雙容積重建在顱內動脈瘤介入栓塞中的價值分析

卓 軍， 王 琳， 趙中慶， 董 燕， 張 翔， 宋國紅

顱內動脈瘤破裂是造成蛛網膜下腔出血的首要原因，患者病死率高［1］。顱內動脈瘤血管內栓塞治療與傳統開顱夾閉術相比，具有微創、安全、有效且術后恢復快等優點，已成為臨床部分顱內動脈瘤首選手術方式［2］。 目前DSA 造影是顱內動脈瘤診斷和術后隨訪的金標準［3-4］，但在評估顱內動脈瘤介入栓塞效果上有一定局限性。雙容積重建（dual volume reconstruction，DVRT）技術功能更加完善，不僅具有2D-DSA 優勢， 還可分辨顱內動脈瘤三維形態與空間關系，多角度觀察動脈瘤及周圍解剖［5］，是目前評估介入栓塞程度最有效的重要方法之一［6］。 本研究旨在探討DVRT 技術在評估顱內動脈瘤血管內介入栓塞術栓塞效果中的作用及其對術后并發癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2019 年10 月濟寧醫學院附屬醫院采用介入栓塞術治療的112 例顱內動脈瘤患者臨床資料， 其中12 例為多發動脈瘤， 合計127 枚動脈瘤。 根據隨機數字表法將患者分為常規評估組和DVRT 評估組，每組56 例。 常規評估組以常規方法評估栓塞效果，男17 例，女39 例，平均年齡56.5（34～72）歲；DVRT 評估組以DVRT 技術評估栓塞效果， 男16 例， 女40 例， 平均年齡53.8（31～78）歲。 術前兩組患者均接受CTA 檢查，明確責任動脈瘤大小、位置、形態等。

血管內介入栓塞術所用設備包括Artis DSA機、Syngo X-Workplace 容積重建系統（德國Siemens公司）、Medrad MarkⅤ高壓注射器（美國Medrad 公司）、碘克沙醇對比劑（美國通用醫藥公司，碘含量為32 g/100 mL）。

1.2 介入栓塞術

常規評估組：全身麻醉下采用Seldinger 技術行股動脈插管，導管分別置于左右頸內動脈和左右椎動脈行標準正側位全腦血管DSA 造影［對比劑流速：頸內動脈4 mL/s，流量6 mL，壓力200 psi（1 psi=6.895 kPa）；椎動脈3 mL/s，流量5 mL，壓力200 psi］；確定責任動脈瘤位置后行3D-DSA 旋轉采集（所用程序為5S-DSA，對比劑流速3 mL/s，流量19.5 mL，X 線延時1.5 s），Syngo 工作站行3D 后處理；選取最佳治療角度充分暴露動脈瘤瘤體、瘤頸后，行血管內介入栓塞（13 例寬頸動脈瘤予以支架輔助彈簧圈栓塞）， 根據Raymond 分級栓塞標準評估為致密栓塞后結束手術。

DVRT 評估組：介入栓塞術同常規評估組，栓塞后根據Raymond 分級栓塞標準評估為致密栓塞后行3D-DSA 采集， 通過Syngo X-Workplace 系統行DVRT 評估栓塞效果（瘤頸無對比劑滲入為致密栓塞，瘤頸或瘤體有對比劑滲入為非致密栓塞）；對非致密栓塞，繼續介入干預直至DVRT 評估為致密栓塞后結束手術。

1.3 觀察指標和隨訪

觀察兩組患者基線資料，術中對比劑用量、X 線暴露劑量及手術費用等情況。 術后患者若有癥狀即行CT 檢查， 有蛛網膜下腔出血且出血位置與所栓塞動脈瘤部位吻合定義為栓塞后出血復發，其例數所占樣本量比例為出血復發率。 術后3 個月復查全腦血管DSA，觀察腦梗死、血栓形成、動脈瘤復發情況。 術后腦梗死判斷標準：隨訪過程中出現肢體或相應腦動脈分支功能區障礙， 或造影復查發現部分血管分支閉塞。 術后動脈瘤復發以3D-DSA DVRT 為診斷依據，分為3 級：完全栓塞，指無對比劑充盈動脈瘤；瘤頸殘留，指對比劑只充盈瘤頸部；瘤腔殘留，指對比劑通過瘤頸充盈瘤腔，瘤頸和瘤腔均顯影。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。 計數資料以百分數表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料數據符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

DVRT 評估組和常規評估組患者性別、年齡、伴血壓病、伴動脈硬化、動脈瘤位置和大小等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。 術后觀察顯示，DVRT 評估組未出現出血復發，常規評估組出血復發率為5.36%（3/56）（P＜0.05）。 兩組患者術中對比劑用量、X 線劑量及手術費用差異無統計學意義（P＞0.05）， 見表2。 術后3 個月全腦血管DSA 復查顯示，DVRT 評估組患者動脈瘤復發、血栓形成、腦梗死概率明顯低于常規評估組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

