血管塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏4 例

張茅平， 馬碩一， 陳國東

內(nèi)漏是主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后最常見并發(fā)癥。Ⅰ型內(nèi)漏需要特別關(guān)注，因為主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后如持續(xù)存在Ⅰ型內(nèi)漏意味著瘤體仍有較大概率發(fā)生破裂， 對于高流量和持續(xù)存在的Ⅰ型內(nèi)漏需要及時予以治療［1-2］。 Ⅰ型內(nèi)漏主要由支架近端或遠端錨定區(qū)不良造成，對其治療方法目前報道較少，主要采用球囊擴張、植入延長型支架（cuff）或裸支架、栓塞等方法予以糾正，其中最微創(chuàng)術(shù)式為栓塞治療［2-3］。然而國內(nèi)外報道中罕見應(yīng)用血管塞栓塞治療主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏，尚未見其治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏文獻報道。 廣州市第一人民醫(yī)院于2019 年5 月至9月采用血管塞栓塞治療4 例腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者，臨床效果滿意。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組4 例患者中男3 例，女1 例，年齡66～82（72.5±7.9）歲。 主動脈CTA 確診為腹主動脈瘤后均予以腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)Ⅰa 型內(nèi)漏3 例， 術(shù)后3 個月復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)Ⅰb型內(nèi)漏1 例。4 例中1 例有腹痛癥狀。一般臨床資料見表1。

表1 4 例患者一般臨床資料

1.2 血管塞栓塞治療方法

局部麻醉成功后， 穿刺股動脈置入動脈鞘，引入5 F 豬尾導(dǎo)管至腹主動脈支架近端錨定區(qū)附近作造影，明確內(nèi)漏類型和確定內(nèi)漏位置；通過兩種方式將血管塞釋放至目標位置——①遠端逆行：股動脈建立入路，從股動脈鞘置入導(dǎo)管和導(dǎo)絲（通常選用4 F 椎動脈導(dǎo)管和0.035 英寸導(dǎo)絲），于腹主動脈支架遠端或髂動脈覆膜支架遠端錨定區(qū)將導(dǎo)絲選入支架與動脈壁間隙，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲將導(dǎo)絲從腹主動脈支架近端錨定區(qū)支架與動脈壁間隙穿出，交換成6 F Guiding 導(dǎo)管，將血管塞輸送至內(nèi)漏位置并預(yù)釋放，暫不解脫輸送裝置，造影示內(nèi)漏消失后完全解脫輸送裝置；②近端順行：建立肱動脈入路，從肱動脈鞘置入導(dǎo)管和導(dǎo)絲（通常選用4 F 椎動脈導(dǎo)管和0.035 英寸導(dǎo)絲），于腹主動脈支架近端錨定區(qū)將導(dǎo)絲選入支架與動脈壁間隙，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲將導(dǎo)絲盡可能深入支架與動脈壁間隙以提供足夠支撐力，交換成6 F Guiding 導(dǎo)管，將血管塞輸送至內(nèi)漏位置并預(yù)釋放，暫不解脫輸送裝置，造影示內(nèi)漏消失后再完全解脫輸送裝置。

2 結(jié)果

4 例患者術(shù)中造影確診Ⅰ型內(nèi)漏， 分別植入血管塞1 個，血管塞栓塞封堵內(nèi)漏均獲成功，內(nèi)漏完全栓塞（圖1）。術(shù)后1 例腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無穿刺口出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 血管塞栓塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者影像

