支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸腎動(dòng)脈瘤臨床效果觀察

陳炳基， 蔣小燕， 馮 睿， 馮家烜， 李榮賓

腎動(dòng)脈瘤在一般人群中發(fā)病率為0.1%～0.3%［1］，大多無癥狀， 少部分表現(xiàn)為難以控制的高血壓、腰痛、血尿、腹痛等癥狀。 隨著對(duì)該病認(rèn)知深入和影像學(xué)檢查發(fā)展，腎動(dòng)脈瘤檢出率逐年上升［2］。腎動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致大出血和腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)危及生命。 動(dòng)脈瘤直徑過大（＞20 mm）、動(dòng)脈瘤持續(xù)擴(kuò)張和妊娠是目前已知腎動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。腎動(dòng)脈瘤治療指征目前仍存爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直徑＞20 mm腎動(dòng)脈瘤是手術(shù)治療指征［3］，包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（導(dǎo)管栓塞和支架植入術(shù)）［4-5］。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，目前已成為腎動(dòng)脈瘤治療選擇。 然而對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞治療易導(dǎo)致填塞不充分或異位栓塞，難以達(dá)到滿意臨床療效。 經(jīng)導(dǎo)管支架輔助彈簧圈栓塞作為一種腔內(nèi)重建技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤［6］。 本研究回顧分析2016 年3 月至2019 年6 月單中心應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸腎動(dòng)脈瘤的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年2 月至2019 年6 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和上海長(zhǎng)海醫(yī)院采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療的14 例寬頸腎動(dòng)脈瘤患者手術(shù)資料和臨床結(jié)果。 其中男5 例，女9 例，平均年齡（50.5±8.3）歲。14 例患者中伴高血壓11 例（78.6%），伴糖尿病3 例（21.4%），吸煙史4 例（28.6%），伴冠心病2 例（14.3%），伴心房顫動(dòng)、腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病各1 例；大多數(shù)患者（78.6%）無臨床癥狀，1 例表現(xiàn)為腰痛，2 例表現(xiàn)為血尿，見表1。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT 確診為寬頸腎動(dòng)脈瘤（瘤頸直徑與瘤體直徑比＞1∶2）；②無凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病；③腎動(dòng)脈瘤局部擴(kuò)張超過正常動(dòng)脈直徑2 倍。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈成功后，給予全身肝素化，導(dǎo)入豬尾導(dǎo)管至降主動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈開口及動(dòng)脈瘤位置；交換6 F 腎動(dòng)脈鞘， 插入0.035 英寸導(dǎo)絲，DSA 透視下Cobra 導(dǎo)管超選擇腎動(dòng)脈并送至腎動(dòng)脈瘤后段； 根據(jù)術(shù)前CT 和術(shù)中造影結(jié)果確定支架口徑和長(zhǎng)度，導(dǎo)入Pulsar-18 自膨式金屬裸支架（德國(guó)Biotronik 公司）并放置在動(dòng)脈瘤基底部，明確完全覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸后釋放支架；經(jīng)支架網(wǎng)孔，超選擇進(jìn)入瘤腔， 必要時(shí)采取微導(dǎo)絲配合0.018 英寸微導(dǎo)管（美國(guó)Boston 科技公司），再次造影明確導(dǎo)管位于瘤腔內(nèi)，根據(jù)瘤體直徑逐個(gè)填入Interlock 彈簧圈（美國(guó)Boston 科技公司）； 填塞完全后即造影評(píng)估瘤腔完全封閉致密填塞程度、腎動(dòng)脈主干及分支血流灌注，術(shù)畢。術(shù)后低分子肝素（40 mg/12 h）皮下注射3 d。阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治療1 年，之后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 隨訪

術(shù)后每月電話隨訪。 術(shù)后1、6、12 個(gè)月及之后每年復(fù)查DSA 或CTA， 評(píng)估腎動(dòng)脈瘤形態(tài)變化、瘤腔血栓形成率、 瘤體最大直徑及腎動(dòng)脈通暢率，并檢測(cè)血壓和血清肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基線資料及動(dòng)脈瘤特征

