2009-2018 年四川省衛生人力資源的空間分布研究

何思長,田 丹,茍 敬,楊長皓,周明華,金秀芳

（1.西南醫科大學附屬醫院信息與統計部，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院人力資源部，四川瀘州 646000；3.成都市溫江區人民醫院，四川 成都 611130；4.瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000）

衛生人力資源作為衛生行業中最重要的智力資源，是醫療衛生服務的提供者和執行者，其空間分布情況影響著居民就醫的可及性和便捷性，直接關系到居民“看病難”現狀能否得到有效緩解，更是直接影響到衛生事業的發展成效[1,2]。有研究表明，地理空間位置將會對衛生人力資源的空間可及程度及衛生設施的使用效率產生影響[3]，當前對衛生人力資源的研究多是從配置現狀、公平性角度等出發，以空間分布視角進行衛生人力資源的研究成果較少。本文以空間分布視角對新醫改以來四川省衛生人力資源的空間分布情況進行研究，為優化全省衛生人力資源在不同市州間的空間配置提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的衛生人力資源數據來源于2009-2018 年《四川省衛生統計年鑒》，各年份常住人口和地理面積數據來源于2009-2018 年《四川統計年鑒》。其中本研究的衛生人力資源包括衛生技術人員、執業（助理）醫師（以下簡稱“醫師”）和注冊護士（以下簡稱“護士”）。

1.2 研究方法

以四川省矢量地圖為基礎，采用Moran’s I 空間自相關方法進行全域和局域空間自相關分析。全域空間自相關分析是對整個研究區域空間特征的描述，局域空間自相關分析是對各空間位置與其相鄰位置的同一現象相關性的研究[4]。其中Moran’s I 指數的范圍為[-1，1]，I 越接近1，表示地理空間正相關的程度越強；I 越接近-1，表示地理空間負相關的程度越強；I 接近0，表示地理空間不存在相關性。局域Moran’s I 值通過高-高、高-低、低-高和低-低4 種模式表明局域空間的異質性。全域和局域Moran’s I 采用標準化統計量Z進行檢驗。

衛生資源密度指數（HRDI）指標能綜合反映衛生人力資源的人口和地理分布情況，在衛生資源配置中更加注重區域人口密度和地理面積的分布情況。其公式為：

其中W≥1 表示該市州衛生人力資源配置水平高于標準水平，W＜1 表示該市州衛生人力資源配置水平低于標準水平[5]。

2 結果

2.1 衛生人力資源分布情況

2009-2018 年四川省千人口衛生人力資源和每平方公里衛生人力資源均呈逐年增加態勢，但千人口衛生人力資源的增長速度高于每平方公里衛生人力資源的增長速度。2018 年千人口衛技人員、醫師和護士分別為6.75 人、2.47 人和2.97 人，分別是2009 年的2 倍、1.60 倍和2.94 倍；2018 年每平方公里衛技人員、醫師和護士分別為1.16 人、0.42 人和0.51 人，分別是2009 年的1.86 倍、1.48 倍和2.71 倍，表明新醫改10 年來四川省衛生人力資源的數量配置水平上升到新的臺階，單位衛生人力資源數量的增加能更好地為居民享受良好醫療服務提供保障（見表1）。全省3 類千人口衛生人力資源整體呈以成都市為中心、縱向中部多兩邊少趨勢；3 類每平方公里衛生人力資源整體以成都市為中心，西部向東部逐漸增加趨勢。

表1 2009-2018 年四川省單位衛生人力資源數量變動情況 單位：人

成都市作為省會城市，其千人口衛技人員數量居全省第一位，2018 年達10.33 人，較2009 年增加3.15 人；成都市和攀枝花市作為四川省的一類地區，兩市的千人口衛技人員數量均遠遠超過全省標準和其他市州，分別高于同期全省3.58 人、1.87人的水平。新醫改10 年來，全省各市州每平方公里衛生人力資源數量得到不斷增加，但各市州間的差距很大。成都市的每平方公里衛生人力資源最多，2018 年分別為11.77 人，單位面積衛生人力資源占有量水平遠超其他市州；而阿壩州、甘孜州和涼山州（以下簡稱“三州地區”）按地理面積分布的衛生人力資源非常稀少，2018 年最高僅每平方公里0.08 人、0.04 人和0.42 人，這給三州地區較為分散的居民享受平等就醫帶來嚴峻挑戰。詳見表2、表3。

