氧氣霧化吸入體位對頸椎前路多節(jié)段減壓植骨融合術(shù)后吞咽困難的影響

龍新華 謝 蓉 萬東花 姜小燕 李冬華 盧路路 周榮平 張國妹

1 南昌大學第一附屬醫(yī)院(南昌 330006)2 南昌大學第二附屬醫(yī)院(南昌 330006)3 南昌縣人民醫(yī)院(南昌 330200)

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者進食，不利于患者康復(fù),同時也延長患者的住院時間，加重經(jīng)濟負擔，嚴重者導(dǎo)致患者死亡[1]。尋找有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率方法是頸椎外科面臨的一項新挑戰(zhàn)。目前關(guān)于吞咽困難的治療，以改變患者進食習慣，防止其發(fā)生誤吸為主，但療效不確切。而就頸椎前路術(shù)后吞咽困難的相關(guān)危險因素而言，可采取一些預(yù)防措施, 包括減少術(shù)中牽拉食管時間、減少術(shù)前術(shù)后C2- 7角變化、術(shù)中采用零切跡裝置代替頸前鋼板裝置、頸前冷敷等[2- 4]。有研究表明霧化吸入可有效減輕頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生[5]，但是，患者不同體位是否影響氧氣霧化吸入對吞咽困難預(yù)防作用尚未見報道。本研究對半臥位和平臥位狀態(tài)下，進行氧氣霧化吸入對頸椎前路手術(shù)后吞咽困難的近期效果差異進行了分析，為氧氣霧化吸入采取合適的體位預(yù)防頸椎前路術(shù)后吞咽困難的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年10月期間在我院行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定患者123例，按照住院號尾號單雙數(shù)隨機分成A、B兩組：A組(半臥位行氧氣霧化吸入)， B組(平臥位行氧氣霧化吸入)。兩組患者一般資料見表1。從手術(shù)第2天查房開始記錄(術(shù)后第2天早上查房時為觀察第1天，每24 h為1天)患者吞咽困難發(fā)生情況及強度和患者對氧氣霧化吸入滿意度。

表1一般資料

1.2 氧氣霧化體位及藥物

患者麻醉清醒返回病房開始予以氧氣霧化吸入，一日兩次，A組采用半臥位(高度以患者感覺舒適為度)，B組采用常規(guī)的平臥位。氧氣霧化藥物及劑量：生理鹽水2 mL，地塞米松5 mg， 沐舒坦注射液2 mL。

1.3 吞咽困難評價方法。

我們評價吞咽困難采用5度法[6](見表2)。

表2吞咽困難評價標準

1.4 患者對氧氣霧化吸入體位滿意度評價方法

我們采取問卷調(diào)查的形式進行滿意度評價，問卷中設(shè)置：“1.不滿意；2.一般；3.滿意”三個選項，患者針對霧化體位進行評價選擇。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行均數(shù)比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽困難發(fā)生、嚴重程度及持續(xù)時間。

A組發(fā)生吞咽困難 34例，未發(fā)生吞咽困難 22例，B組發(fā)生吞咽困難52例，未發(fā)生吞咽困難 15例，兩組具有顯著性差異(χ2=4.141，P=0.042)； 術(shù)后連續(xù)觀察一周，兩組患者吞咽困難嚴重程度呈動態(tài)變化，術(shù)后1～5天A組患者吞咽困難嚴重程度顯著低于B組患者(見表3)；兩組吞咽困難持續(xù)時間比較：持續(xù)時間≤3天，A組有9例，B組有11例；持續(xù)時間在3～7天之間，A組有23例，B組有37例；持續(xù)時間>7天，A組有2例，B組有4例，兩組患者吞咽困難持續(xù)時間統(tǒng)計學無差異(χ2=0.383，P=0.826)。

表3兩組患者吞咽困難嚴重程度比較

2.2 患者對氧氣霧化吸入體位滿意度評價

問卷調(diào)查結(jié)果顯示：A組患者針對霧化吸入體位滿意度高于B組患者(P=0.022)(見表4)。

表4霧化吸入體位滿意度評價(Mann-Whitney U Test)

