兒童青少年直立不耐受不同亞型臨床特征及血流動力學分析*

武敏 莢婉茹 王嘉琪 張琦一 王榮花 焦富勇 沈杰 藺婧

(1. 西安交通大學醫學部公共衛生學院兒少衛生與婦幼保健系，陜西 西安710061；2. 西安交通大學第一附屬醫院兒科，陜西 西安 710061；3.陜西省人民醫院兒科，陜西 西安 710068；4.浙江大學醫學院附屬兒童醫院心血管內科、國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江 杭州 310051)

直立不耐受(orthostatic intolerance,OI)是指人體在持久直立體位時發生的包括暈厥在內的一系列不適癥狀，當身體平臥后癥狀緩解，這些癥狀也可見于坐位[1]。急性OI通常表現為暈厥，即因一過性腦血流灌注不良引起的短暫意識喪失和肌張力喪失，不能維持站立姿勢而跌倒[2]。慢性OI 通常表現為視物模糊、頭暈頭痛、胸悶憋氣、腹部不適等，同時伴有血壓、心率及血流分布異常。OI在兒科門急診很常見，雖然大部分癥狀沒有生命危險，但反復發作的暈厥、頭暈頭痛等不適對患兒可造成一定的心理問題，嚴重影響其身心健康[3]。確診OI及區別各亞型須行直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUTT)，根據試驗中血流動力學改變分型。目前OI常見分型有血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)、體位性心動過速綜合征(postural tachycardia syndrome，POTS)、直立性高血壓(orthostatic hypertension，OHT)和 直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH)。本研究通過分析HUTT試驗中不同亞型的血流動力學特點，對363例疑似OI患者進行臨床研究，旨在提高對OI臨床特征及血流動力學的認識，協助臨床OI患者的診斷與鑒別診斷。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月～2016年3月在浙江大學醫學院附屬兒童醫院心血管內科和陜西省人民醫院兒科門診或住院部收治的363名不明原因暈厥患者的病歷資料。根據血流動力學改變分型分為體位性心動過速綜合征(POTS)組、血管迷走性暈厥(VVS)組、直立性高血壓(OHT)組、體位性心動過速綜合征合并直立性高血壓(POTS合并OHT)組、體位性心動過速綜合征合并血管迷走性暈厥(POTS合并VVS)組、直立性低血壓(OH)組和正常血流動力學反應(陰性)組。在經過詳細病史詢問、體格檢查、心電圖、24小時動態腦電圖、超聲心動圖和血液生化檢查后仍不能明確暈厥病因者進行直立傾斜試驗。

1.2 HUTT試驗方法 試驗前3 d停用影響自主神經功能的藥物，試驗開始前禁食至少4 h。試驗操作間安靜，光線黯淡。試驗開始前告知患者試驗過程中若有頭暈、頭痛、心悸、胸悶、手腳發涼等不適時及時告知醫生。首先患者仰臥10 min，記錄動脈血壓、心率及心電圖，然后站立10 min再次測量血壓、心率及心電圖。隨后將傾斜床調整至60°，持續監測患者心率及血壓直至出現陽性反應或完成45 min的HUTT試驗全過程。

1.3 HUTT陽性反應判斷標準 參照《2016修訂版兒童暈厥診斷指南》[4]。

1.3.1 VVS陽性反應標準 試驗過程中出現暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性:①血壓下降：收縮壓(SBP)≤80 mmHg或舒張壓(DBP)≤50 mmHg或平均血壓下降≥25%。②心率(HR)下降：4～6歲<75次/min，7～8歲<65次/min，8歲以上<60次/min。③出現竇性停搏代之交界性逸搏心率。④一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達3 s的心臟停搏。若血壓明顯下降、心率無明顯下降為血管抑制型；若以心率驟降為主、血壓無明顯下降，則稱為心臟抑制型；若心率與血壓均有明顯下降，則稱為混合型。

1.3.2 POTS陽性反應標準 ①在平臥位時患者的心率在正常范圍內。②HUTT 試驗10 min內心率增加≥40 次/min 和(或)心率最大值達到標準，即6～12 歲10 min內心率≥130 次/min，13～18 歲≥125 次/min。③在HUTT試驗10 min內，收縮壓下降幅度<20 mmHg，舒張壓下降幅度<10 mmHg。④直立后表現為暈厥或暈厥先兆。

1.3.3 OHT陽性反應標準 平臥位血壓正常，HUTT試驗3 min內血壓升高，收縮壓增加≥20 mmHg。6～12歲舒張壓增加≥25 mmHg或血壓≥130/90 mmHg，13～18歲兒童舒張壓增加≥20 mmHg 或血壓最大值≥140/90 mmHg。在此過程中，心率無明顯變化。

1.3.4 OH陽性反應標準 平臥位血壓正常，HUTT試驗3 min內收縮壓較平臥位下降幅度≥20 mmHg和(或)舒張壓持續下降幅度≥10 mmHg，心率無明顯變化。

1.3.5 正常血流動力學反應型(陰性) 傾斜試驗開始時心率輕度增快, 舒張壓升高, 而收縮壓輕度降低, 并迅速達到穩定狀態。該種血流動力學反應是正常人在傾斜試驗中的反應[1]。

