南京市公立醫院醫務人員對醫院管理體制改革的認知狀況調查

宋寶香，周丹丹

（南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023）

2017 年國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67 號），提出要建立健全現代醫院管理制度[1]。十九大報告進一步指出要深化醫藥衛生體制改革，健全現代醫院管理制度[2]。現代醫院管理制度是指醫院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫院之間責任和權利關系的一系列制度安排，主要包括政府治理機制、法人治理機制和醫院內部管理制度[3，4]。公立醫院是我國醫療衛生服務的提供主體，其管理體制改革有利于推動醫院管理趨于規范化、精細化和科學化，有利于我國醫療衛生事業的可持續發展。醫務人員對醫院管理體制改革的認知亦會影響改革措施在醫院的實施效果，因此有必要對此展開研究。

關于現代醫院管理制度，國內學者聚焦在制度的建立上，研究了治理機制、補償機制、監管機制、保障機制等，并對現代醫院管理制度建設現狀進行了研究，如方鵬騫[4]等認為中國特色現代醫院管理制度的基本框架由外部管理制度、內部管理制度和相關機制組成，提出要構建管理體制創新的醫院外部管理制度和完善以法人治理為核心的醫院內部管理制度；黃菊與代濤[5]通過分析三級甲等公立醫院院長對醫院改革認知，發現院長對所有人權利歸屬的認知與理論不相符；司建平[6]調查了中醫醫院現代管理制度建設的現狀；王麗軍[7]等探討了三級醫院在建設現代醫院管理制度過程中面臨的問題。現有研究對改革認知的實證分析相對較少。基于此，本文對南京市23家醫院的醫務人員進行了問卷調查，分析其對醫院管理體制改革的認知情況，并提出對策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用分層抽樣的方法，根據醫院等級將南京市屬醫院分成三層，再從每一層內隨機抽取一定數量的醫院組成樣本，分別為3 家三級醫院、4 家二級醫院和16 家一級醫院。按照醫院的科室構成進行等比例抽樣，兼顧職稱、年齡和性別，確定研究對象。此次調查共發放調查問卷512 份，回收有效問卷452 份，有效率為88.28%。

1.2 調查方法

在文獻研究與專家訪談的基礎上，自行設計調查問卷。問卷內容包括醫務人員基本信息和其對醫院管理體制改革認知情況。基本信息包括所在醫院、性別、年齡、工作年限、學歷、科室、專業技術職稱，醫院管理體制改革認知情況包括對醫院管理體制改革整體和具體方案的認知情況，以及對院長職業化改革的認知情況。

1.3 統計分析方法

利用SPSS 22.0 進行統計學分析，分析方法主要采用描述性分析和卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查的452 名醫務人員中，三級醫院124 人（27.43%），二級醫院71 人（15.71%），一級醫院257 人（56.86%）；男性132 人（29.20%），女性320 人（70.80%）；21 ～30 歲112 人（24.78%），31 ～40 歲202 人（44.69%），41 ～50 歲108 人（23.89%），51 ～60 歲25 人（5.53%），60 歲以上5 人（1.11%）；工作年限5年以下89人（19.69%），5～10年106 人（23.45%），10 ～15 年101 人（22.35%），15 年及以上156 人（34.51%）；學歷專科及以下82人（18.14%），本科308 人（68.14%），碩士研究生50 人（11.06%），博士研究生12 人（2.65%）；內科70 人（15.49%），外科31 人（6.86%），婦產科59 人（13.05%），兒科9 人（1.99%），中醫科30人（6.64%），藥劑科29 人（6.42%），放射科18 人（3.98%），預防保健科（公共衛生）36 人（7.96%），其他170 人（37.61%）；專業技術職稱正高9 人（1.99%），副高75 人（16.59%），中級159 人（35.18%），師（初）級149 人（32.96%），士級30 人（6.64%），無職稱30 人（6.64%）。

