經皮肝-膽道途徑行胃空腸吻合術后吻合口狹窄球囊擴張術1例

呂 江

作者單位：524045 廣東 湛江中心人民醫院介入治療科

臨床資料

患者女，68歲，因殘胃癌于2019年7月1日在我院行殘胃癌姑息性切除+胃空腸Roux-en-Y吻合+腸粘連松解+腹腔引流術，術后恢復好。于2019年9月20日出現反復進食后惡心、嘔吐，并逐漸加重；10月4日出現上腹部悶痛，呈持續性，無向他處放射痛。查血清淀粉酶：785 U/L，總膽紅素23.3μmol/L，直接膽紅素15.6μmol/L，間接膽紅素7.7μmol/L，ALT 40 U/L，AST 36 U/L。上腹部CT示：①殘胃癌術后改變，吻合口壁增厚并狹窄、梗阻，伴十二指腸積液、擴張；②膽總管及肝內膽管擴張?？紤]診斷：①急性胰腺炎；②殘胃癌術后腸-腸吻合口狹窄（輸入襻梗阻）。術前考慮手術第一方案為：經口-食管途徑行腸-腸吻合口球囊擴張術；第二方案為：經皮經肝-膽道途徑行吻合口球囊擴張術。完善術前準備后，于10月10日行介入手術。術中經口插管進入食管、腸道造影示：胃-空腸吻合口通暢，十二指腸未見顯影。反復嘗試經口插管進入十二指腸內未能成功。遂決定行經皮肝-膽道-十二指腸途徑吻合口狹窄段球囊擴張術。以微穿刺針經皮肝穿刺進入右肝膽管，造影示：肝內膽管輕度擴張，膽總管重度擴張。導管導絲超選進入十二指腸內，交換引入7 F鞘管。導絲導管超選通過腸-腸吻合口狹窄段進入空腸遠端。依次交換引入10 mm×40 mm、12 mm×40 mm球囊漸進性反復擴張吻合口狹窄段。最后經導絲引入8 F膽道引流管1條，造影示引流管通暢，并引流出褐色膽汁，未見對比劑外溢。術后患者安返病房。術后予消炎、止血、護肝、制酸、對癥等治療?；颊哐宓矸勖钢饾u降至正常，胃納、腹痛癥狀逐漸好轉出院。出院后隨訪至今，中間出現胃納差，輕度腹痛，予對癥處理后緩解，未出現黃疸征象，一般情況可。

圖1 診治經過

討論

胃腸道吻合術后吻合口狹窄，臨床上較為常見，常因為胃、腸壁上開口過小，縫合時胃、腸壁內翻過多，縫合處胃、腸壁炎性水腫與痙攣，吻合口血腫或周圍膿腫，以及吻合口腫瘤復發等原因引起［1］。胃空腸Roux-en-Y吻合術后腸-腸吻合口狹窄（輸入襻梗阻）所致急性胰腺炎，臨床較為少見［2］。術后吻合口發生梗阻，主要表現為餐后上腹飽脹、嘔吐，吐出物為食物。X線鋇餐可見吻合口環狀或漏斗狹窄，鋇劑通過困難。

發生梗阻后，其性質往往一時不易確定，宜先采取內科保守治療為主［2］。包括禁食、胃腸減壓、高滲氯化納溶液洗胃、腸外營養支持、酌情使用抗生素，及時糾正貧血及低蛋白血癥等。大多數患者經保守治療后梗阻癥狀可以自行消失。經上述治療2～3周癥狀仍無改善者，需再次手術擴大吻合口［3］，但再次手術風險較高，預后不佳，并無善法。但吻合口狹窄可通過介入球囊擴張處理，必要時可行支架植入術，為該類患者提出了一種安全、有效、經濟、可行的治療方案。

胃腸道梗阻、狹窄病變行球囊擴張及支架植入術，已在臨床廣泛應用，取得了良好的治療效果［4］。但多數應用在食管、賁門、幽門梗阻，手術路徑多為經口-食管途徑，位置距門齒不深，操作難度不大。但胃空腸Roux-en-Y吻合術后腸-腸吻合口解剖位置較深，大概距門齒80～100 cm，經口-食管途徑到達吻合口距離較長，且路徑迂曲，到達并通過狹窄段再行球囊擴張術難度高，所以介入手術入路是重點問題。術前仔細閱讀CT片后，發現患者肝內膽管輕度擴張，膽總管擴張明顯，十二指腸積液、擴張，形成了一條順利達到吻合口狹窄段的通路——經皮肝-膽道-十二指腸-狹窄段通路，達到病變位置約35 cm，且路徑相對簡單。所以本例患者術前考慮手術第一方案為：經口-食管途徑行腸-腸吻合口球囊擴張術；第二方案為：經皮經肝-膽道途徑行吻合口球囊擴張術。術中情況確實如此，經口-食管途徑難以達到病變部位。更換經皮肝-膽道-十二指腸-狹窄段通路后，順利完成了手術，留置膽道引流管，可防止膽道梗阻引起肝功能衰竭，一舉兩得。術后患者血淀粉酶、膽紅素逐漸降至正常，胃納、腹痛癥狀逐漸好轉出院。

當然，本例患者未行支架置入術，是基于發生梗阻后，其性質往往一時不易確定［5］：炎癥水腫？腫瘤復發？外壓？如果球囊擴張后能夠保持較長時間通暢，未必需要行支架置入術。但是對胃腸吻合口輸入袢狹窄的擴張程度，限于膽管引入途徑，球囊導管直徑較細。有專家建議可經膽道-輸入襻-胃腔引入導絲，使用抓捕器經胃腔抓住導絲-經食管引出口腔體外，再經導絲引入大直徑球囊（20～30 mm），擴張成形輸入襻狹窄，可解決球囊直徑受限的問題。該患者于出院后1個月已拔除膽道引流管，后隨訪至今，間中出現胃納差，輕度腹痛，予對癥處理后緩解，未出現胰腺炎及黃疸征象，一般情況可。