超聲引導下熱消融治療甲狀腺良性大結節的臨床應用價值

程 芳， 王立平， 徐 棟

近年，甲狀腺結節的發病率逐年升高，且女性患病率高于男性， 其中良性腫瘤占85%～95%［1-2］。甲狀腺良性結節，尤其是大結節，往往易出現壓迫癥狀、影響美觀、導致患者心理障礙等，常需治療。近年來，隨著患者對美容有較高要求，超聲引導下經皮熱消融術和腔鏡手術治療甲狀腺良性結節日漸興起。 本文對比分析2017 年11 月至2019 年1月行超聲引導下經皮熱消融治療和腔鏡手術的甲狀腺大結節（最大徑≥4 cm），以探討熱消融在治療甲狀腺良性大結節中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選取2017 年11 月至2019 年1月中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院）收治的78 例診斷為良性甲狀腺結節并接受治療者作為研究對象。 根據手術方式分為兩組，其中熱消融組（包括MWA 和RFA）43 例，腔鏡手術組35 例。熱消融組女38 例，男5 例；年齡36～78 歲，平均（57±12）歲；患者最大結節的最大徑為6.8 cm，結節最大徑平均4.7 cm。 腔鏡組女30 例，男5 例；年齡35～70 歲，平均（53±10）歲，患者中最大結節的最大徑為6.6 cm，結節最大徑平均4.3 cm。 兩組患者的一般資料均差異無統計學意義（均P＞0.05）。 納入標準：①術前超聲檢查發現甲狀腺結節，且提示良性；②結節最大直徑≥4 cm； ③患者有壓迫或異物感等臨床癥狀、影響美觀，患者主觀要求行消融或腔鏡手術；④術前細針穿刺，細胞學病理FNA-Bethesda 報告系統為Ⅱ類，或者術前組織學活檢為良性，或術中快速病理診斷甲狀腺良性結節。 排除標準：①既往有放射治療史或頸部手術史； ②術前實驗室檢查提示有橋本甲狀腺炎，避免影響甲狀腺功能結果；③結節大部分位于胸骨后方者或巨大胸骨后甲狀腺腫，或結節最大徑＞7 cm；④術后病理為惡性者。

1.1.2 儀器設備 采用GE 公司的Logiq E9 超聲診斷儀，且要求具備超聲造影功能。 微波治療儀使用的是南京康友公司的KY-2000，工作頻率為2 450 MHz，輻射尖端長度3 mm，外徑16 G 的消融針，針桿長為10 cm，微波功率選擇25～40 W。 射頻治療儀是韓國STARmed 公司的VRS01，使用18 G 甲狀腺消融專用射頻針，針桿長度7 cm，射頻針消融裸區長為1.0 cm，射頻功率30～50 W。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 詳細詢問患者病史，并進行相關的體格檢查。 術前查血常規、生化、血型、凝血功能、降鈣素、甲狀腺功能以及甲狀腺相關抗體、心電圖、胸部X 線片、甲狀腺超聲檢查、頸部增強CT、喉鏡等。術前簽署知情同意書。消融組患者術前、術后均禁食4 h 以上；腔鏡組患者術前禁食6 h、禁飲2 h，術后12 h 流質飲食［3］。

1.2.2 手術方法 熱消融組患者仰臥位，充分暴露頸部，對甲狀腺病變進行超聲檢查，明確病變范圍和部位。本組患者均采用局部麻醉方式，麻醉藥物為1%利多卡因。在消融側腺體外包膜與周圍重要結構間注射0.9% NaCl 溶液形成安全隔離帶。 隨后在超聲實時引導下，消融針刺入結節中，多點消融，至整個結節消融。 “移動消融法”（moving- shot technique） 消融甲狀腺實性大結節［4］。對于以囊性為主的大結節可采用 “攪拌消融法”（stirring technique）［5］。 消融后行超聲造影檢查確認結節消融完全。 術后監測心率、呼吸、血壓和血氧飽和度等生命體征。

腔鏡組患者取頭后仰仰臥位，行氣管插管后全身麻醉，取仰臥位，右上肢外展位，沿作右側腋窩皺褶處做4 cm 切口，胸大肌表面分離皮瓣，至右側鎖骨上緣，切口下方做約0.5 cm 切口插入5 mm 曲羅卡，用空間維持體系建立手術空間，切口分別插入分離鉗、腔鏡和超聲刀，沿胸大肌表面分離皮瓣達鎖骨水平暴露胸鎖乳突肌鎖骨頭及胸骨頭，腋窩腔鏡專用拉鉤建腔，從胸鎖乳突肌肌間進入，游離頸前肌，暴露甲狀腺，標本切除送檢，避免損傷周圍血管神經。 術后放置引流管。

1.2.3 觀察指標 比較兩組術后住院時間、 住院費用、術中出血量、手術時間、手術瘢痕、術后疼痛評分（NRS 評分）等治療相關指標，手術并發癥發生率（包括聲音嘶啞、吞咽困難、術后大出血以及術后積液、感染等），以及手術前后甲狀腺激素變化、術后生活質量評分等指標。 生活質量依據健康調查簡表（SF-36）進行評分，包括生理綜合得分以及精神綜合得分兩部分，總分100 分，得分越高表示生活質量越高。

1.3 統計方法

SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析， 計量資料用±s表示，計數資料比較用χ2檢驗，組間比較使用t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療相關情況

熱消融組和腔鏡手術組均順利進行，消融組中無轉外科手術病例。 熱消融組患者手術時間和術中出血量較腔鏡手術組少， 腔鏡手術組住院費用高、住院時間長，消融組手術瘢痕更小，以上差異均有統計學意義。術后疼痛評分由主管護士根據NRS 評分進行打分，取最高分進行比較，消融組患者術后疼痛評分較腔鏡組明顯低， 差異具有統計學意義。見表1。