顱內動脈瘤介入栓塞術因其有效、微創、安全，已在臨床廣泛應用［7］，但栓塞術后仍有一定的并發癥發生，出血復發常見，其很大程度上取決于術中是否完成致密栓塞。 有研究發現不完全栓塞的出血復發率為7.41%， 而完全致密栓塞的出血復發率僅為0.28%［8］。 本組結果與之相符：術后DVRT 評估組未出現出血復發， 常規評估組出血復發率為5.36%（3/56）。 因此術中如何應用DVRT 技術有效評估栓塞效果， 成為控制術后并發癥的關鍵。 本研究中DVRT 評估組均以DVRT 技術對栓塞程度進行評估，方法簡單有效，3 min 便對栓塞致密程度作出有效評估，且無創傷、安全有效。 DVRT 評估組患者未發生出血復發也有力證實該技術在顱內動脈瘤介入治療中的價值。 雖然DVRT 技術相比于多角度2D-DSA 評估栓塞致密程度會使對比劑用量微小增加，但并未增加手術費用。

表1 兩組患者基線資料比較 n

表2 兩組患者對比劑用量、X 線劑量、手術費用比較±s

表2 兩組患者對比劑用量、X 線劑量、手術費用比較±s

組別 對比劑用量/mL X 線劑量/mGy 手術費用/元DVRT 評估組（n=56）124.76±6.04 853.23±75.93 95 818.32±7 059.11常規評估組（n=56）123.54±14.55 875.27±62.32 98 229.48±6 819.97 t 值 0.338 2.335 0.034 P 值 0.562 0.129 0.855

表3 兩組患者術后3 個月隨訪結果對比 n（%）

DVRT 屬于醫學圖像融合技術范疇， 醫學圖像融合技術逐步應用于臨床有效地提升了醫學影像診斷水平， 在醫藥信息研究領域受到越來越多關注［9］。Siemens 公司DVRT 技術1 次采集2 次重建， 第1次重建是可顯示顱內血管信息的Sub 圖像，第2 次重建是可清晰顯示顱骨、彈簧圈、支架等非血管信息的Mask 圖像，DVRT 即為Sub+Mask 2 個圖像信息相互重疊同時顯示，可提供豐富的解剖信息（如血管、顱骨、彈簧圈、對比劑等）。 DVRT 技術可彌補傳統2D-DSA 和常規3D-DSA 重建技術存在的缺點。 單次2D-DSA 只能在單一角度對栓塞程度進行評估，2D-DSA 減影過程中會由于蒙片、彈簧圈與顱骨間相互干擾而產生偽影，并使植入彈簧圈的動脈瘤不能在容積中顯示，一定程度上影響對動脈瘤栓塞效果的評估；3D-DSA 重建只能單純觀察血管或彈簧圈信息，無法使兩者進行有效對比，因此兩者均無法準確判斷動脈瘤頸部與彈簧圈的關系，不能直觀有效地評估栓塞效果［10］。 應用DVRT 雙容積融合技術的特殊處理方式，能夠實現組織及彈簧圈影像的單獨顯示或融合顯示［11］。 可依據圖像中瘤頸處和瘤體內無對比劑信息評估為致密栓塞（圖1①），也可依據圖像中瘤頸處有對比劑信息評估為非致密栓塞（圖1②）。 由于人眼對彩色圖像分辨能力是灰度圖像的數千倍，對融合圖像采用偽彩色顯示可大大提高觀察者對圖像特征的識別能力［12］，便于區分不同解剖學組織如顱骨和血管的位置關系（圖1③），尤其是對比劑滲入彈簧圈的非致密栓塞（圖1④）。

DVRT 技術可多角度同時觀察栓塞后的血管3D 圖像和彈簧圈3D 圖像的位置關系，且不受彈簧圈放射狀偽影的影響［13］，可清晰顯示動脈瘤栓塞后的瘤體、瘤頸等；對因非致密栓塞造成的對比劑流入動脈瘤殘腔靈敏度特別高（血管和彈簧圈在融合后被賦予不同顏色）。 由于DVRT 的多樣性，對于不能明確評估栓塞程度的患者（圖1⑤），可選擇其他顯示模式如透明模式評估栓塞程度（圖1⑥），即刻識別非致密栓塞，降低因非致密栓塞造成的動脈瘤復發、血栓形成、腦梗死等術后并發癥。

圖1 DVRT 評估顱內動脈瘤介入栓塞術栓塞效果影像

綜上所述，DVRT 技術可有效評估顱內動脈瘤介入栓塞術栓塞程度，對手術策略選擇起到積極指導作用，并有助于提高致密栓塞成功率，有效降低因非致密栓塞造成的動脈瘤復發、腦梗死、血栓形成等術后并發癥發生率， 提高患者預后和生存周期。DVRT 技術臨床應用越來越廣泛，已成為評估顱內動脈瘤栓塞效果和術后隨訪的金標準。