3 討 論

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，特別是多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者，有文獻報道術(shù)后吞咽困難發(fā)生率可高達60%[7]。然而，頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機制至今尚未完全明了，它被普遍認為是術(shù)后局部組織水腫因素，吸煙因素[8-10]，頸椎解剖因素[11]，內(nèi)植入因素等[12-13]多種因素共同作用的過程。針對這些因素，研究者們經(jīng)過大量的研究及臨床實踐，對頸椎前路手術(shù)患者圍手術(shù)期管理進行改進，如：術(shù)前進行氣管推移鍛煉[14]，術(shù)中輕柔操作、減少牽拉，縮短手術(shù)時間，調(diào)整C2-C7角度，優(yōu)化頸椎前路內(nèi)植物[15]等等。隨著這些措施的推廣運用，頸椎前路術(shù)后吞咽困難發(fā)生率及持續(xù)時間大大降低，但是對于多節(jié)段頸椎前路術(shù)后患者，術(shù)后1周內(nèi)吞咽困難仍不可避免，它給患者帶來的不適，嚴重影響患者術(shù)后進食，嚴重者影響患者休息，導(dǎo)致患者術(shù)后精神狀態(tài)差，恢復(fù)較慢，甚至不能如期出院，增加住院時間及費用。因此，進一步優(yōu)化術(shù)后護理措施，對減輕頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后5天內(nèi)，采用半臥位進行霧化吸入治療組，其吞咽困難嚴重程度較平臥位霧化吸入治療組輕，但在術(shù)后5天之后，兩組之間無明顯差異。這一現(xiàn)象可能是因為頸椎前路手術(shù)引起椎前軟組織腫脹，早期行半臥位進行霧化吸入治療的患者，其術(shù)后腫脹控制情況明顯優(yōu)于對照組，后期因為術(shù)后時間長，腫脹自然消退，導(dǎo)致兩組間的吞咽困難程度無明顯差異。

霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達到治療的目的。最早是用于治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫，解痙，稀化痰液等[16]。攜帶藥物的氣霧經(jīng)過咽喉部時，易于黏附于咽喉壁上，使咽喉部濕潤，使患者感到舒適，因此，霧化吸入越來越多應(yīng)用于咽喉部急性炎癥、咽部水腫、吞咽困難等疾患，緩解咽喉部不適的癥狀[17]。目前，霧化吸入治療已廣泛應(yīng)用于緩解頸椎前路術(shù)后吞咽困難[18-19]。頸椎術(shù)后患者，特別是頸部脊髓損傷致四肢癱患者，大多采取平臥位，這種體位下橫膈抬高，患者呼吸較為費力，特別是肋間肌肉癱瘓的患者，僅僅靠膈肌帶動呼吸，呼吸更加費力，因此，平臥位霧化吸入不是每個患者都能達到理想效果，甚至部分患者因呼吸費力，排斥霧化吸入，依從性很差，更難達到理想治療效果。

在本研究中，我們認為頸椎前路術(shù)后患者，在內(nèi)固定材料以及頸托的保護下，患者在家屬的輔助下采取半臥位是相對安全的，因此我們嘗試采用半臥位進行霧化吸入治療?；颊咴诎肱P位時，膈肌下移，呼吸更省力，患者在這種情況下進行霧化吸入治療，能更有效的將霧化顆粒經(jīng)呼吸道吸入，舒適度也更高，更能被患者接受。同時，半臥位更利于肺復(fù)張，減少肺部感染等風險。我們在本研究中將半臥位霧化吸入與平臥位霧化吸入對頸椎術(shù)后吞咽困難相關(guān)指標進行比較，結(jié)果顯示：半臥位霧化吸入組發(fā)生吞咽困難病例數(shù)明顯少于平臥位霧化吸入組；而且，半臥位霧化吸入組發(fā)生吞咽困難的嚴重程度顯著低于平臥位組；患者對半臥位霧化吸入的滿意度也更高。

綜上所述，相對于平臥位霧化吸入，半臥位霧化吸入更能減少頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后吞咽困難發(fā)生、減輕吞咽困難的程度，更容易被患者接受，該霧化吸入體位值得臨床推廣。另外，本研究中僅僅使用了小劑量地塞米和沐舒坦注射液作為霧化藥物，是否可以通過優(yōu)化霧化藥物及頻率使用達到更好的臨床療效，還有待進一步研究。