2.2 對醫院管理體制改革整體的認知情況

452 名調查對象中，48.45%的醫務人員對醫院管理體制改革了解或非常了解。從表1 可以看出，不同級別醫院的員工對醫院管理體制改革的了解程度差異有統計學意義（P＜0.01），說明醫院等級越高，員工對醫院管理體制改革的了解程度越高。

表1 不同級別醫院員工對醫院管理體制改革的了解程度的比較 n（%）

調查顯示，醫務人員普遍支持醫院管理體制改革，僅有3.76%的醫務人員不支持改革。認為醫院管理體制改革十分迫切的占19.47%，需要改革的占60.84%，無所謂的占15.93%，可再等等的占3.32%，沒有必要的占0.44%。

關于醫院管理體制改革的目標，排在前三位的分別是改善職工福利、提高醫療質量和提供職工發展機會。在醫院經營管理方面，醫務人員反映的突出問題集中在人才不足（63.94%）、缺乏資金（47.79%）、設備陳舊（46.68%）這3 個方面。

2.3 對醫院管理體制改革具體方案的認知情況

關于“醫院改革應當從哪類醫療機構起步”這一問題，選擇大型三級醫院的占27.65%，選擇中型二級醫院的占16.37%，選擇小型一級醫院的占7.52%，選擇基層醫療機構的占48.45%，可見近半數的醫務人員認為應從基層醫療機構起步。

在改革方式方面，選擇保持不變醫院公有制的占30.75%，選擇直接改制為非公有制的占3.76%，選擇尚且保持公有制現狀、實行漸進式改革的占64.16%，選擇其他的占1.33%，可見醫務人員更傾向于尚且保持公有制現狀、實行漸進式改革。

在有必要的改革內容方面，選擇人事薪酬績效制度的占77.65%，選擇醫院內部管理機制的占64.82%，選擇醫院內部決策機制的占36.95%，選擇醫院投資、融資體制的占24.78%，選擇后勤保障服務體制的占47.35%，選擇醫院產權界定制度的占18.36%，選擇醫院院長職業化的占24.78%，選擇其他的占0.66%，可見醫務人員認為人事薪酬績效制度、醫院內部管理機制、后勤保障服務體制更有必要進行改革。

在醫院應當擁有的自主權方面，醫務人員選擇員工薪酬分配權的比例最高，占84.07%；其次是醫院結余處置權，占63.27%；再次是人事錄用解聘權，占61.95%，最后是醫院投資決策權、醫療服務定價權和其他，分別占49.56%、42.92%和1.55%。

進一步分析發現，不同級別醫院醫務人員對“醫院改革應當從哪類醫療機構起步”的看法差異有統計學意義（P＜0.01），一級醫院醫務人員選擇基層醫療機構的較多，二級醫院醫務人員選擇中型二級醫院的較多，三級醫院醫務人員選擇大型三級醫院的較多。但不同級別醫院醫務人員對醫院管理體制改革方式的看法差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同級別醫院醫務人員對醫院改革應當從哪類醫療機構起步及改革方式的比較 n（%）

2.4 對院長職業化改革的認知情況

在推進院長職業化程度進程的態度方面，非常支持的占14.82%，支持的占44.91%，一般的占32.74%，不支持的占6.42%，非常不支持的占1.11%。同時，醫務人員認為院長應具備的最重要的能力為預見、決策、經營等管理能力，其次為組織協調能力，再次為識人用人能力，最后是臨床業務能力。這說明現階段院長承擔的更多是管理職能。

進一步分析發現，不同級別醫院醫務人員對院長職業化改革的態度差異有統計學意義（P＜0.01），醫院等級越高，醫務人員支持和非常支持院長職業化改革的比例越高。不同級別醫院醫務人員對院長最應具備的能力看法差異有統計學意義（P＜0.01），醫院等級越高，醫務人員選擇預見、決策、經營等管理能力的比例越高，見表3。

