四川省某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)聯網結算現狀分析

崔歡歡，李佳瑾，楊 芳，馮海歡，李天俊，孫 麟

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

近年來，隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴大，人口流動速度加快，人們的健康意識普遍提高，各地區(qū)間醫(yī)療資源分布不均衡，異地就醫(yī)人次快速增長。參保人員在異地就醫(yī)時面臨醫(yī)保屬地化管理不一致，統籌地之間不同的醫(yī)保管理辦法、籌資標準、補償水平等給醫(yī)療費用報銷造成了不便，而全額墊付給患者帶來較大的醫(yī)療負擔。異地就醫(yī)聯網結算可即時為患者報銷醫(yī)療費用，患者只需要支付自付部分的費用，不僅減少了患者就醫(yī)來回報銷的障礙，還免去墊付醫(yī)療費用的負擔，可提高衛(wèi)生資源的可及性[1]。2009 年國家人社部《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》提出推進區(qū)域統籌和建立異地協作機制。2014年10月，四川省實現省內異地就醫(yī)聯網結算，2016 年底，實現跨省異地住院就醫(yī)直接結算[2]。本研究基于成都市某大型三級甲等醫(yī)院2017-2019 年異地就醫(yī)聯網結算的住院患者病案資料，分析目前異地就醫(yī)聯網結算現狀，為醫(yī)療保險機構、醫(yī)療機構、衛(wèi)生監(jiān)管機構等的管理決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

資料來源于成都市某大型三級甲等綜合醫(yī)院的病案管理系統，提取2017-2019 年異地就醫(yī)聯網結算患者的住院資料，剔除有缺失、重復、不符合邏輯的病例，最終共納入有效病例135,597 例。

1.2 資料收集

從醫(yī)院病案管理信息庫中提取以下信息：①患者的基本信息：包括姓名、性別、年齡、醫(yī)保類型、來源地、入院日期、出院日期、住院天數等；②診斷信息：包括出院診斷及編碼、病案首頁診斷及編碼等；③住院費用資料：包括總費用、基金支付費用、個人支付費用、檢查費、治療費、手術費、西藥費等。

1.3 研究方法

采用Excel 對數據進行預處理，采用SPSS 21.0對數據進行統計描述和統計分析。對呈正偏態(tài)分布的住院費用進行Ln 對數轉換使其滿足正態(tài)分布后再進行單因素分析，對呈正態(tài)分布的醫(yī)保基金支付比例直接進行單因素分析，采用t檢驗、方差分析或Pearson 相關分析進行單因素分析，以P＜0.05 作為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2017-2019 年，該院住院患者中異地就醫(yī)聯網結算患者共135,597 人次，四川省內異地就醫(yī)患者為123,488 人次，占比91.07%；跨省異地就醫(yī)患者較少，為12,109 人次，占比8.93%。異地就醫(yī)患者男女性別比為1.06:1，平均年齡為54.4歲，較成都市醫(yī)保（成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）患者（49.87 歲）及全院住院患者（49.27 歲）平均水平高，其中跨省異地就醫(yī)患者平均年齡（56.27 歲）大于省內異地就醫(yī)患者（54.49 歲），見表1。

表1 2017-2019 年不同醫(yī)保類型異地就醫(yī)聯網結算人次

從異地就醫(yī)聯網結算覆蓋范圍來看，全國除西藏及港澳臺外，其他31 個省份及新疆生產建設兵團均開通了異地就醫(yī)聯網結算，患者來自全國342 個省級、市級、森工地區(qū)、農墾總局等社保行政區(qū)域；四川省內除內江市外，其他19 個市（州）均開通了異地就醫(yī)聯網結算。

從異地就醫(yī)聯網結算人次來看，跨省異地就醫(yī)聯網結算人次主要分布在我國西部（78.73%），其次為中部（9.60%）、東部（8.96%）和東北（2.71%）；就醫(yī)人次較多的為重慶市（4778 人次）、貴州省（1305人次）和云南省（1102 人次），跨省異地就醫(yī)聯網結算的人次占就醫(yī)總人次的比例為16.34%，65%的省份占比不足20%。省內異地就醫(yī)聯網結算人次較多的為樂山市（18,406 人次）、眉山市（16,032 人次）和資陽市（9497 人次），省內異地就醫(yī)聯網結算的人次占就醫(yī)總人次的49.04%，較跨省異地就醫(yī)聯網結算的比例高，見表2、表3。

2017-2019 年，異地就醫(yī)聯網結算人次不斷增長，年均增長率為64.17%，占全院住院總人次的比例也不斷上升，2019 年達29.33%，其中省內異地就醫(yī)聯網結算人次不斷增長，年均增長率為58.49%，省外異地就醫(yī)聯網結算人次2018 年有所下降，2019 年大幅增長，年均增長率為119.42%。