2.2 衛生人力資源全域空間自相關

通過對3 類千人口衛生人力資源的全域Moran’s I值進行Z檢驗得到P值均小于0.05，Z值均大于1.96，表明全省衛生人力資源的全域空間分布有一定的聚集特征，呈空間正相關，鄰近市州之間衛生人力資源的空間分布并不是獨立的，即衛生資源配置高的地區也同樣被高配置地區包圍，配置低的地區被低配置地區包圍。四川省3 類衛生人力資源的全域Moran’s I值整體呈先下降后上升再下降趨勢，表明全省衛生人力資源配置的市州之間差異呈縮小態勢。3 類衛生人力資源中每千人口衛技人員數、醫師數均以2012 年、2017 年為節點，2012 年前呈下降趨勢，2012-2017年逐步上升，2017 年后開始第二個下降期。每千人口護士數由2009 年負相關至2012 年轉為正相關且逐步上升，2017 年為節點，開始下降，見表4。

表2 2009 年、2018 年四川省21 個市（州）單位衛技人員數量變化情況 單位：人

表3 2009 年、2018 年四川省21 個市州每平方公里衛生人力資源數量變化情況 單位：人

表4 2009-2018 年四川省衛生人力資源全局空間自相關系數分布表

2.3 衛生人力資源局域空間自相關

以2013 年為時間節點，分別衡量2009 年、2013年和2018 年全省衛生人力資源的局域Moran’s I 空間自相關。從千人口衛技人員方面看，近10 年各市州的局域空間自相關無顯著變化，成都市、德陽市、雅安市和阿壩州均為高-高聚集，南充市、遂寧市、廣安市等低-低聚集區域主要集中在省內東北方向，自貢市、瀘州市、宜賓市等高-低聚集區域主要在省內東南方向，局域空間分布表明千人口衛技人員在省內市州的區域分布差異明顯。千人口醫師方面，成都市和德陽市均為高-高聚集，綿陽市由高-低聚集發展為高-高聚集，說明醫師數量較高的區域更加趨于集中分布，其余市州局域空間變化不明顯。千人口護士方面，德陽市和雅安市為高-高聚集，自貢市、綿陽市和樂山市由高-低聚集演變為高-高聚集，提示其護士分布與相鄰市州的情況相比得到相對改善。其余市州局域變化不顯著。

2.4 衛生人力資源的HRDI 分布情況

2009 年以來四川省衛技人員、醫師和護士的HRDI 值 逐 年 上 升，2018 年 分 別 為2.80、1.02 和1.23，較2009 年增加1.35、0.36、0.79，增速分別為93.92%、54.20%、182.45%，表明四川省整體衛生人力資源配置情況在新醫改以來得到大幅度改善，其按人口和地理面積的綜合配置水平越來越好。見圖1。

2009-2018 年全省各市（州）衛技人員、醫師和護士的HRDI 值均逐年上升，各市（州）衛生人力資源的分布情況在新醫改以來均得到較大程度改善，其中成都市3 類衛生人力資源的HRDI 值每年均居全省第一位，甘孜州3 類人員的HRDI 值每年均為全省最末位，且三州地區3 類衛生人力資源的HRDI 值遠低于全省標準，表明HRDI 值較高的地區，衛生人力資源的人口和面積分布都較集中；HRDI 值較低的市（州），其按人口和面積分布情況都較落后。2009-2018 年成都市3類人員的W值均居全省第一，而三類人員W＜1 的有達州市、雅安市和三州地區，說明這3 個市州的衛生人力資源配置水平均低于全省標準；尤其是三州地區的W值均低于0.52，和全省標準差距很大，可見加強三州地區衛生人力資源配置、保障居民就醫可及性仍是衛生行政部門應關注的重點。