2 結果

2.1 各組一般情況比較 本研究共納入疑似OI363例，除3例性別缺失外(包括2例POTS患者、1例陰性患者)，其余患者中男性占比46.3%，女性53.7%。年齡在5～19歲之間，平均年齡為11.47歲。其中POTS組141人，VVS組142人(其中血管抑制型76例，心臟抑制型5例，混合型65例)，OH組1人，OHT組8人，POTS合并OHT組15人，POTS合并VVS組2人，其余54人HUTT試驗結果為陰性，見圖1。

2.2 OI常見不同亞型臨床特征比較

2.2.1 性別 OI不同亞型性別之間存在統計學差異(P=0.041)，其中POTS、VVS組女性居多，OHT組及POTS合并OHT組男性居多(表1)；VVS組3種不同亞型性別之間無統計學差異(P=0.277)，見表2。

2.2.2 年齡 OI不同亞型之間發病年齡(平均數或中位數)相差不大，組間無統計學差異(P=0.152)(表1)；VVS不同亞型之間亦無統計學差異(P=0.179)，見表2。

圖1 363例疑似OI患者HUTT試驗結果

2.2.3 陽性體征出現時間 OI不同亞型之間陽性體征出現的時間有統計學差異(P=0.015)。其中，POTS合并OHT組相比POTS組、VVS組陽性體征出現的時間較早，差異有統計學差異(P<0.05)，其他各組之間均無統計學差異(表1)；VVS組3種不同亞型之間亦無統計學差異(P=0.211)，見表2。

2.2.4 暈厥先兆出現時間 HUTT試驗陽性的患者中有68例(22.0%)出現暈厥先兆，具體表現有頭暈頭痛、胸悶憋氣、腹部不適、惡心、四肢無力等。不同亞型暈厥先兆出現時間無統計差異(P=0.269)(表1)；VVS組3種不同亞型之間亦無統計學差異(P=0.384)，見表2。

表1 OI常見不同亞型組臨床特征比較

表2 VVS不同亞型臨床特征比較

2.3 OI常見不同亞型血流動力學變化情況比較

2.3.1 心率變化情況 各亞型試驗后心率均較前增快，差異有統計學意義(P<0.05)，以POTS組和POTS合并OHT組增加最明顯，試驗前后均值各增加44次/分、47次/分(表3)。此外，各組心率均在由仰臥位轉為直立位時達到較高水平并維持相對穩定狀態，OHT組整體波動幅度最小(圖2)。VVS不同亞型試驗后心率均較基礎心率增快，但VVS心臟抑制型前后變化無統計學差異(P=0.059)(表4)，連續時間點檢測下，VVS不同亞型不同時間點心率變化情況不一，以混合型心率下降最早，具體趨勢見圖3。

2.3.2 血壓變化情況 試驗前后相比，除VVS組血壓較前降低外，其他各組均較前上升，又以OHT組上升最為明顯，POTS合并OHT組次之，不同組間血壓變化有統計學意義(P<0.05)(表5)。連續時間點觀測下，各組血壓均在仰臥位轉為直立位時達到較高水平，其中OHT組和POTS合并OHT組增長幅度最大。轉為直立位后，不同時間點下，POTS合并OHT組收縮壓、舒張壓波動幅度均最大，OHT組收縮壓波動幅度較大而舒張壓較為平穩，VVS組收縮壓、舒張壓波動較小，總體呈緩慢下降趨勢，POTS組波動最小，收縮壓、舒張壓水平大體與直立初始保持一致(圖2)。VVS各亞型除心臟抑制型外，其余試驗后血壓均較基礎血壓降低，但只混合型有統計學意義(P<0.001)(表6)。連續時間點檢測下，VVS不同亞型不同時間點收縮壓變化情況無統計學差異(P=0.129)，舒張壓變化亦無統計學差異(P=0.223)，具體趨勢見圖3。

表3 OI常見亞型試驗前后心率比較

表4 VVS不同亞型試驗前后心率比較

表5 OI常見亞型試驗前后血壓比較

表6 VVS不同亞型試驗前后血壓比較

圖2 OI常見不同亞型不同時點下血流動力學變化情況

圖3 VVS不同亞型不同時點下血流動力學變化情況

2.4 HUTT試驗陰性患者的特征 本研究中共54例(占比14.9%)患者HUTT試驗篩檢陰性。其中男孩29例，女孩24例，另外1例性別缺失。有23人出現暈厥先兆，主要表現為頭暈、胸悶氣短，個別患者出現惡心、腹痛、出汗等不適。有一半的患者既往暈厥次數≤10次，一半的患者暈厥次數>10次。17.8%的患者暈厥持續數秒，其余各有40.0%、20.0%、22.2%的患者暈厥持續時間在數十秒～<5 min、5～10 min、>10 min之間。血流動力學方面，陰性患者試驗后心率、收縮壓、舒張壓均較前升高，變化有統計學差異(P<0.05)。和其他篩檢陽性的患者相比，陰性患者心率較POTS組變化較小(P<0.001)，收縮壓、舒張壓和VVS組變化相似但未達到VVS診斷標準。見表7。