表1 消融組和腔鏡手術組治療相關情況比較

2.2 術后并發癥發生情況

兩組患者多訴頸部腫脹感，考慮為一般術后不良反應，不作比較。 兩組患者均未發生術后大出血情況，均無損傷氣管及食管等鄰近臟器。 消融組患者1 例術后1 周出現聲音嘶啞合并吞咽困難，并于1 個月后好轉，經對癥處理后基本恢復。腔鏡手術組術后無一例發生聲音嘶啞和吞咽困難。 兩組各有2例患者術后3 d 體溫升高， 實驗室檢查提示白細胞升高，中性粒細胞升高以及C 反應蛋白升高，予抗生素治療后好轉。 消融組發生并發癥的概率（9.3%）與腔鏡組（5.7%）相比差異無統計學意義（χ2=0.027，P＞0.05）。 見表2。

表2 消融組和腔鏡組術后并發癥情況比較 n （%）

2.3 手術前后甲狀腺功能變化

手術前后兩組患者甲狀腺功能差異無統計學意義。 詳見表3。

表3 消融組和腔鏡組患者手術前后甲狀腺功能比較

2.4 兩組患者術后生活質量比較

熱消融組患者術后生活質量評分較腔鏡手術組高，差異具有統計學意義。 見表4。

2.5 熱消融組消融效果

對熱消融組患者進行術后隨訪發現，結節體積呈進行性縮小， 術后12 個月后腫塊體積縮小率（VRR）是0.743±0.035。 其中有1 例患者于消融后6個月行外科手術，該患者甲狀腺結節偏大，消融術前已有明顯頸部壓迫癥狀， 消融后自覺效果欠佳，后行外科手術治療。

表4 消融組和腔鏡組術后生活質量評分

3 討論

近年來，甲狀腺結節的發生率和檢出率逐漸上升，且大部分為良性。 對于需要治療的甲狀腺良性結節，常規選用外科手術治療。 隨著醫學技術的發展，患者對美觀的要求增高，腔鏡手術和超聲引導下消融術的應用逐漸增多。 腔鏡手術屬于微創手術，一般選擇從乳暈上方入路，頸部雖然看不到術口，實際操作孔道較長，胸部皮下組織創傷較大［6］。超聲引導下經皮消融術直接選擇頸部進針，操作路徑短，組織創傷小，且創口小，不影響美觀。 操作過程中超聲診斷儀實時監測引導， 可以避免損傷血管、神經等組織，從而減少術后并發癥的發生率。 此外， 腔鏡手術時需對患者進行氣管插管全身麻醉，而消融術只需局部浸潤麻醉，對呼吸系統和循環系統的影響大大降低， 麻醉意外的發生率也下降很多。 因此，治療甲狀腺良性結節時，超聲引導下經皮熱消融術比腔鏡手術操作更簡便、安全性更高。 但是，熱消融在甲狀腺良性大結節中的療效和安全性目前見解不一。 本文對比分析超聲引導下經皮熱消融術和腔鏡手術治療甲狀腺良性大結節（≥4 cm），得出以下結論：消融組患者住院時間短，住院費用少，手術瘢痕小，手術時間短，術中出血量少，術后疼痛評分低，以上差異均具有統計學意義；腔鏡組患者需要全身麻醉， 對呼吸和循環系統影響較大，所以患者住院時間長，住院費用增加。 腔鏡手術時外科醫生的經驗也會對手術時間有較大影響，而消融手術時間則相對受影響小。腔鏡手術術中出血量多可能是由于手術創口較消融手術大，而且經皮消融術是超聲實時引導，可以避免損傷血管。 消融手術后患者疼痛與消融范圍、溫度相關，和消融時隔離液的注入也有關。 有研究［7-8］發現，MWA 和RFA對甲狀腺功能均沒有影響，本研究中消融組和腔鏡組患者手術前后甲狀腺激素水平變化差異無統計學意義，說明兩種手術方式對甲狀腺功能的影響都不大；在術后并發癥方面，消融組患者出現聲音嘶啞和吞咽困難較腔鏡組少， 差異具有統計學意義。兩組患者均未出現術后大出血和頸部感染的情況。

本研究消融組患者術后隨訪數據表示，術后結節體積進行性縮小，手術后6 個月VRR 達0.743±0.035，有研究顯示消融術后第1、3、6、12 個月隨訪時，結節縮小率中位數分別是22.2%、51.3%、68.2%、88.8%［9］，雖然不是所有患者的結節最后都完全吸收，但最終已不影響患者的生活質量， 而且結節已經滅活，復發和癌變的概率小。 顏璟等［10］發現甲狀腺消融術后患者殘留結節超聲造影檢查無對比劑進入，穿刺病理為纖維組織伴玻璃樣變性，說明原有甲狀腺結節已變成無活性的瘢痕組織，達到了與外科手術相似的效果。 對于消融難度比較大的結節，還可使用“液體隔離帶法”、“半消融杠桿撬離法”等，或“不完全消融法”進行分次消融［11-13］。 目前指南指出，對于結節大部分位于胸骨后方者或巨大胸骨后甲狀腺腫，且無法耐受手術或麻醉的，可考慮行姑息性治療或分次消融［14］。

綜上所述，熱消融和腔鏡手術治療直徑大于4 cm 的甲狀腺良性結節均相對安全，且對甲狀腺功能影響較小。 相對于腔鏡手術，消融治療患者住院時間縮短，住院費用降低，創傷更小，術后并發癥減少，因此，超聲引導下經皮熱消融術可作為甲狀腺良性大結節治療的首選方式。 但仍需隨訪更多病例，以及更長時間的多中心研究進一步評估熱消融的治療效果及術后結節復發情況。