圖1 2009-2018 年四川省三類人員HRDI 分布情況

3 討論與建議

3.1 單位衛生人力資源增速較快，整體水平仍較低

衛生人力資源數量的不斷增加是衛生事業可持續發展的重要保證。2009 年國家新醫改方案明確提出要加強醫藥衛生人才隊伍建設，四川省積極響應，10 年來不斷加大對衛生人力的財政投入，各級行政部門出臺了一系列促進衛生人才發展的配套政策文件，基本形成一整套完善的衛生人才隊伍的建設制度體系，從而全省3 類千人口衛生人力資源得到快速增長，2018 年全省千人口醫師和護士已經達到《四川省2008-2020 年衛生資源配置標準》中提出的千人口醫師和護士分別為2.2 ～2.8 人、2.8 ～3.5 人的目標，表明新醫改以來全省千人口衛生人力資源取得長足發展。同時也應看到2018 年千人口衛技人員、醫師和護士分別居全國第18 位、19 位、13 位，居西部第7 位、6 位、5 位，其中千人口衛技人員和醫師均未達到全國平均水平，可見四川省千人口衛生人力資源水平仍然較低，并且各市（州）間的千人口衛生人力資源差距較大。衛生人力資源的區域間差異過大不利于居民公平地享受醫療衛生服務，因此繼續加大對衛生人力資源整體投入力度的同時，有針對性的加強不同市（州）間單位人力資源配置也應是重點考慮因素，加快建立起以政府投入為主，用人單位和社會資助為輔的衛生人才隊伍建設投入機制[6]，從而進一步增加各市（州）衛生人力資源的人均擁有量，縮小地區差距，真正實現“人才強衛”戰略目標。

3.2 空間聚集特征明顯，不利于衛生服務公平利用

從全域空間自相關看，全省衛生人力資源空間分布有明顯的自相關，表明全省衛生人力資源有明顯的空間聚集特征。由于全域空間自相關僅對同質的空間有效，而四川地域廣袤，各市（州）的地理空間不一定是同質的，故可能會隨著各市（州）空間位置的不同發生變化，這就容易出現空間異質性[7]，因此本研究同時運用局域空間自相關進行分析。通過局域空間自相關發現，部分市（州）存在空間自相關性，成都市的衛生人力資源配置水平省內最高，其周圍的德陽市、綿陽市配置水平也相應較高；而遂寧市、南充市等地的衛生人力資源配置水平較低，其周圍的達州市、廣安市配置水平也低，這可能和各市（州）的經濟發展水平有關；成都市的經濟發展水平居全省第一，其衛生人力資源配置遠高于其他市（州）。經濟發展水平高不僅有雄厚的財力用于衛生人力資源投入，同時也會出現“虹吸效應”，致使經濟落后地區人才流失。因此今后在衛生人力資源的空間配置中，應將經濟因素作為重要參考，對經濟落后市（州）加大財政投入和政策傾斜力度,增強衛生人力資源的經濟合理性配置；同時將具體的地理位置特征及相鄰區域的衛生事業發展情況納入衛生人力資源配置標準，完善相鄰區域間的互動交流，加強相互間的政策學習[3]；采取薪酬激勵、職稱評定傾斜及定向醫學生培養等多措施吸引并穩定低配置區域衛生人力資源也很有必要[8]，以消除空間分布的不均衡性。

3.3 HRDI 值持續增加，但市（州）間差異較大

HRDI 模型簡單，其值能較好反映衛生人力資源配置中的人口和地理分布狀況[9]。新醫改以來全省及各市（州）的HRDI 值均逐年持續增長，但橫向市（州）間的HRDI 值差距甚大，成都市3 類衛生人力資源的HRDI 值分別是甘孜州的22.49 倍、31.82 倍、34.37倍，究其原因，兩地的經濟發展水平差異巨大是導致衛生人力資源區域分化明顯的重要因素，因此為縮小地區經濟發展水平不平衡引起的人力資源配置不均衡問題，應加大對經濟欠發達地區的政策傾斜和財政投入力度[10]。

通過分析發現，衛生人力資源與常住人口數呈正相關（P＜0.05），即人口多的地區擁有的衛生人力資源多，而衛生人力資源與地理面積無相關關系（P＞0.05）,這表明當前衛生人力資源配置與人口分布高度一致，與地理面積分布高度不均衡，這就造成三州地區等低人口密度區域的HRDI 值較低，從而W值也遠低于1。每平方公里衛生人力資源服務半徑的增大，不僅不利于當地居民患病時及時享受到有效的醫療服務，也隱形增加了衛生人力資源的工作量和工作壓力。因此在千人口衛生人力資源差距不大的情況下，需將單位地理面積的衛生人力資源因素納入到居民就醫的公平性和可及性來考慮，加強市（州）區域衛生規劃的分類指導原則，提升衛生人力資源在各市（州）間配置的有效性和公平性，促使衛生人力資源得到最大化利用[11]，打通居民及時有效公平就醫的“最后一公里”。