經(jīng)皮肝-膽道途徑行胃空腸吻合術(shù)后吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)1例

呂 江

作者單位：524045 廣東 湛江中心人民醫(yī)院介入治療科

臨床資料

患者女，68歲，因殘胃癌于2019年7月1日在我院行殘胃癌姑息性切除+胃空腸Roux-en-Y吻合+腸粘連松解+腹腔引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。于2019年9月20日出現(xiàn)反復(fù)進(jìn)食后惡心、嘔吐，并逐漸加重；10月4日出現(xiàn)上腹部悶痛，呈持續(xù)性，無向他處放射痛。查血清淀粉酶：785 U/L，總膽紅素23.3μmol/L，直接膽紅素15.6μmol/L，間接膽紅素7.7μmol/L，ALT 40 U/L，AST 36 U/L。上腹部CT示：①殘胃癌術(shù)后改變，吻合口壁增厚并狹窄、梗阻，伴十二指腸積液、擴(kuò)張；②膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。考慮診斷：①急性胰腺炎；②殘胃癌術(shù)后腸-腸吻合口狹窄（輸入襻梗阻）。術(shù)前考慮手術(shù)第一方案為：經(jīng)口-食管途徑行腸-腸吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)；第二方案為：經(jīng)皮經(jīng)肝-膽道途徑行吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于10月10日行介入手術(shù)。術(shù)中經(jīng)口插管進(jìn)入食管、腸道造影示：胃-空腸吻合口通暢，十二指腸未見顯影。反復(fù)嘗試經(jīng)口插管進(jìn)入十二指腸內(nèi)未能成功。遂決定行經(jīng)皮肝-膽道-十二指腸途徑吻合口狹窄段球囊擴(kuò)張術(shù)。以微穿刺針經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)入右肝膽管，造影示：肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管重度擴(kuò)張。導(dǎo)管導(dǎo)絲超選進(jìn)入十二指腸內(nèi)，交換引入7 F鞘管。導(dǎo)絲導(dǎo)管超選通過腸-腸吻合口狹窄段進(jìn)入空腸遠(yuǎn)端。依次交換引入10 mm×40 mm、12 mm×40 mm球囊漸進(jìn)性反復(fù)擴(kuò)張吻合口狹窄段。最后經(jīng)導(dǎo)絲引入8 F膽道引流管1條，造影示引流管通暢，并引流出褐色膽汁，未見對比劑外溢。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后予消炎、止血、護(hù)肝、制酸、對癥等治療。患者血清淀粉酶逐漸降至正常，胃納、腹痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪至今，中間出現(xiàn)胃納差，輕度腹痛，予對癥處理后緩解，未出現(xiàn)黃疸征象，一般情況可。

圖1 診治經(jīng)過

討論

胃腸道吻合術(shù)后吻合口狹窄，臨床上較為常見，常因?yàn)槲浮⒛c壁上開口過小，縫合時胃、腸壁內(nèi)翻過多，縫合處胃、腸壁炎性水腫與痙攣，吻合口血腫或周圍膿腫，以及吻合口腫瘤復(fù)發(fā)等原因引起［1］。胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后腸-腸吻合口狹窄（輸入襻梗阻）所致急性胰腺炎，臨床較為少見［2］。術(shù)后吻合口發(fā)生梗阻，主要表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、嘔吐，吐出物為食物。X線鋇餐可見吻合口環(huán)狀或漏斗狹窄，鋇劑通過困難。

發(fā)生梗阻后，其性質(zhì)往往一時不易確定，宜先采取內(nèi)科保守治療為主［2］。包括禁食、胃腸減壓、高滲氯化納溶液洗胃、腸外營養(yǎng)支持、酌情使用抗生素，及時糾正貧血及低蛋白血癥等。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后梗阻癥狀可以自行消失。經(jīng)上述治療2～3周癥狀仍無改善者，需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口［3］，但再次手術(shù)風(fēng)險較高，預(yù)后不佳，并無善法。但吻合口狹窄可通過介入球囊擴(kuò)張?zhí)幚恚匾獣r可行支架植入術(shù)，為該類患者提出了一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可行的治療方案。

胃腸道梗阻、狹窄病變行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用，取得了良好的治療效果［4］。但多數(shù)應(yīng)用在食管、賁門、幽門梗阻，手術(shù)路徑多為經(jīng)口-食管途徑，位置距門齒不深，操作難度不大。但胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后腸-腸吻合口解剖位置較深，大概距門齒80～100 cm，經(jīng)口-食管途徑到達(dá)吻合口距離較長，且路徑迂曲，到達(dá)并通過狹窄段再行球囊擴(kuò)張術(shù)難度高，所以介入手術(shù)入路是重點(diǎn)問題。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片后，發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張明顯，十二指腸積液、擴(kuò)張，形成了一條順利達(dá)到吻合口狹窄段的通路——經(jīng)皮肝-膽道-十二指腸-狹窄段通路，達(dá)到病變位置約35 cm，且路徑相對簡單。所以本例患者術(shù)前考慮手術(shù)第一方案為：經(jīng)口-食管途徑行腸-腸吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)；第二方案為：經(jīng)皮經(jīng)肝-膽道途徑行吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)中情況確實(shí)如此，經(jīng)口-食管途徑難以達(dá)到病變部位。更換經(jīng)皮肝-膽道-十二指腸-狹窄段通路后，順利完成了手術(shù)，留置膽道引流管，可防止膽道梗阻引起肝功能衰竭，一舉兩得。術(shù)后患者血淀粉酶、膽紅素逐漸降至正常，胃納、腹痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。

當(dāng)然，本例患者未行支架置入術(shù)，是基于發(fā)生梗阻后，其性質(zhì)往往一時不易確定［5］：炎癥水腫？腫瘤復(fù)發(fā)？外壓？如果球囊擴(kuò)張后能夠保持較長時間通暢，未必需要行支架置入術(shù)。但是對胃腸吻合口輸入袢狹窄的擴(kuò)張程度，限于膽管引入途徑，球囊導(dǎo)管直徑較細(xì)。有專家建議可經(jīng)膽道-輸入襻-胃腔引入導(dǎo)絲，使用抓捕器經(jīng)胃腔抓住導(dǎo)絲-經(jīng)食管引出口腔體外，再經(jīng)導(dǎo)絲引入大直徑球囊（20～30 mm），擴(kuò)張成形輸入襻狹窄，可解決球囊直徑受限的問題。該患者于出院后1個月已拔除膽道引流管，后隨訪至今，間中出現(xiàn)胃納差，輕度腹痛，予對癥處理后緩解，未出現(xiàn)胰腺炎及黃疸征象，一般情況可。