表2 31 個省份和新疆建設兵團跨省異地就醫(yī)聯網結算情況

表3 四川省各市/（州）異地就醫(yī)聯網結算情況

2.2 住院天數

2017-2019 年，異地醫(yī)保聯網結算患者次均住院日不斷下降，由9.63 d 下降至7.94 d。2018-2019 年跨省異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院日較省內高；與成都市醫(yī)保患者及全院住院患者平均水平相比，異地就醫(yī)患者的次均住院日較高。見表4。

2.3 住院費用

2017-2019 年，異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院費用不斷上漲，年均增長率為2.23%，省內異地就醫(yī)患者次均住院費用較省外高。與成都市醫(yī)保患者及全院住院患者次均住院費用相比，異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院費用較高，見表4。

表4 2017-2019 年異地就醫(yī)及成都市就醫(yī)患者平均住院天數、次均費用情況

跨省異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院費用對比分析結果顯示，次均費用較高的省份為寧夏（36,218.07元），其次為河南省、陜西省、天津市和云南省；次均費用較低的是吉林省（20,438.70 元），其次為上海市、安徽省、黑龍江省和廣東省。省內異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院費用分析結果顯示，次均費用較高的是德陽市（30,541.79 元），其次為綿陽市、廣元市、甘孜州和宜賓市；次均費用較低的是廣安市（24,419.72 元），其次為達州市、瀘州市、眉山市和阿壩州。詳見表2、表3。

單因素分析顯示，跨省與省內異地就醫(yī)聯網結算患者的住院費用差異無統計學意義(t=2.516,P=0.113)。跨省異地就醫(yī)聯網結算患者住院費用單因素分析顯示：年齡、年份、省份、住院天數是住院 費 用 的 影 響 因 素（r/F=0.04、7.147、3.331、0.499，P＜0.01），性別非住院費用的影響因素（F=0.869,P=0.351）；省內異地就醫(yī)聯網結算患者住院費用單因素分析顯示：年齡、年份、不同市（州）、住院天數是住院費用的影響因素（r/F=0.046、9.118、19.869、0.528，P＜0.01），性別非住院費用影響因素（F=0.201,P=0.654）。

2.4 住院費用構成

2017-2019 年，跨省異地就醫(yī)聯網結算次均總費用依次為：23,010.01 元、25,697.55 元、27,306.65元，患者住院費用構成中，材料費、西藥費和手術費排列前3 位，2017 年及2019 年檢查費排列第4 位，2018 年治療費排第4 位，檢查費排列第5 位。材料費、手術費、麻醉費不斷上升，西藥費、治療費、護理費構成比先升后降，檢查費、化驗費構成比波動小于1%，見表5。

表5 2017-2019 年跨省異地就醫(yī)聯網結算患者住院費用構成情況

2017-2019 年，省內異地就醫(yī)聯網結算患者住院次均總費用依次為：26,726.72 元、26,939.70 元、27,675.98 元，省內異地醫(yī)保聯網結算患者住院費用構成中，材料費、西藥費、手術費、治療費排列前4 位，材料費略有下降后上升，治療費、檢查費上升后下降，西藥費明顯下降，手術費、化驗費不斷上升，護理費不斷下降。材料費、手術費、治療費、檢查費、化驗費構成比波動小于1%，見表6。

表6 2017-2019 年省內異地就醫(yī)聯網結算患者住院費用構成情況

2.5 醫(yī)保基金支付比例

2017-2019 年，異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例不斷下降，跨省異地醫(yī)保基金支付比例高于省內。跨省異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例與成都市醫(yī)保患者相比，2017-2018 年跨省異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例較高，2019 年則較低；省內異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例與成都市醫(yī)保患者相比，2017 年省內異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例較高，2018-2019 年均低于成都市醫(yī)保患者，見表7。

表7 2017-2019 年患者醫(yī)保報銷比例 單位：%

跨省異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例分析顯示，醫(yī)保基金支付比例較高的是青海省（60.13%）、海南省、廣西、貴州省和上海市，較低的是湖南省（38.22%），其次為江蘇省、浙江省、河北省和福建省。省內異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例分析顯示，醫(yī)保基金支付比例較高的是甘孜州（62.48%），其次為阿壩州、涼山州、雅安市和資陽市；醫(yī)保基金支付比例較低的是巴中市（42.32%），其次為眉山市、瀘州市、廣安市和自貢市。見表2、表3。