2 結(jié)果

14 例寬頸腎動(dòng)脈瘤患者共20 枚動(dòng)脈瘤，平均最大直徑為（22.4±10.3）mm，平均頸寬為（15.7±7.4）mm，頸/體比值為0.7±0.1。 其中1 例有3 枚動(dòng)脈瘤，4 例2 枚動(dòng)脈瘤，9 例1 枚動(dòng)脈瘤。根據(jù)Rundback 動(dòng)脈瘤分型，Ⅰ型14 枚（70.0%），Ⅱ型6 枚（30.0%）（表1）。手術(shù)成功率為100%。 術(shù)后1、6、12 個(gè)月腎動(dòng)脈通暢率分別為100%、96%、100%。 術(shù)后1 個(gè)月1 例患者因腎小球腎炎導(dǎo)致腎衰竭行透析，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查CTA 發(fā)現(xiàn)1 例患者支架內(nèi)狹窄后再次行血管成形術(shù)，3 例復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)未完全血栓化，給予二次栓塞。 所有患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈閉塞，無急性不良事件發(fā)生。

術(shù)后12 個(gè)月， 患者收縮壓和舒張壓由術(shù)前平均（136±21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（82±9）mmHg降至（125±8） mmHg 和（70±4） mmHg（P＜0.005），血清肌酐由術(shù)前平均（81.2±30.6）mmol/L 降至（60.8±5.7） mmol/L（P＜0.001）。 術(shù)后1、6、12 個(gè)月CTA 評(píng)估瘤體最大直徑分別為平均（21.8±9.9） mm、（19.5±8.7） mm、（17.5±7.9） mm，與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后動(dòng)脈瘤腔血栓形成率明顯升高，1、6、12 個(gè)月時(shí)分別為平均（63.9±11.1）%、（88±7.0）%、（96.8±3.1）%。 典型病例見圖1。

圖1 支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸腎動(dòng)脈瘤影像

3 討論

腎動(dòng)脈瘤指腎動(dòng)脈全層擴(kuò)張超過正常動(dòng)脈直徑2 倍。 目前針對(duì)腎動(dòng)脈瘤， 存在多種分類標(biāo)準(zhǔn)。Bastounis 等［7］研究將腎動(dòng)脈瘤分為囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、腎內(nèi)動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，其中以囊狀動(dòng)脈瘤最為常見，約占93%。 根據(jù)載瘤血管直徑與動(dòng)脈瘤瘤頸直徑比值，囊狀動(dòng)脈瘤又可分為窄瘤頸型或?qū)捔鲱i型。 Rundback 等［8］研究將腎動(dòng)脈瘤分為3 種主要類型： Ⅰ型為起源于腎動(dòng)脈或其分支的囊狀動(dòng)脈瘤， Ⅱ型為起源于腎動(dòng)脈主干的梭形動(dòng)脈瘤，Ⅲ型是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈瘤。 本研究中患者腎動(dòng)脈瘤平均直徑為（22.4±10.3） mm，Ⅰ型14 枚（70.0%），Ⅱ型6 枚（30.0%）。 直徑＞20 mm 腎動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，伴有腰痛、血尿、腎血管性高血壓患者需要進(jìn)一步手術(shù)治療［9］。

腎動(dòng)脈瘤主要治療方法為腔內(nèi)介入治療、開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。 既往開腹手術(shù)是治療此類動(dòng)脈瘤唯一選擇。 腔內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，目前已成為腎動(dòng)脈瘤治療的一種主要手段［10］。Tsilimparis 等［5］研究發(fā)現(xiàn)在解剖條件合適患者中，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入治療與開放手術(shù)一樣具有安全性和有效性，兩種方法在腎功能改善方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 傳統(tǒng)腔內(nèi)介入治療包括彈簧圈栓塞術(shù)、載瘤腎動(dòng)脈分支栓塞術(shù)和支架植入術(shù)等。 有文獻(xiàn)報(bào)道采用支架植入術(shù)治療22 例腎動(dòng)脈瘤患者，技術(shù)成功率為91%［5］。 Elaassar 等［11］報(bào)道采用彈簧圈、Onyx 膠或支架植入術(shù)治療13 例腎動(dòng)脈瘤患者，技術(shù)成功率為100%，術(shù)后出現(xiàn)3 例腎動(dòng)脈分支栓塞。