3 討論

隨著主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)推廣應(yīng)用，術(shù)后內(nèi)漏并發(fā)癥逐步引起國內(nèi)外學(xué)者重視。 Ⅰ型內(nèi)漏指支架近端（Ⅰa 型）或遠端（Ⅰb 型）末端未完全封閉，導(dǎo)致支架外持續(xù)存在血流通道［4］。 持續(xù)存在的血流進入腹主動脈瘤瘤腔內(nèi)會造成瘤腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致主動脈破裂。 Ⅰ型內(nèi)漏作為主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生原因仍需要不斷探索。 Tan 等［5］報道主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率高達3%， 并與患者年齡、女性、病變血管直徑較大和非計劃延長支架等因素有關(guān)。 尤其是復(fù)雜瘤頸和煙囪支架技術(shù)應(yīng)用，均可導(dǎo)致更高的內(nèi)漏發(fā)生率。 有研究顯示煙囪支架技術(shù)應(yīng)用術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生概率可達20%～63.6%［6-7］。Katada 等［8］研究顯示Ⅰ型內(nèi)漏如不及時處理，死亡率高達50%。 腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏可能與動脈瘤頸或動脈夾層解剖結(jié)構(gòu)、植入支架選擇、手術(shù)操作等因素相關(guān)［9］。對于以下2 種情況Ⅰ型內(nèi)漏需要及時處理［10-11］：①介入手術(shù)結(jié)束前最終復(fù)查造影提示內(nèi)漏，且術(shù)后1 個月隨訪該內(nèi)漏仍持續(xù)存在；②術(shù)中巨大高流量持續(xù)性內(nèi)漏。

黃寶駿等［12］采用開放手術(shù)治療3 例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏患者，其中1 例死亡，2 例術(shù)后需重癥監(jiān)護治療?？梢娊槿胫委熑允侵委熤鲃用}腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏首選術(shù)式。 介入栓塞治療微創(chuàng)，可供選擇的栓塞材料較多，如彈簧圈、凝血酶、Onyx膠、明膠粉、組織黏合劑、硬化劑、血管塞等［13-14］。其中彈簧圈是最常用栓塞材料，但由于Ⅰ型內(nèi)漏中錨定區(qū)覆膜支架與主動脈壁貼合不足，存在高流量持續(xù)血流通道，且此通道形狀不規(guī)則，彈簧圈難以充分栓塞封堵；另外，高流量持續(xù)血流還會造成瘤腔內(nèi)無法正常血栓化，并不斷消耗凝血物質(zhì)，從而使瘤腔體積持續(xù)增大，甚至出現(xiàn)破裂風(fēng)險［15］。 對于Ⅰ型內(nèi)漏，臨床上提倡致密性栓塞，然而彈簧圈栓塞封堵內(nèi)漏會產(chǎn)生較高的治療成本。 血管塞是一種較少應(yīng)用的栓塞材料，國內(nèi)外報道罕見。 國內(nèi)龐樺進等［16］近期報道對5 例B 型主動脈夾層主動脈腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合頸動脈煙囪支架術(shù)后高流量Ⅰa 型內(nèi)漏患者予以Amplatzer 血管塞聯(lián)合Interlock 可解脫彈簧圈栓塞治療，取得了良好臨床效果。 但采用血管塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏尚未見文獻報道。 本研究經(jīng)小樣本量臨床實踐認為，血管塞治療主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的優(yōu)勢在于：①順應(yīng)性好，釋放后可順應(yīng)形狀不規(guī)則內(nèi)漏通道，且不影響覆膜支架穩(wěn)定性；②自由可控，在內(nèi)漏通道中可預(yù)釋放，發(fā)現(xiàn)釋放位置不滿意可回收入鞘，反復(fù)調(diào)整至最佳位置再解脫輸送桿；③可誘導(dǎo)血栓化，血管塞表面為致密網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)，可成為血小板附著、聚集的穩(wěn)定主體結(jié)構(gòu)；④性價比高。

對于血管塞釋放，可通過遠端逆行技術(shù)或近端順行技術(shù)實現(xiàn)。 遠端逆行技術(shù)簡單實用，具有無需特殊器材、操作安全、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，通常通過遠端錨定區(qū)支架與血管壁間縫隙將導(dǎo)絲送入瘤腔進行彈簧圈栓塞等治療主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型或Ⅲ型內(nèi)漏［17］。 近端順行技術(shù)原理與之相似，通過近端錨定區(qū)支架與血管壁間縫隙將導(dǎo)絲送入近端錨定區(qū)高流量持續(xù)存在的不規(guī)則血流通道釋放血管塞封堵內(nèi)漏。 本組4 例患者均接受上述方法栓塞治療，均取得良好臨床效果。

綜上所述， 血管塞栓塞治療腹主動脈瘤主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后高流量Ⅰ型內(nèi)漏安全有效， 手術(shù)操作簡單、成功率高，并發(fā)癥少，是一項值得推廣的技術(shù)。