單因素分析顯示，跨省和省內異地就醫(yī)聯網結算患者的醫(yī)保基金支付比例存在差異（t=115.046,P＜0.01）。跨省異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例單因素分析顯示，性別、年齡、年份、省份是醫(yī)保基金支付比例的影響因素（t/F/r=9.456、0.175、168.803、27.987，P＜0.01），住院天數、住院費用不是醫(yī)保基金支付比例的影響因素（r=0.017、0.008,P=0.055、0.407）。省內異地就醫(yī)聯網結算患者醫(yī)保基金支付比例單因素分析顯示，性別、年齡、年份、不同市州、住院天數、住院費用是醫(yī)保基金支付比例的影響因素（t/F/r=11.879、0.179、1828.648、583.365、0.075、0.049，P＜0.01）。

2.6 疾病特征

異地就醫(yī)聯網結算患者住院病種多為惡性腫瘤（40.00%）、心臟病（9.28%）等重大疾病患者，且接受手術治療的患者（36.08%）較多，因此主要分布在腫瘤科、心臟內科、眼科、外科等科室。跨省異地就醫(yī)聯網結算患者主要集中在頭頸腫瘤科、心臟內科、腹部腫瘤科、眼科、神經內科、泌尿外科等10 個科室。住院病種主要為肺癌、乳腺癌、腸癌、冠心病、白內障、肝癌、胃癌等10 個病種。

省內異地就醫(yī)聯網結算患者主要集中在頭頸腫瘤科、心臟內科、腹部腫瘤科、眼科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、神經外科、消化內科等10 個科室。住院病種主要為肺癌、乳腺癌、腸癌、冠心病、肝癌、白內障、胃癌等10 個病種。見表8。

3 討論

3.1 異地就醫(yī)聯網結算比例偏低

2017-2019 年雖然異地就醫(yī)聯網結算的人次大幅增加，但異地就醫(yī)聯網結算的比例仍較低。跨省異地就醫(yī)聯網結算人次占就醫(yī)總人次的比例不足20%，省內異地就醫(yī)聯網結算人次占就醫(yī)總人次的比例不足50%。未進行醫(yī)保結算的主要原因有：一是患者所患疾病或者所接受的治療手段等不屬于基本醫(yī)療保險覆蓋范圍、患者醫(yī)療費用未達到醫(yī)保起付線或患者為工傷、外傷等特殊疾病不能進行聯網結算；二是患者未按照參保地要求進行異地就醫(yī)備案；三是參保地未開通異地就醫(yī)聯網結算、聯網結算網絡故障或聯網結算數據異常；四是患者自愿回參保地自助報銷醫(yī)療費用[3,4]。

表8 2017-2019 年異地就醫(yī)患者出院科室及病種分布情況

3.2 異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院費用高于本地醫(yī)保患者

與其他研究者的研究結果一致[5,6]，異地就醫(yī)聯網結算患者次均住院費用均高于本地醫(yī)保患者，分析原因：①異地就醫(yī)患者中多為惡性腫瘤（40%）、心臟病（9.28%）等重大疾病患者，且接受手術治療的患者（36.08%）較多，這些患者在參保地無法得到合適的治療，或與本院同類型疾病患者相比病情更加復雜，因此住院天數和住院費用較本地醫(yī)保患者更高；②不同地區(qū)不同級別醫(yī)院之間的檢查報告多數無法互認，為安全起見醫(yī)院需要重新進行更為全面的檢查，導致住院費用偏高；③異地就醫(yī)患者費用監(jiān)管機制不完善，不能有效的控制不合理費用的產生[7]。

3.3 住院費用結構不盡合理

研究顯示，跨省異地就醫(yī)聯網結算患者和省內異地就醫(yī)聯網結算患者的材料費占比均比較高，達到了30%以上，且總體呈上升趨勢，藥占比在20%左右，呈下降趨勢。根據國家公立醫(yī)院改革要求，城市公立醫(yī)院藥占比應降到30%以下，衛(wèi)生耗材占比要降到20%以下。本研究中異地就醫(yī)患者藥占比已達到改革工作要求，反映近年來藥品零加成、集中采購等政策在控制藥品費合理性方面取得了顯著效果，而材料費占比遠超過了要求，主要與近年來新技術、新材料的不斷產生，高值耗材使用率大幅增加有關，材料費管控需成為今后醫(yī)療費用管控的重點工作之一。手術費和治療費是體現醫(yī)務人員體力價值、腦力價值的收費，而本研究中手術費占比排列第3 位，治療費在省內和跨省異地就醫(yī)聯網結算患者費用構成中分別排列第4、第5 位，醫(yī)務人員技術水平得不到體現[5,6]。

