沈陽市談判藥品納入醫保的實踐管理探究

馬冀 張欣 羅薊

隨著疾病譜的變化，惡性腫瘤已經成為導致我國居民死亡的重大疾病。根據中國衛生統計年鑒[1]，2005—2016年，我國城市惡性腫瘤病死率增幅達28.2%，農村地區惡性腫瘤病死率增幅達47%。傳統的化療藥在殺死癌細胞的同時也傷及正常細胞，其不良反應使患者飽受折磨。分子靶向抗腫瘤藥可針對腫瘤發生發展的特定分子靶標進行治療和干預，具有療效好、選擇性高等特性，與傳統腫瘤化療藥相比，靶向藥可以顯著延長患者生存，并可提升患者生活質量[2-4]。但由于靶向藥研制成本高、前期投入大、專利期長，長期以來為國外藥企或生物公司壟斷，沉重的負擔使患者望而卻步甚至因病致貧[5]。2015年5月4日，《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》[6]中明確藥品價格改革的新形勢，提出多類藥品可通過談判形成價格。在國家政策的支持下，靶向藥被納入重點談判對象。將以靶向藥為主的談判藥品納入醫保不僅可以減輕患者經濟負擔，還可以極大地提高惡性腫瘤患者的生存質量[7]。本文擬以我院為例，介紹談判藥品在沈陽市落地過程中的管理經驗及未來需要改進的方向。

1 沈陽市談判藥品納入醫保后實施過程

根據《人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》[8]文件精神，自2017年9月1日起，36種談判藥品納入國家基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍，其中曲妥珠單抗等20種抗腫瘤藥品經評估認定合格后可以報銷使用；根據《關于將17種抗癌藥納入遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》[9]精神，自2018年11月30日起，阿扎胞苷等17種抗腫瘤藥品納入遼寧省基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄，經評估認定合格后可以報銷使用；根據《關于做好國家醫保談判藥品落地工作的通知》[10]文件精神，自2020年1月1日起，97種談判藥品納入遼寧省基本醫療、工傷保險和生育保險藥品目錄，其中培美曲塞等57種談判藥品經評估認定合格后可以報銷使用。經評估生效后的談判藥品給患者報銷后據實撥付給醫療機構，其余談判藥品無需評估即可住院報銷。僅我院自2017年9月1日起至2020年5月31日為止，期間累計評估省、市醫保患者3 500余例次，為患者累計報銷8 000余萬元。將談判藥品納入醫保后極大地減輕了患者的經濟負擔。

2 沈陽市談判藥品實施政策

2.1 沈陽市談判藥品報銷政策

參保患者在具備使用藥品資格的定點醫療機構門診或住院使用談判藥品時，先行自付30%，沈陽市職工醫保/省直基本醫療保險及大額醫療費用補助保險最高支付限額內報銷比例為80%；居民基本醫療保險及大病保險報銷比例為70%。居民醫保中低保戶等享受政府繳費全額補助的人員，報銷比例提高10%；低保邊緣戶等享受政府提高繳費補助標準的人員，報銷比例相應提高6%。參保患者在定點醫院使用藥品的費用由定點醫院負責給患者報銷，再由社保經辦機構據實撥付給定點醫院；參保患者享受慈善總會等慈善機構和企業無償贈藥期間不得同時享受談判藥品報銷待遇。參保患者可以自愿選擇1家醫院作為定點醫院，1個醫療年度內不可更換定點醫療機構。更多談判藥品報銷政策詳見表1。

表1 沈陽市談判藥品報銷政策匯總

2.2 沈陽市談判藥品報銷申報流程

首先，參保人員持病歷、基因檢測報告、病理等材料至特定的評估醫生處提出申請；其次，經認定合格后醫生在HIS網上提交申請，并自動打印《沈陽市高值談判藥品評估表》及《承諾書》；第三，患者持上述材料至醫院醫保辦審核；第四，審核通過后掛“談判藥品報銷號”即可實現門診或住院報銷。

3 沈陽市談判藥品管理措施

3.1 完善談判藥品醫生責任制

我院選擇醫德好、技術精湛、臨床經驗豐富且具有高級以上職稱的醫師作為談判藥品評估責任醫師；選擇副高級以上職稱醫師作為談判藥品處方責任醫師。實行談判藥品治療和評估責任醫師負責制，責任醫師負責患者治療各個階段的醫療服務，認真核對參保患者身份，如實記錄病情、開藥時間和劑量，以及對患者進行各項醫保政策及談判藥品治療流程的宣教。我院相關職能科室定期組織對臨床病歷書寫、病程記錄進行抽查，尤其對于有支付上限的談判藥品重點抽查。對于違反談判藥品報銷政策的行為記錄在冊，納入年終績效考評，當前病程記錄書寫的及時性得到了很大的改觀。在談判藥品落地初期，我院針對評估醫師申報藥品過程中出現的“肺腫物”“肝占位性病變”等非確定性診斷進行梳理并及時反饋給醫師進行確認，評估醫師確認并更正診斷后方予以通過審核；經過加強對評估醫師的培訓，杜絕了上述問題的重復發生，保證了社保基金合理使用。

