吸社區病人以壯大自身實力的現象。

4.2.4 醫保支付方式不完善

醫保支付制度改革是醫共體建設成敗的重要影響因素之一[8]。目標鎮醫共體未開展“總額預付、超支分享”的付費模式，無法將醫共體打造成利益共享、風險共擔的共同體，也無法通過醫保杠桿推動醫共體之間良性競爭。其次，中山市于2012年推出按病種分值付費，該政策推出前幾年該鎮醫院未能有效落實，無法有效鼓勵醫院多接收疑難危重病例，導致醫院和社區“爭搶”普通病人。

4.2.5 重醫療輕公衛且守門人職能缺失

社區衛生服務機構收入中醫療服務占比較高，公衛收入占比低，尚未形成以健康為中心的醫療服務模式。社區醫務人員日常雖有大量的公衛任務，但大都是為了應付檢查，未真正落實好公衛工作健康有序進行。

4.3 建議

結合行業較為成功的安徽模式、羅湖模式等經驗[9-10]，提出以下完善上述鎮區醫共體模式建議。

4.3.1 完善頂層設計

強化理事會職權，重新梳理運行架構：理事會負責重大事項決策、運營狀況監測及問題協調，鎮衛健局負責做好業務監管和指導，減少對醫院人事、財務等的干涉；醫院主要負責疑難及危急重癥病人的救治；社區衛生服務機構由社區衛生服務中心管轄，承擔常見病、多發病診療及公衛服務職能，打造預防、治療、康復融為一體的大健康工作閉環，建立考核與績效分配掛鉤機制，加強鎮公衛中心的職能。

4.3.2 優化醫保支付

試行醫共體打包付費，實施以醫共體為單位的醫保基金總額控制。以醫共體為單位，劃出轄區內居民的市級城鄉居民醫保及合作醫療年度總醫保經費，一次性打包提前支付給醫共體理事會，由理事會在醫共體內部按考核結果統一科學調配。建立醫共體之間的競爭機制，以醫保支付為杠桿，建立包含醫保支付、質量與績效考核、醫共體行為規范等一整套制度在內的體系或機制。也可借鑒北京順義區模式，打破收支兩條線政策，對公衛項目給予全額補貼，將醫療項目的醫保付費轉為差額撥款，提高基層醫生的積極性[11]。

4.3.3 強化人才隊伍建設

取消“收支兩條線”管理，允許醫共體內社區衛生服務機構突破事業單位薪資總額控制，收支結余在扣除各類基金后用于醫務人員獎勵，真正建立起優績優酬的薪酬制度。解決社區人員編制問題，固定編制和崗位，定期重新讓社區衛生醫務人員競爭上崗，盤活社區衛生人事管理。加大人員培訓及人才引進力度，重點加強社區全科醫生教育。

4.3.4 有效促進醫衛融合

醫療與公衛融合可減輕基層人力緊張，節約資源，發揮現有資源潛力作用。具體措施有：實施財政投入和社保投入統籌管理，將公共衛生人頭費和醫保資金按人頭付費統籌按簽約服務量付費，彌補公共衛生和醫保的裂痕；優化公共衛生項目考核評估，加大公共衛生部分考核分值，引入利益相關方參與制定公共衛生項目考核標準；將家庭醫生職能落到實處，通過簽約在家庭醫生與社區居民之間建立更為密切、明晰的醫療服務關系。

4.3.5 推動分級診療制度落到實處

完善雙向轉診機制設置，制定嚴格的轉診流程，與差別化的報銷政策相結合。探索試點逐步關閉鎮屬2家綜合醫院的普通門診，或遷移至醫共體內部的社區衛生服務中心繼續開展。結合病種綜合考核醫共體綜合醫院及社區衛生服務機構的上下轉診率，重點考核下轉率，并輔以資金激勵的政策傾斜。

另因政策限制等，本研究僅能獲取2012—2016年相關數據，無法獲取2017—2020年之間的最新資料，因此無法持續觀察上述鎮區醫共體建設的運行成效，導致本研究存在一定缺陷。