表7 陰性患者試驗前后心率、血壓比較

2.5 OH和POTS合并VVS患兒的特征 本研究僅有1例OH患兒，男性，8歲。由仰臥位轉為直立位時舒張壓迅速下降10 mmHg，并出現腹痛癥狀，之后幾分鐘舒張壓持續下降，患兒主訴腹痛加重。本研究中有2例POTS合并VVS患兒，男孩、女孩各1例均6歲。起始血壓心率正常，分別在2 min、6 min心率增加超出臥位40次/分，之后心率稍有下降，舒張壓迅速下降到50 mmHg以下，患兒主訴頭暈、腹痛。

3 討論

OI是兒科門急診常見急癥之一，誘因多見于持久站立、精神緊張、劇烈疼痛等，女性多于男性。本研究中以VVS型居多，具體亞型又以血管抑制型居多，混合型次之，心臟抑制型最少。POTS組占比僅次于VVS，這與蔡虹[5]等研究結果類似，也與國內外其他學者研究相符[6-8]。OH發病率較低，多考慮與降壓藥物、低血容量、貧血有關[4,9]，本研究中僅有1人被診斷為OH。本研究中OHT組占比2%，POTS合并VVS組僅2人。此外，有14.9%的患兒HUTT篩檢陰性，這可能與HUTT試驗靈敏度不高有關，抑或存在尚有未被發現的OI亞型，再次，可能與部分OI患者未在45 min內出現陽性體征有關。

本研究中POTS、VVS組女性居多，且不同亞型間年齡無統計學差異，這與既往流行病學研究相符[10-12]。各組陽性體征出現的平均時間均在10 min以內，其中OHT和POTS合并OHT組陽性體征出現較早，與藺婧[13]等人研究結果一致。

本研究除進行常規試驗前后血流動力學比較外，首次針對HUTT試驗開始到傾斜床傾斜10 min之間連續的7個測定時點進行分析。結果顯示疑似POTS、OHT和POTS合并OHT患者應先行直立試驗；當HUTT試驗過程中患者出現頭暈頭痛、胸悶憋氣等不適時，應做好搶救、參數記錄等準備；POTS合并OHT組在HUTT試驗中出現血壓驟增達到OHT診斷標準時，可在患者耐受的前提下適當延長觀察時間確定有無心動過速；部分篩檢陰性的患者不排除VVS的可能性，可進一步行激發試驗確診。本研究結果對于臨床直立不耐受患者各亞型血流動力學變化有更為詳細的補充，提出HUTT試驗中應對患者暈厥發作的最佳時間點，避免了暈厥發作時可能的心臟驟停、心律失常等意外，并且建議對于亞型不確定的情況下，應結合患者情況適當延長檢測時間或采用激發試驗進一步明確。

本研究中，我們除了進行各亞型試驗前后的心率、血壓比較外，首次針對HUTT試驗開始到傾斜10 min之間連續的7個測定時點進行分析。其中POTS組以心率上升最為明顯而血壓變化不大，這可能與自主神經病變、血容量減低等有關[14]。連續時間點檢測下，仰臥位轉為直立時心率變化最快，之后心率血壓變化幅度較小且與直立初始接近，提示可通過直立試驗篩檢POTS患者。VVS組以血壓下降為主，這與VVS組內部血管抑制型占大多數有關。但本研究中VVS組患兒心率較前增快，這與鐘晴[12]、張清友等[15]研究中心率較前降低不符，可能與本研究中心臟抑制型所占比例較小，觀察時間點較其他研究早有關。OHT組患者在所有亞型里心率變化最小，血壓變化最大，其中HUTT試驗前后又以舒張壓變化為甚，與鄒潤梅[16]等研究相符，但其發病機制尚不完全明確，可能與交感神經過度激活、壓力反射失調以及去甲腎上腺素水平升高有關[17-19]。POTS合并OHT組兼有兩型特點：心率、血壓波動均較大，提示臨床中注意合并型的診斷及治療，當HUTT試驗中出現血壓增加滿足OHT陽性體征時在患兒耐受的前提下增加試驗時間，確定有無心動過速出現，明確患者血流動力學特點，提高臨床用藥的有效性。

篩檢陰性患者血流動力學變化與VVS組相似，推斷其中可能包括一部分未被篩檢出的VVS患者，這也解釋了為什么本次研究中VVS所占比例較以前研究低，建議臨床針對HUTT試驗陰性的患者可進一步可行激發試驗明確診斷，降低不明原因暈厥患兒的比例，提高HUTT檢查的陽性率。此外，陰性患者暈厥次數、暈厥持續時間無明顯特征，提示HUTT試驗可能無法判斷病情嚴重程度，與任景燕[20]研究相符。

4 結論

直立不耐受兒童青少年以VVS、POTS類型居多，兩型中又以女孩居多。不同亞型在臨床特征、血流動力學方面存在差異。疑似POTS、OHT和POTS合并OHT兒童青少年可先行直立試驗，若耐受可適當增加觀察時間來區分單一型和合并型。部分篩檢陰性者不排除VVS的可能性。