3.2 加強臨床政策培訓及政策宣傳

我院充分發揮臨床醫生在執行醫保政策中的先鋒作用，通過增加獎金分配系數、職稱晉級政策傾斜的方式，鼓勵優秀的臨床醫生擔任醫保秘書工作，第一時間將最新的醫保政策傳達至臨床科室。通過定期召開全院醫保會議，分析匯總近期常見問題并組織科室自查自糾。我院常設醫保咨詢服務窗口，對參保人員談判藥品政策及使用過程中出現的問題現場解答。加強醫保患者出院審核管理，對審核中發現的問題及時反饋，最大程度簡化參保患者就醫流程的同時確保社保基金使用安全。在談判藥品落地初期，由于醫師對政策理解不到位，存在不及時評估或非處方醫師下醫囑的情況，導致部分參保人員未能及時享受報銷待遇。我院通過大數據結合人工判斷手段對使用談判藥品的數據進行復核，將不存在藥品有效審批及非處方醫師下醫囑的情況及時反饋臨床。經過一段時間的管理，各臨床科室強化了對政策的把握，基本杜絕了人為失誤對參保人員造成的損失。

3.3 完善藥品配置并發揮臨床藥師在醫保管理中的作用

傳統藥師的工作主要是藥品的采購、保管、調劑、發放等，是以保障臨床用藥為中心。越來越多的研究顯示[11-13]，臨床藥師在控制醫保藥品費用、指導臨床合理用藥、保證患者用藥安全上發揮重要作用。我院組織臨床藥師定期或不定期下臨床，審核發現不合理用藥，及時與臨床醫師現場溝通和交流。為保證及時發現不合理用藥，切實保證社保基金安全，我院臨床藥師開展日常用藥審核，通過大數據手段結合藥師人工查看電子病歷，將患者在院過程中的用藥問題實時通過院內HIS系統發送至醫生工作站，對于不及時改正的案例實時發送至醫保部及醫務部等職能部門并納入臨床科室績效考核，經過一段時間整改，我院日常不合理用藥情況得到極大的改善。與此同時，臨床藥師幫助臨床醫師克服不合理用藥習慣，根據患者的治療方案，為患者制定相應的用藥監護計劃，采取合適措施，避免了潛在的藥物治療風險。由于談判藥品現階段僅在指定的醫療機構使用方可以實現報銷，大量定點藥店購藥的患者改為來醫療機構購藥，導致政策落實初期我院存在藥品儲備不足、藥品種類配備不全的現象，造成大量投訴。為保證談判藥品政策順利落實，讓參保人員及時享受談判藥品醫保待遇，我院及時采購全部納入醫保范圍的談判藥品，同時完善院內藥品監控調配機制，確實保證參保人員藥品供應。現由于藥品供應問題造成的投訴已降低至每年2～3起，群眾滿意度得到極大的提升。

3.4 防止欺詐騙保以保護社保基金安全

談判藥品價格昂貴、臨床價值高、患者獲益大，如何防止不法分子騙保倒藥，切實保護社保基金安全，對管理部門提出嚴峻的挑戰。沈陽市醫保經辦機構對談判藥品管理采取實行 “定患者、定醫院、定醫師”的“三定”管理，即要求各談判藥品評估及就診醫院嚴格按照藥品適用范圍進行評估使用，確保患者實名制就醫，堅決杜絕冒名頂替；為防止不法分子多家醫院重復開藥，規定參保患者只能自愿選擇一家談判藥品治療定點機構開具藥品，且一個醫療年度內不可更換定點醫療機構；采取談判藥品醫師責任制，只有經過備案的醫生才能為患者開具談判藥品。我院為確保社保基金安全合理使用，各職能科室定期組織臨床專家深入臨床科室，宣傳醫保政策，如有違反醫療安全、醫保制度及危害社保基金行為的予以堅決查處，絕不姑息。與此同時，充分開發醫院HIS系統的功能，當開具某談判藥品時將患者本月是否開具其他談判藥品的信息提供給醫師，杜絕因人為失誤導致重復開藥、超劑量開藥現象的發生。截至目前為止，未發生上級醫療保險管理部門對我院談判藥品違規使用的處罰，切實保障了社保基金合理安全的使用。

4 討論和建議

4.1 增加就診醫院數量并發揮定點藥店功能

到目前為止，沈陽市僅有談判藥品就診定點醫院12家，且多分布在沈陽市區內，各定點醫院藥品配置情況均不相同。這就導致患者無法就近就醫，增加了就醫難度；患者多集中于藥品配置齊全、醫療水平高的大醫院，不僅增加了大醫院門診就醫壓力，對患者而言，也降低了就醫體驗。談判藥品價格昂貴，藥品保存條件高，對醫院而言無疑增加了庫存壓力和保管成本。建議在患者診斷明確及申報資料齊全的情況下，在全市范圍內增加談判藥品定點醫院，尤其是轄區縣級區域范圍各增加一家三級綜合醫院。自國家取消藥品加價以來，取消以藥養醫、醫藥分家成為必然。目前全國多地已經將定點藥店納入談判藥品定點藥店[14-15]，這一舉措極大地方便了患者就醫，減輕了定點醫院的壓力。建議醫保經辦機構嚴把審核關，將定點藥店納入談判藥品定點藥店，讓患者有充分選擇權，切實使患者享受惠民便捷服務。