表3 不同級別醫院醫務人員對院長職業化改革態度及院長最應具備的能力的比較 n（%）

3 討論

3.1 醫務人員普遍認可醫院管理體制改革

調查顯示，大多數醫務人員對醫院管理體制改革有一定的了解，僅有14.16%的醫務人員對管理體制改革不了解或非常不了解，且不同級別醫院的員工對醫院管理體制改革的了解程度有所不同，醫院等級越高，員工對醫院管理體制改革的了解程度越高。醫務人員普遍支持醫院管理體制改革，且認為改革有必要的比例高達80.31%。據了解，南京市醫院管理體制改革已取得一定成效，南京市已成立公立醫院管理委員會，全面落實黨委領導下的院長負責制，市屬醫院均完成醫院章程制定。

3.2 醫院管理人才不足

本次調查發現，在醫院經營管理方面，醫務人員反映的首要問題是人才不足，說明醫院管理人才不足已成為制約醫院經營管理的重要因素。大多數醫務人員對推進院長職業化程度進程表示支持。同時，醫務人員認為院長應具備的最重要的能力為預見、決策、經營等管理能力，說明醫務人員已經意識到院長職業化的重要性。這與肖久慶[8]等人的觀點一致，實施職業化管理有利于提高醫院管理水平。現階段的醫院管理人員大部分為護士、醫師通過在職教育和崗位培訓轉行而來，管理多依靠經驗，而不夠規范化和科學化，難以有效發揮經營管理者的作用[9，10]。因此，有必要培養一批醫院管理后備人才，推進院長的職業化培訓。

3.3 人事薪酬績效制度有待完善

本次研究結果顯示，在有必要改革的內容方面，排在首位的是人事薪酬績效制度。在醫院應當擁有的自主權方面，醫務人員選擇員工薪酬分配權的比例最高。此外，收入分配制度不合理也是醫務人員反映的突出問題。這些都表明了目前的醫院人事薪酬績效制度還有待進一步完善。因此，要建立健全科學合理的薪酬分配制度，適當放寬城市公立醫院醫務人員工資總額限制，鼓勵多勞多得。

4 對策與建議

4.1 通過制度建設促進管理水平提升

醫院管理制度建設的主要目標是健全醫院的運行機制和治理機制，進而提升醫院的管理水平。醫院的管理制度建設涉及醫院章程、決策機制、民主管理制度、醫療質量安全管理制度、人力資源管理制度、財務資產管理制度、績效考核制度、人才培養培訓管理制度、科研管理制度、后勤管理制度、信息管理制度、醫院文化建設及便民惠民醫療衛生服務等方面。醫院應將制度建設落實在管理服務中，通過加強成本核算和成本控制健全醫院財務資產管理，通過調整收費制度優化醫院收入結構，通過人事制度改革調動醫務人員的積極性，通過后勤管理模式改革降低能耗支出，通過文化建設彰顯醫院優勢和特色，通過內部監管約束醫務人員的執業行為，通過黨的建設把好方向、管好大局、確保落實[6]。

4.2 加強醫院管理人才培養

加強醫院管理人才培養可從兩方面入手：一是根據業務發展、內部管理水平提升等狀況的人才需求，健全醫院管理人才招聘—培養—晉升體系，增加醫院管理后備人才[11]。二是與高校建立對口式現代管理人才培養模式，并持續推進公立醫院院長職業化建設，使醫院管理人才具備醫院管理專業的知識與技能，從而達到職業化管理的專業化、專職化、制度化[12]。

4.3 建立合理的醫務人員薪酬分配制度

國際經驗表明，體現行業特點的公立醫院薪酬制度有利于保證醫務人員的穩定性與工作積極性[13]。要建立符合醫療行業特點的公立醫院醫務人員薪酬制度：一是結合社會經濟發展水平，合理調整不同地區、不同類型公立醫院之間的薪酬水平；二是完善各類人員分配機制，根據不同的崗位、業績、貢獻拉開分配檔次，績效分配應重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、風險度高和貢獻突出的醫務人員傾斜，體現多勞多得、優績優酬；三是落實“兩個不納入”，即高層次醫務人員和市屬公立醫院主要負責人薪酬不納入績效工資總量。