目前腔內(nèi)介入治療仍存在一些不足。 對(duì)于腎動(dòng)脈一級(jí)或二級(jí)分支動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞常伴有遠(yuǎn)端腎實(shí)質(zhì)缺損，原因可能是彈簧圈脫出腎動(dòng)脈瘤導(dǎo)致異位栓塞末端腎動(dòng)脈。 隨著支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)應(yīng)用，通常需開腹手術(shù)的寬頸腎動(dòng)脈瘤可進(jìn)行治療。 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部、骨盆動(dòng)脈瘤，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療，取得了令人滿意的療效［12］。 血管造影和臨床研究結(jié)果表明，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全有效，尤其是寬頸動(dòng)脈瘤和復(fù)雜部位動(dòng)脈瘤。 巴華君等［13］回顧性分析支架輔助彈簧圈栓塞治療47 例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，3 年隨訪過程中無一例動(dòng)脈瘤再破裂。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常位于基底部分支動(dòng)脈內(nèi)，支架輔助彈簧圈治療既能完美填塞動(dòng)脈瘤，又能保留分支動(dòng)脈血供，目前已是該類疾病首選方案。 腎動(dòng)脈瘤同顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有相似形態(tài)，因此在治療過程中有一定的共性。 衛(wèi)任等［14］研究認(rèn)為支架輔助彈簧圈栓塞治療腎動(dòng)脈瘤安全有效，尤其是對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤。 不過腎動(dòng)脈瘤發(fā)病率低，支架輔助彈簧圈栓塞治療相關(guān)報(bào)道有限，該技術(shù)是否有效仍有較大不確定性。 既往腎動(dòng)脈瘤治療主要采用單純彈簧圈栓塞，但存在彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端風(fēng)險(xiǎn)。 本研究采用支架輔助彈簧圈栓塞治療看，明顯改善了上述情況。 本研究中有11 例（78.6%）患者腎動(dòng)脈瘤與高血壓相關(guān)，可能原因在于腎動(dòng)脈瘤直徑較大引起載瘤血管受壓，使得腎臟皮質(zhì)血流減少或微血栓形成而部分缺血，引發(fā)高血壓和/或血清肌酐升高，術(shù)后1、6、12 個(gè)月隨訪時(shí)患者血壓均降低至正常范圍；術(shù)后患者血清肌酐未見明顯變化， 但隨訪6 個(gè)月時(shí)明顯降低，提示支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后雖不能立即改善腎功能，但有改善腎功能遠(yuǎn)期療效。 本研究認(rèn)為患者血壓和腎功能得到改善的原因，可能在于裸支架支撐后載瘤血管開放，可避免動(dòng)脈瘤和彈簧圈壓迫血管，一定程度上增加了腎臟組織血流，以致微血栓產(chǎn)生較少，腎灌注得到改善。

本組14 例患者術(shù)后12 個(gè)月隨訪顯示，瘤體最大直徑平均降低4.9 mm（P＞0.05），但動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成率明顯升高（P＜0.05），主要原因在于采用彈簧圈填塞瘤體阻礙了血流進(jìn)入瘤腔內(nèi)，以減少血流對(duì)血管壁沖擊，從而誘導(dǎo)瘤腔血栓形成。 當(dāng)然為避免支架和彈簧圈在CTA 下產(chǎn)生偽影干擾，無法更好地評(píng)估動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成率，建議最好采用DSA 評(píng)估；同時(shí)為避免支架植入術(shù)后血管痙攣或支架內(nèi)血栓形成所致腎動(dòng)脈狹窄、腎梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗凝和抗血小板治療，但需長(zhǎng)期隨訪復(fù)查進(jìn)一步證實(shí)其有效性。

本研究中病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，觀察記錄血壓主觀上差異、 其他因素可能影響后期腎臟功能和血壓變化。盡管存在這些局限性，本研究依然證實(shí)支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸腎動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷小、安全有效，患者血壓恢復(fù)正常，腎功能明顯改善， 但遠(yuǎn)期療效有待增加病例和隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。