4.2 統一談判藥品報銷政策

目前沈陽市醫保、省直醫保等醫保類型患者評估藥品種類及報銷方式各不相同。異地安置人員只有住院才能報銷談判藥品，外省轉診患者需要藥品評估才能在住院期間報銷談判藥品，而省內轉診患者則不需要評估。這不僅增加了臨床醫生對患者的政策解讀及醫院的管理難度，異地安置人員住院開具談判藥品才能報銷的現狀亦不適合需要長期靠門診開具口服藥維持病情的患者。在全國范圍內，由于各地經濟發展水平的不均衡，導致談判藥品在各省市落地時報銷方式、報銷比例亦有很大的差異[16]。建議各地醫保經辦機構加強溝通協調，盡快統一談判藥品報銷政策；盡快開通異地安置人員醫保卡門診報銷功能，這樣才能真正的減少醫療糾紛，真正為患者提供滿意的醫療服務。

4.3 加強住院使用談判藥品政策支持

目前沈陽市職工醫療保險、沈陽市居民醫療保險及省職工醫療保險采取疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費。住院醫療總費用是影響對醫療機構撥付的重要因素，將住院期間使用的談判藥品費用納入DRGs付費總費用計算，將直接降低對定點醫院的撥付額度。除此之外，在DRGs分組中，惡性腫瘤患者住院單純行普通化療和普通化療加靶向藥聯合治療在分組上沒有區別。在付費權重沒有增加、住院總費用卻大幅度增加的情況下，部分定點醫院存在將談判靶向藥門診開具后住院使用的情況。建議醫保經辦機構考慮未來增加對住院使用談判藥品的政策支持，將談判藥品費用不納入住院總費用進行DRGs撥付，并且為住院使用談判靶向藥設立更高的權重分組，讓患者安心、定點醫院放心。

4.4 完善談判藥品支付政策

2020年以來，不僅更多的抗腫瘤談判藥品納入醫保目錄，一些非抗腫瘤藥品、罕見病用藥也納入了醫保支付范圍。目前，沈陽市針對談判藥品的支付政策是經過評估認定后，患者門診即可實現較高的醫保支付而無需住院治療。然而一些價格較高的談判藥品，如重組人組織型纖溶酶原激酶洐生物、重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑等則被排除在門診醫保支付范圍之外。門診規定病種的支付限額無法滿足此類藥品患者門診報銷的需求，而住院使用醫療機構則面臨巨大的超支風險。建議未來能夠完善談判藥品的支付政策，使更多昂貴的談判藥品納入門診醫保支付，以更好地促進談判藥品政策落實。

4.5 利用智能化手段以確保基金安全

隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，越來越多的談判藥品納入了醫療保險支付范圍，其中某些談判藥品設有規定支付上限，如康柏西普、雷珠單抗等藥品設定了對參保人員年支付及終身支付限額。目前我院對此類藥品的管理很大程度上依賴于臨床醫生人工記錄，這不僅給臨床工作帶來額外的負擔，也給院內職能科室監管造成壓力，而由于病程記錄遺漏等工作疏忽也會給社保基金造成不必要的損失。建議未來上級醫保經辦機構能夠更好地與醫療機構配合，利用智能化手段將超出支付限額部分的費用在參保人員結算時不予以報銷，這樣可在減輕醫療機構管理壓力的同時維護社保基金安全。

4.6 合理解決談判藥品納入帶量采購的矛盾

2018年，中央全面深化改革委員會審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，將11個城市納入藥品集中采購試點地區，通過企業間的市場化競價，起到以量換價、降低藥品價格的目的，此后在全國范圍內實行集中采購，成為深化醫療改革的重要舉措[17-18]。當談判藥品納入帶量采購后，對于非中選的談判藥品，如何平衡患者購藥需求和完成采購量的關系成為醫療機構亟需面對的問題。現階段我院由于藥品供應問題造成的參保人員投訴均集中在非中選的談判藥品。除了醫療機構及時為參保人員臨時采購非中選談判藥品外，希望未來上級醫保經辦機構能加大對帶量采購的宣傳力度，配合醫療機構做好對參保人員的解釋工作。

本文以我院為例，探討了沈陽市談判藥品納入醫保后的醫保政策與管理實踐。我院通過加強對談判藥品醫保政策宣傳、增加對臨床日常監察、完善藥品配置并結合信息技術手段等方式，使得談判藥品政策順利落實并最大程度上保障了社保基金的安全使用。未來希望上級醫保經辦機構可以統一報銷政策，在發揮定點藥店積極作用的同時完善對談判藥品的支付政策，尤其加大對住院使用談判藥品的政策支持，與醫療機構密切配合，共同促進談判藥品進一步落實，實現醫保、醫院、患者三方共贏。