3.4 異地就醫(yī)聯網結算醫(yī)保基金支付比例較低

當前我國醫(yī)保目錄有藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用材料目錄等3 類，目前只有藥品目錄有全國統一的規(guī)定，而醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用材料目錄是各地方自行制定，存在較大差異度。雖然醫(yī)保藥品目錄有全國統一的規(guī)定，但各地方的差異仍十分巨大，再加上醫(yī)保政策的不斷調整，這就導致不同年份、不同地方醫(yī)保報銷水平差異較大[8]。2017-2019 年跨省、四川省內各市（州）醫(yī)保籌資水平不斷上升，而醫(yī)保報銷水平整體呈下降趨勢，2019 年平均醫(yī)保基金支付比例不足50%，醫(yī)療保障水平較低。

4 建議

4.1 優(yōu)化頂層設計

由于我國醫(yī)保政策缺乏統籌規(guī)劃，不僅導致了不同地區(qū)參保居民享受醫(yī)保待遇不同，亦影響了異地就醫(yī)聯網結算，因此國家必須加強頂層設計，打破醫(yī)保政策碎片化[9]。建議統一和規(guī)范醫(yī)保政策，逐步擴大醫(yī)保統籌范圍，統一并完善藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務項目等目錄，規(guī)范待遇享受政策[10]。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強區(qū)域合作，提高優(yōu)質醫(yī)療資源的可及性和醫(yī)療服務效率，如通過醫(yī)聯體、遠程醫(yī)療、專科聯盟等方式推動區(qū)域醫(yī)療機構開展多途徑、多形式、多層次的合作，提高區(qū)域醫(yī)療機構重大疾病、疑難雜癥救治能力[11]。建立合理規(guī)范的分級診療轉診制度，減少醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費[12]。

4.2 簡化備案手續(xù)

異地就醫(yī)醫(yī)保備案手續(xù)復雜、備案信息的時效性等是制約異地就醫(yī)聯網結算的主要問題之一，建議設置靈活的備案制度，優(yōu)化備案流程，簡化備案手續(xù)，擴大申請渠道，除電話和窗口服務外，充分利用互聯網和大數據等新模式，設置官方網站、微信、支付寶、APP 等多種備案渠道，縮短備案時間[13]。

4.3 全方位加強異地就醫(yī)政策宣傳

異地就醫(yī)醫(yī)保結算政策知曉率低，導致患者沒有備案直接就醫(yī)，是影響異地就醫(yī)聯網結算的原因之一[8]。醫(yī)保管理部門應準確把握異地就醫(yī)政策精神，采用通俗易懂的語言、圖畫、視頻等多種形式利用官方網站、廣播、電視、海報、微信等多種渠道進行全方位、多層面的政策宣傳，使每一位參保人員都能夠熟悉把握異地就醫(yī)結算政策，正確辦理備案手續(xù)，理性選擇就醫(yī)機構[14]。

4.4 強化異地就醫(yī)監(jiān)管

由于醫(yī)保信息不對稱、地區(qū)間醫(yī)保支付政策的差異性等原因導致異地就醫(yī)監(jiān)管比較困難，異地醫(yī)保患者遭受“過度醫(yī)療”的風險可能更高，從而造成醫(yī)療費用的不合理增長[15]。因此建議建立嚴格的異地就醫(yī)監(jiān)管機制，加強對就醫(yī)地醫(yī)療機構的考核，并運用大數據、人工智能等手段加強對醫(yī)療過程的監(jiān)管，減少不必要的檢查與化驗，借助醫(yī)聯體、遠程醫(yī)療等方式擴大檢查結果互認范圍[16]；嚴格管理高值耗材的使用，定期對耗材的使用情況進行統計分析[17]。同時強化醫(yī)院臨床路徑管理，并結合醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，合理有效控制醫(yī)療費用[18]。

4.5 完善信息化建設

異地就醫(yī)信息平臺是參保地和就醫(yī)地之間業(yè)務聯系的橋梁，目前由于地區(qū)間醫(yī)療服務項目編碼的不統一，信息系統兼容性差等原因，導致異地就醫(yī)聯網結算系統搭建比較困難，且故障頻發(fā)，因此必須提高異地就醫(yī)平臺的標準化和智能化建設水平[9]。建議優(yōu)化異地就醫(yī)聯網結算網絡，統一醫(yī)療服務項目編碼，提高系統的運行速度及效率，擴大聯網結算覆蓋范圍。借助“互聯網+”搭建醫(yī)保管理平臺，如醫(yī)保費用分析預警平臺、藥品耗材智能管控平臺、醫(yī)療行為實時監(jiān)控平臺、醫(yī)保患者服務平臺等，使醫(yī)保管理者能夠隨時掌握醫(yī)保動態(tài)，輔助其進行決策，患者能實時與醫(yī)保管理部門進行溝通，及時解決問題[19]。